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19 JUL 10 | Descartando la enfermedad coronaria en la atención primaria
¿Será un cuadro coronario?
Este estudio presenta un método de puntuación simple basado sobre signos y síntomas para ayudar al médico de atención primaria a descartar la EAC en pacientes con dolor torácico anterior. Desarrollo y validez de una regla sencilla de predicción

Dres. Bösner S, Haasenritter J, Becker A et al
CMAJ 2010. DOI:10.1503

Introducción

El dolor torácico anterior es síntoma frecuente con prevalencia a lo largo de la vida del 20-40% en la población general y en la atención primaria oscila entre el 0,7% y el 2,7%. En el 12% de los casos, la causa es la enfermedad arterial coronaria (EAC).

El propósito de este estudio es presentar un método de puntuación simple basado sobre signos y síntomas para ayudar al médico de atención primaria a descartar la EAC en pacientes con dolor torácico anterior.

Métodos

Estudio transversal que incluyó la EAC crónica y los síndromes coronarios agudos.

Participantes

Médicos. Participaron 74 médicos de atención primaria del estado de Hesse en Alemania.

Pacientes. Se incorporaron al estudio pacientes > 35 años de edad con dolor localizado en la cara anterior del tórax entre las clavículas, el borde costal inferior y las líneas axilares. Se descartaron los pacientes con dolores de más de un mes de duración o cuya causa del dolor ya fue investigada.

Protocolo
Los pacientes fueron sometidos a un interrogatorio y examen físico exhaustivo y consultados telefónicamente a las 6 semanas y a los 6 meses de la primera consulta.

Se creó un panel constituido por un cardiólogo, un médico de atención primaria y un investigador de la universidad. El panel decidía la existencia o no de EAC en la visita inicial. La decisión se basó sobre el informe de la historia clínica y el seguimiento incluyendo estudios invasivos, electrocardiograma, pruebas de ejercicio y ecocardiografía.

Análisis estadístico

Para el análisis unifactorial se calculó la sensibilidad, especificidad, los valores predictivos positivos y negativos, los índices de posibilidad y de riesgo diagnóstico.

Resultados

Se evaluaron 1199 pacientes, la mayoría de sexo masculino. Se detectó que había 14 variables que estaban fuertemente asociadas con EAC de las cuales se utilizaron 10 como regla de predicción de EAC. De estas 10 variables, 5 fueron posteriormente descartadas (tos, dolor punzante, antecedentes de insuficiencia cardíaca, diabetes y tensión muscular localizada).

Las otras 5 variables resultaron las más asociadas con EAC y a cada una se le adjudicó el valor de un punto. Las variables fueron:

• Edad/sexo (mujer ≥ 65 años; hombre ≥ 55 años.

• Antecedentes de haber sufrido enfermedad vascular (coronaria, periférica o cerebral).

• Aumento del dolor con el ejercicio.

• La palpación no exacerba el dolor.

• El paciente cree que el dolor es de origen cardíaco basado sobre el grado de ansiedad.

El punto de corte de ≥ 3 se asoció con una sensibilidad del 87,1% (95% CI 79,9%–94,2%), especificidad del 80,8% (95% CI 77,6%–83,9%) y un valor de predicción negativo del 97,7% (95% CI 96,4%–99,1%).

Discusión y conclusiones

El objetivo principal de esta regla de predicción de EAC fue ofrecerle al médico de atención primaria una herramienta eficaz para descartar EAC en pacientes de bajo riesgo.

El punto de corte de 3 (resultado positivo 3–5 puntos) aportó una sensibilidad del 87,1%, lo que indica que uno de cada 7 pacientes con dolor torácico podría escapar al diagnóstico y sólo el 2% de los pacientes serían clasificados erróneamente como negativos.

Entre las 5 variables evaluadas, la edad y los antecedentes de EAC (infarto de miocardio), fueron muy eficaces para el diagnóstico de angina de pecho típica por EAC. La ausencia de sensibilidad a la palpación fue eficaz para diagnosticar síndromes coronarios agudos. También resultó ser importante la variable subjetiva del paciente que interpretó que el dolor era de origen cardíaco.

Dada la extensa población estudiada y el seguimiento realizado por un grupo independiente de colaboradores los resultados de esta investigación son lo suficientemente sólidos como para ser aplicados en la práctica médica a nivel primario en el diagnóstico de EAC a partir de la presencia de dolor torácico anterior.

En resumen, los hallazgos de este estudio muestran el empleo de una regla simple de predicción basada exclusivamente sobre síntomas y signos que ayudan a descartar la EAC en pacientes con dolor anterior de tórax en el nivel de atención primaria.

Esta puntuación no significa que se deba descartar el juicio clínico del médico de atención primaria, cuando encuentra algún signo sugestivo de EAC especialmente síndrome coronario agudo que pueda requerir hospitalización inmediata.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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