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De cada 100 pacientes con síndrome de Brugada, sólo 30 presentan una mutación genética identificable
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Víctor Estrada

16 Diciembre 2010


Dr. Josep Brugada. Director médico del Hospital Clínic de Barcelona y codescubridor del síndrome de Brugada



Fotos: Jordi Montaner Maragall

Cuando los hermanos Brugada publicaron hace 2 décadas el hallazgo del nuevo síndrome que llevaría su apellido no eran conscientes de la trascendencia de aquel descubrimiento. Nacido en Banyoles (Girona) en 1958, el Dr. Josep Brugada volvió a Barcelona en 1991 tras haberse especializado en Montpellier (1983-1987) y tras una etapa de varios años en los Países Bajos (1987-1991). Primero fue director de la Unidad de Arritmias del Hospital Clínic, luego jefe del Servicio de Cardiología, director del Instituto Clínico del Tórax y, desde 2008, director médico del centro. Nos asegura que compaginar su faceta de investigador, clínico y director médico solo se consigue con dificultad y trabajando muchas horas.

Cada jueves por la mañana va al Hospital Infantil Sant Joan de Déu, uno de los escasos centros de España que atienden arritmias pediátricas como consecuencia de una aventura que puso en marcha hace unos 15 años. El día que nos atiende nos explica que ha intervenido a 3 niños. “Es una parte de mi trabajo que genera mucha tensión, pero también es la que más satisfacciones me da. Es el momento en que me olvido de los problemas del hospital para concentrarme en intentar curar a 3 niños. Es lo que me hace más ilusión del mundo”.

— Empecemos hablando del síndrome de Brugada. ¿Qué pasos condujeron a su descubrimiento?

Todo comenzó cuando mi hermano Pere y yo estábamos en Maastricht a finales de los ochenta. Vimos un paciente, un niño de 2 años, que había tenido una muerte súbita recuperada y que presentaba un electrocardiograma muy anormal, tan extraño que no lo sabíamos interpretar. El niño había tenido una hermana que había muerto 2 años antes. Pudimos recuperar el ECG de la hermana y observamos que era tan anormal como el de nuestro paciente. Por lo tanto, pensamos que aquella anomalía, que debía de ser heredada, era la causa del fallecimiento de la hermana y de la muerte súbita recuperada del niño. Pasó el tiempo y un par de años después, hacia 1989 o 1990, tuvimos 2 pacientes más con las mismas características. No eran niños, sino adultos, habían tenido una muerte súbita recuperada y presentaban el mismo ECG. Presentamos los 4 casos en 1991 en el Congreso Mundial de Arritmias en Washington. Allí otros cardiólogos nos comentaron que tenían algún caso parecido. Finalmente, reunimos 8 casos y lo publicamos en 1992.

— ¿Eran conscientes entonces de la importancia del hallazgo?

Pensábamos que era un descubrimiento de una serie de casos un tanto especiales, pero no teníamos ni idea de que estábamos describiendo una patología de la que se detectarían miles y miles de casos en todo el mundo. Esto nos permitió avanzar rápidamente en el conocimiento de la enfermedad y, al cabo de unos años, tuvimos la suerte de encontrar una familia muy numerosa, con muchos miembros afectados. Con la colaboración de nuestro hermano menor Ramón, llevamos a cabo análisis genéticos a aquella familia, de modo que en 1996 describimos la enfermedad genética. El síndrome de Brugada es, por tanto, una enfermedad causada por un defecto genético que acaba provocando una alteración del ECG y que puede causar muerte súbita. A partir de ahí comenzamos a describir todas las mutaciones.

— El interés de la comunidad científica por el síndrome de Brugada ha sido creciente desde entonces. En su opinión, ¿a qué es debido?

Actualmente su publican cada año alrededor de 300 artículos médicos que llevan en el título el término “síndrome de Brugada”. Ese creciente interés se debe a que abrió toda una nueva visión de las arritmias cardíacas desde el punto de vista genético. Demostraba que había una parte de las arritmias que tenía relación con la genética, y el interés que despertó permitió descubrir otras enfermedades y alteraciones. Todo esto hizo que el síndrome de Brugada adquiriera importancia científica y mediática.

