El 25% de los pulmones que se desechan se podría aprovechar para transplantar con la perfusión ex vivo

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El 25% de los pulmones que se desechan se podría aprovechar para transplantar con la perfusión ex vivo
JANO.es
Max Ortega
15 Marzo 2010

Dr. Javier Moradiellos. Médico adjunto del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda


El Dr. Moradiellos, responsable del proyecto, explica en qué consiste el trasplante de pulmones recuperados ex vivo de un donante en parada cardíaca y las ventajas que ofrece la nueva tecnica.

— Dr. Moradiellos, ¿en qué consiste el trasplante de pulmones recuperados ex vivo de un donante en parada cardíaca?
Se trata de una combinación de dos técnicas. Por un lado, el trasplante de pulmones de donantes en parada cardíaca o asistolia, y por otro, la perfusión ex vivo. El trasplante a partir de donantes en parada cardíaca implica un protocolo que se diseñó para obtener una fuente alternativa de donantes. Los convencionales son donantes en muerte cerebral, cuyo corazón sigue latiendo y manteniendo al resto de los órganos, lo cual da tiempo a que se organice logísticamente el proceso de extracción.

A pesar de tener la mayor tasa de donantes por millón de habitantes del mundo, en España no hay suficientes donantes pulmonares válidos para atender la demanda, pues cada año el número de pacientes que se añade a la lista de espera duplica al de trasplantes que pueden realizarse. Ante este problema, una de las estrategias es utilizar pulmones de donantes en parada cardíaca. Consiste en que personas que fallecen súbitamente en su domicilio o en la calle, habitualmente por causa cardíaca y a los que los servicios de emergencia extrahospitalaria no consiguen resucitar, sean trasladadas, manteniendo la reanimación, al Hospital Clínico de Madrid, con el que llevamos a cabo este proyecto desde 2002. Allí se les prepara para que puedan donar determinados órganos en esa situación, mientras se continúa aplicando masaje cardíaco externo, se enfrían los pulmones tópicamente y se los conecta a una máquina de circulación extracorpórea por vía femoral. Es entonces cuando se comienza a hacer una evaluación de los órganos para decidir si son aptos para trasplantar. Esto lo llevamos haciendo desde hace 7 años, con buenos resultados.

— ¿Y en cuanto a la perfusión ex vivo?
Como concepto, consiste en hacer que funcionen los pulmones fuera del cuerpo, pero en condiciones fisiológicas similares a las que tendrían si ya estuvieran trasplantados en el organismo del receptor. Es decir, a temperatura corporal de 37 grados, con una solución llamada Steen, que hace las veces de sangre y que circula a través de los pulmones, los cuales están conectados a un circuito extracorpóreo impulsado por una bomba de perfusión y a un ventilador mecánico gracias al cual “respiran”. Lo que se hace es reperfundir los pulmones, es decir, pasan de la situación de transporte en frío a la situación ex vivo, en la que vuelven a funcionar. La perfusión se realiza durante unas cuantas horas, hasta un máximo teórico de 12. En ese tiempo podemos medir toda una completa serie de parámetros indicativos de su función.

Lo que hemos hecho, por primera vez en el mundo, es una evaluación ex vivo de pulmones procedentes de donantes en asistolia. Esa evaluación fue favorable y los pulmones se llegaron a implantar.

— Han llevado a cabo dos trasplantes de este tipo. Háblenos de ellos.
El primero se realizó la noche del 15 al 16 de diciembre de 2009 y el segundo durante la noche del 26 al 27 de enero de 2010. En ambos casos los pulmones se implantaron con éxito. El primer paciente fue dado de alta, se encuentra en su domicilio y acudiendo a revisiones en las que se observa que evoluciona favorablemente. El segundo paciente está ingresado todavía en el hospital, respirando por sí mismo, aunque en una fase todavía inicial de recuperación.

Lo que hemos comprobado en ambos casos es que los pulmones han funcionado extraordinariamente bien, y no se ha observado disfunción precoz del injerto, que es una reacción de los pulmones trasplantados cuando vuelven a funcionar en el organismo del receptor. Básicamente, los pulmones afectados por esta disfunción se encharcan, se produce un edema pulmonar, comienzan a oxigenar peor y presentan en la radiografía alteraciones en forma de infiltrados.

— ¿Qué ventajas tiene la perfusión ex vivo?
Hay que señalar tres utilidades: evaluación, recuperación y tratamiento. Respecto a la primera, nos ofrece la posibilidad de evaluar en condiciones fisiológicas la función de esos pulmones durante un período prolongado, lo cual constituye un avance importante respecto a la manera en que se evalúan los pulmones para trasplantar en la actualidad, sobre todo de donantes en asistolia. Es como comparar una fotografía de alta definición que muestra todos los detalles y una realizada con una cámara barata a un coche que va por la noche a toda velocidad, que sería una instantánea más o menos borrosa que aportaría una información limitada. La primera imagen sería la que obtenemos en el proceso ex vivo. Durante el mismo realizamos una evaluación prolongada, de varias horas. Además, no se evalúan dos o tres parámetros sino muchos, de modo que la información que obtenemos de esos pulmones es mucho más completa y fiable. La utilidad práctica de todo esto es que el procedimiento ex vivo nos permite evaluar mucho mejor los pulmones procedentes de donantes en asistolia.

También es útil para valorar pulmones que en el momento de la extracción resultan dudosos, por encontrarse en una situación incierta o cuyos valores medidos son contradictorios. Ante la duda, lo habitual era desechar los órganos en esa situación. Sin embargo, la ventaja de la perfusión ex vivo es que podemos extraer esos pulmones y confirmar si van a funcionar o no.