— ¿Qué sensación le produce haber sido descubridor de una enfermedad que lleva su apellido?

Naturalmente, es motivo de orgullo. Sin embargo, nosotros hablamos del síndrome de Brugada como si fuera de otro. Es la manera de sobrevivir a esta situación, ya que podría resultar pedante referirse a la enfermedad como si fuera algo propio. En China o Japón, donde la prevalencia del síndrome es alta, algunos estudiantes me comentaron pensaban que Brugada estaba muerto, puesto que no es habitual que esté viva la persona que ha puesto nombre a una enfermedad, y lo más usual es que este tipo de reconocimiento se realice después de la muerte del descubridor. Resulta curioso que algún estudiante me toque y me diga que me daba por muerto. Todavía no, afortunadamente.

— ¿Cuál es la prevalencia estimada del síndrome de Brugada?

Depende del lugar del mundo. Es muy prevalente en todo el sudeste asiático, con 1 caso por cada 1.000 habitantes. Es menos frecuente en Estados Unidos y resto de América, con 1 caso por cada 10.000 habitantes. En Europa, la tasa se sitúa en un lugar intermedio, con 1 caso por cada 2.000 o 3.000 personas.

— ¿Cómo se detecta?

La base del diagnóstico es el ECG. Normalmente realizamos el ECG porque la persona ha tenido algún síntoma —p. ej., pérdida de conocimiento o muerte súbita recuperada— o porque al detectar a un paciente estudiamos también a su familia de primer grado para saber si hay algún otro miembro afectado. Posteriormente se llevan a cabo varias confirmaciones. En ocasiones, el ECG no es anormal y empleamos fármacos como la flecainida o la ajmalina para desenmascarar la enfermedad que no se advierte en el ECG. En otros casos, cuando sabemos que existe un componente genético, hacemos análisis en busca de la mutación que provoca la enfermedad en una familia.

— ¿Las anomalías genéticas causantes del síndrome se han hallado en un solo gen o en varios?

Hasta ahora se han encontrado 3 genes. El principal es el del canal del sodio cardíaco, el primero que descubrimos, en el que se encuentra el 90% de todas las mutaciones descritas. Posteriormente se describieron alteraciones en algún canal del potasio, aunque a ellas se deben muy pocos casos, entre el 1 y el 2%. Y finalmente se han descrito mutaciones en el canal del calcio. Pero la gran mayoría de las alteraciones genéticas corresponden al canal del sodio.

— ¿Todos los pacientes con síndrome de Brugada presentan mutaciones identificables?

No. De cada 100 pacientes con síndrome de Brugada, sólo 30 presentan una mutación identificable, lo que significa que aún nos queda mucho camino por recorrer para saber por qué esos 70 restantes tienen el síndrome. Sabemos que lo tienen, pero no conocemos el defecto genético que lo causa.

— ¿El síndrome de Brugada puede entenderse como un ejemplo de la importancia de la genética en la muerte súbita y en la enfermedad cardíaca en general?

Diría que es un buen ejemplo de lo que es una enfermedad monogénica, con una alteración en un único gen que provoca la enfermedad. De hecho, son las que más nos gustan porque nos permiten establecer inmediatamente una relación causa efecto. Sin embargo, en relación con las enfermedades cardiovasculares en general, hablamos de enfermedades poligénicas y se trata de estudiar cómo diferentes alteraciones genéticas en distintos lugares acaban provocando un conjunto de procesos que pueden tener un efecto sobre la supervivencia cardiovascular. Ahora está muy en boga hacer estudios que tratan de establecer relaciones entre poblaciones afectadas por una patología y el mapa genético de dicha población. Es algo mucho más complicado, pues no hay una relación causa-efecto directa.

— ¿Qué se hace cuando se ha detectado un paciente con síndrome de Brugada?