— Ha dicho que la segunda ventaja de esta técnica es la recuperación...
Otra de las ventajas de esta técnica es que nos permite recuperar pulmones dañados por edema pulmonar. El edema o “encharcamiento” es algo característico que tiene lugar algunas horas o días después de la muerte cerebral. En el transcurso de poco tiempo, los pulmones comienzan a acumular líquido y dejan de oxigenar adecuadamente, lo que los convierte en no aptos para ser trasplantados. Incluso ocurre que pulmones válidos en el momento en que da el aviso la Organización Nacional de Trasplantes se deterioran antes de que se realice la extracción y, por consiguiente, deben desecharse.

Sin embargo, gracias a las características de la solución Steen, se puede extraer el edema del intersticio o del espacio alveolar de esos pulmones durante ese periodo de varias horas que dura la evaluación ex vivo y así recuperarlos.

No digo que se puedan recuperar todos los pulmones dañados por edema, pero hemos observado en nuestro estudio experimental, corroborado por otros grupos internacionales, que un grado considerable de edema puede revertirse en un periodo relativamente corto. La relevancia que esto tiene es enorme, ya que, de entrada, implica poder aprovechar órganos que en la actualidad se están desechando.

— ¿De qué cifras estaríamos hablando?
Calculamos que aproximadamente un 25% de los pulmones que se desechan hoy día se podría aprovechar con la perfusión ex vivo –en España unos 22 pulmones más cada año–. En consecuencia, se podrían llevar a cabo más trasplantes que beneficiarían a más receptores y, además, disminuirían el tiempo de espera para las intervenciones. Este punto es especialmente importante, puesto que el tiempo en que un candidato se encuentra en lista de espera implica que su enfermedad pulmonar crónica terminal sigue avanzando, de manera que un porcentaje de pacientes fallece —afortunadamente pocos—, y que una proporción mayor se va deteriorando conforme pasa el tiempo y llegan en peor situación al trasplante. Esto provoca que el trasplante en sí mismo también sea más arriesgado.

— ¿Y la tercera ventaja que mencionaba?
Consiste en la posibilidad de tratar los pulmones mientras se encuentran en el proceso de perfusión ex vivo. Cuando son transportados en la nevera a una temperatura de 4ºC, los pulmones donados no se pueden tratar de ninguna manera porque no tienen actividad metabólica. En cambio, con los pulmones funcionando durante la perfusión ex vivo, los podemos tratar perfectamente con antibióticos, esteroides o medicación para prevenir el rechazo.

También se puede ajustar el tamaño de órgano, recortándolos quirúrgicamente si son muy grandes, para que se adapten perfectamente al tórax del receptor. Esto es algo que ya se viene haciendo habitualmente en los transplantes, pero la ventaja durante la perfusión ex vivo es que vemos los pulmones en toda su superficie, los podemos medir con una mayor precisión y ajustar mejor su tamaño. A fin de cuentas, el objetivo final de todo este procedimiento es que los pulmones vayan personalizados al receptor para el que están destinados.

— ¿Se vislumbran otras ventajas de cara al futuro más inmediato?
Por supuesto. También tenemos lo que podríamos llamar terapias avanzadas con las que tratar estos pulmones. Estaríamos hablando, fundamentalmente, de la terapia génica y la terapia con células madre.

La primera consiste en transfectar células de estos pulmones con genes que expresen determinados mediadores o productos, básicamente interleucinas antiinflamatorias para disminuir el rechazo, que es algo que únicamente se está haciendo en el Hospital General de Toronto (Canadá).

En cuanto a las células madre, creo que todavía no lo está haciendo nadie, pero tal vez en el futuro sea posible utilizarlas tanto para mejorar la cicatrización de las suturas bronquiales como para disminuir el futuro rechazo a medio y largo plazo.

— ¿La perfusión ex vivo podría aplicarse también a otros órganos?
El sistema ex vivo que hemos utilizado nosotros está ideado específicamente para el pulmón, tanto en diseño como en cuanto a soluciones. Cada órgano tiene unas peculiaridades tan características que impide que estas técnicas sean fácilmente transportables de un órgano a otro.

No obstante, en la actualidad hay algunos sistemas ex vivo para corazón y riñón, aunque su utilidad se centra fundamentalmente en mantener estos órganos en situación más o menos fisiológica para aumentar el tiempo disponible para su transporte. En cualquier caso, ninguno de los sistemas existentes contempla la posibilidad de recuperar órganos dañados o tratarlos de una manera eficaz.

“Gracias a las características de la solución Steen, se puede extraer el edema del intersticio o del espacio alveolar de los pulmones durante el período de varias horas que dura la evaluación ex vivo y recuperarlos.”


UNA TÉCNICA PIONERA

Aunque la noticia se hizo pública a principios de febrero, cirujanos del madrileño Hospital puerta de Hierro-Majadahonda llevaron a cabo en diciembre del pasado año, por primera vez en el mundo, un trasplante de pulmones recuperados ex vivo de un donante en parada cardíaca. Los principales responsables de este hito fueron los Dres. Javier Moradiellos, médico adjunto del Servicio de cirugía torácica del citado centro hospitalario y responsable del proyecto, y andrés Varela, jefe del Servicio, quienes, junto a todos los otros miembros del mismo, realizaron un segundo trasplante similar a finales de enero.

Se trata del resultado de varios años de investigación, en la que han participado diferentes estructuras del hospital. Entre ellas, el Servicio de cirugía Experimental, donde se han llevado a cabo todos los experimentos preliminares y cuyo papel ha sido determinante en el éxito de estos trasplantes. En la fotografía, los pulmones, durante la evaluación ex vivo.