Lo primero es estratificar el riesgo, pues no todos los pacientes tienen riesgo de muerte súbita. De hecho, solo la experimentan una pequeña parte de ellos. Existe toda una serie de características que nos permiten esa estratificación. En primer lugar, los varones presentan más riesgo que las mujeres, no porque la enfermedad esté ligada al sexo, pues la prevalencia es igual al 50%, sino porque las mujeres tienen algún factor que las protege frente a los síntomas y que todavía no conocemos. En segundo lugar, hay que tener en cuenta la existencia de síntomas previos. Una persona previamente asintomática tiene menor riesgo. En cambio, un paciente que ya ha experimentado una muerte súbita tiene un 60% más de probabilidades de experimentar otra en los próximos 3 años. En tercer lugar, es importante el ECG, pues cuando más anormal es, mayor es el riesgo de arritmias. Si siempre es anormal, el riesgo es superior que cuando es necesario desenmascarar el síndrome administrando fármacos. Por último, también utilizamos estudios electrofisiológicos, estimulando eléctricamente el corazón para comprobar si podemos desencadenar arritmias. El hecho de que no podamos provocarlas en un individuo determinado es un factor de buen pronóstico. En conjunto, todo ello nos permite disponer de una valoración del riesgo individual de un paciente que nos servirá para tomar decisiones. En algunos casos el riesgo es tan bajo que no vale la pena hacer nada, solamente controlar anualmente a los pacientes. En otros casos, el riesgo es elevado y, por lo tanto, es imprescindible implantar un desfibrilador. Lo importante es valorar el riesgo-beneficio en cada caso en particular.

— ¿Por qué cree que la muerte súbita de deportistas se ha convertido en un tema de tanta actualidad?

Porque la vemos en directo en televisión. Se trata de un tema que crea alarma porque se piensa que como los deportistas de élite ganan mucho dinero, están muy bien controlados. Pero eso es una verdad a medias. También es necesario subrayar que en los medios de comunicación sólo aparecen los casos que van mal. En las pruebas que se hacen a los deportistas de élite, en ocasiones se detectan anomalías que les llevan a abandonar el deporte para evitar la muerte súbita. Desgraciadamente se habla más de los desafortunados que mueren y menos de los que se ha salvado la vida recomendándoles que abandonen el deporte. Fue el caso del ex futbolista del Barcelona Lilian Thuram, o de Miki Albert, que jugaba en el Girona. Pero no todos son deportistas de élite, también hay chicos de 15 años a los que se les detecta una anomalía cardíaca mediante ECG o ecocardiograma y se les recomienda dejar el deporte de competición.

— ¿Existe mayor concienciación sobre este problema?

Los casos en que se ha producido la muerte súbita han ayudado a que la sociedad y los clubs estén más concienciados. Ahora entendemos que para practicar un deporte se debe tener cierta seguridad de que el corazón está en condiciones. No podemos practicar bicicleta de montaña sin habernos hecho nunca un ECG.

— Países como Italia tienen legislación al respecto. ¿Es necesario aplicarla también en nuestro país?

En Italia existe una legislación muy exigente. En nuestro país no la hay, aunque la próxima Ley del Deporte sí que establece que para practicar un deporte federado o escolar deberá existir una autorización de un médico donde se declare que la persona es apta para ese deporte. En estos momentos estamos discutiendo qué significa eso exactamente y qué requisitos mínimos se pedirán. Yo defiendo que a toda persona que vaya a federarse o practique un deporte escolar se le realice una historia clínica dirigida para saber si hay algún antecedente en la familia, una exploración física básica y un ECG. Con esto identificaremos más del 99% de los casos que presenten alguna anomalía alarmante para hacer deporte. A pesar de ello, desgraciadamente siempre se nos escapará algún caso, y ahí tenemos como ejemplo el caso del jugador del Español Dani Jarque.

— ¿La muerte súbita en deportistas es distinta que en la población general?

Así es. La primera causa de muerte súbita en la población general es el infarto de miocardio, que representa el 80% de estos fallecimientos. El infarto se produce generalmente a partir de los 40-45 años. Sin embargo, muy pocos deportistas mueren por esta causa. Tenemos un caso muy reciente, la del jugador del Salamanca Miguel García, pero es excepcional, puesto que es muy infrecuente que una persona de 31 años experimente un infarto. La primera causa de muerte súbita en deportistas menores de 35 años es la miocardiopatía hipertró- fica y la segunda es la displasia del ventrículo derecho. Son enfermedades hereditarias que pueden provocar la muerte súbita en el momento de hacer deporte, pero que difícilmente la causarán en una persona sedentaria. Otras causas de muerte súbita por debajo de los 35 años son el síndrome del QT largo, el síndrome de Brugada, el síndrome del QT corto y la taquicardia catecolaminérgica. Son enfermedades eléctricas del corazón, derivadas de mutaciones en diferentes canales, que provocan arritmias ventriculares y muerte súbita.

— Usted había propuesto muchas veces que hubiera desfibriladores semiautomáticos en todos los espacios públicos. Parece que esto va por buen camino.

Poco a poco se va consiguiendo una mayor concienciación. La mejor publicidad que hemos tenido fue el infarto del jugador del Salamanca Miguel García, que se vio en televisión y a quien salvó la vida el hecho de que hubiera un desfibrilador en el estadio. Es uno de esos sucesos que cambian la historia. Ver cómo una persona tiene una muerte súbita en el campo y cómo se le salvó la vida con un aparato que apenas vale 800 o 1.000 euros es algo que hace reflexionar a mucha gente.

— ¿Cualquiera debería ser capaz de utilizar un des- fibrilador semiautomático?

Intentamos convencer a la administración que haga un decreto de libre utilización de estos aparatos. La legislación actual indica que las personas que los usen deben tener una formación de 8 h y un carné que deben renovar cada año. En la práctica sólo lo hacen, por obligación, los conductores de ambulancia, policías o bomberos. Hay que pensar que es como un extintor. A nadie se le pide un carné para utilizar un extintor cuando hay fuego y un desfibrilador debería ser lo mismo. Utilizarlo ante un caso de muerte súbita es tan sencillo como leer las instrucciones, que son 3 sencillos pasos: abrir la caja, colocar los parches y escuchar. Y no hay ningún riesgo por mal uso, ya que sólo se aplican las descargas si el aparato así lo decide.

— También ha propuesto en alguna ocasión realizar ECG a todos los niños en edad escolar.

Sí. Y hemos comenzado a ponerlo en práctica en la comarca del Pla de l’Estany, en Girona. Se trata de un estudio prospectivo de 5 años de duración en el que hacemos un ECG a todos los niños de 12 a 14 años. Al finalizar el estudio tendremos entre 1.500 y 1.800 ECG y podremos saber si esta medida es coste-eficaz para detectar anomalías cardíacas no identificadas previamente.

— ¿Su equipo del Hospital Clínico implantó el primer desfibrilador online? Háblenos de esta iniciativa.

Fue en 2008 y actualmente funcionan online todos los que implantamos. Permiten controlar de forma permanente a los pacientes que lo tienen implantado, algo que desde el punto de vista tecnológico es sencillo y tiene muchas utilidades. Sirve para que el enfermo no tenga que venir al hospital para pasar controles. Si todo va bien, le enviamos un mensaje de correo electrónico diciéndole que no es necesario que venga. Es útil para detectar problemas técnicos en el desfibrilador y para detectar casos en que el paciente tiene muchas arritmias y debe venir a la consulta. El desfibrilador online nos da más seguridad a médicos y pacientes, ya que los enfermos están mejor controlados. Es más eficaz, puesto que podemos variar los parámetros que necesiten cambiarse para su correcto funcionamiento. Los sensores nos advierten cuándo un individuo comienza a descompensarse antes de que le ocurra nada. Podemos saber, por ejemplo, que está aumentando la retención de líquidos en los pulmones; entonces le podemos avisar de que tome más dosis de diurético. Pienso que este tipo de tecnologías son el camino a seguir.
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