Nueva estrategia en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas

Madrid (29/09/2011) - Mónica de Haro

Un equipo multidisciplinar del HM Universitario Sanchinarro (HMS) realiza por primera vez en España una resección hepática extendida, tras la realización de una bipartición del hígado in situ, a la que siguió la implantación de un sistema de soporte de hígado artificial.

El HMS ha realizado con éxito la primera intervención de este tipo, con una respuesta patológica completa en un hígado con una afectación metastásica superior al 40 por ciento del volumen hepático total; circunstancia excepcional, dada la magnitud de tejido tumoral existente.

Según el Dr. Emilio Vicente, director del Servicio de Cirugía General y Digestiva de HMS, "es un procedimiento integrado por los servicios de Cirugía General y digestiva, Cuidados Intensivos, Anestesia y Oncología que supone un gran avance por la forma de trabajar del hospital, absolutamente horizontal".

Asimismo añadió que "representa una nueva estrategia para obtener una mayor radicalidad en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas, aprovechando la experiencia acumulada del grupo quirúrgico de HMS en la cirugía del trasplante hepático de donante vivo".

Por su parte, la Dra. Yolanda Quijano, co-directora del Servicio de Cirugía General y Digestiva de HMS, incide en que el éxito se debe a la secuencia de intercambio de los tratamiento y que de este modo "hemos conseguido optimizar cada parte del tratamiento y rescatar pacientes inoperables con un tiempo de vida corto".

La técnica
Se llevaron a cabo dos procedimientos quirúrgicos en diferentes tiempos, realizándose en el primero de ellos la bipartición completa hepática, en la que se dividió totalmente el hígado, dejando por un lado el lóbulo derecho junto con el segmento IV afecto de múltiples metástasis hepáticas con sus correspondientes pedículos vasculo-biliares, y por el otro lado los segmentos I, II y III hepáticos libres de enfermedad tumoral. "Esta zona del hígado, que igualmente mantuvo sus correspondientes pedículos vasculo-biliares -añadió el experto-, corresponde al hígado remanente que se va a mantener". En el mismo acto quirúrgico se ligó la vena porta derecha en un intento de producir una hipertrofia compensadora del citado hígado remanente.

En el segundo procedimiento quirúrgico se seccionaron los pedículos vasculo-biliares previamente disecados y se efectuó la resección de la zona hepática afecta por la enfermedad metastásica. En el periodo de tiempo transcurrido entre los dos procedimientos que duró 20 días, se efectuaron dos estudios de volumetría hepática para conocer el incremento en el tamaño del hígado remanente.

En este sentido, el Dr. Vicente indicó que el segundo procedimiento se efectuó una vez alcanzado el tamaño que se consideraba adecuado para la resección hepática (incremento de un 20 por ciento de su volumen con una relación del volumen del hígado con respecto al peso total de la paciente de un 0,8 por ciento).

Soporte artificial
Por otro lado, hay que destacar la utilización en el post-operatorio inmediato de un sistema de soporte de hígado artificial para mantener la funcionalidad del órgano; algo poco frecuente pero que en palabras del Dr. Ángel Luis Córdoba, coordinador del Servicio de Medicina Intensiva de HMS, "es el único tratamiento definitivo y el único que mejora la supervivencia -la mortalidad, si no se realiza este procedimiento es muy elevada, en torno al 80-85 por ciento".

Aunque no obstante señala que en el caso de la paciente intervenida "la naturaleza tumoral del cuadro descartaba la posibilidad del trasplante y el tamaño del remanente hepático presuponía capacidad potencial para suficiente función hepática en el futuro".

Las ventajas
Para los expertos, las ventajas de esta técnica -realizada por los doctores Durán, Marcello, Díaz, Fabra y Puga, del mismo servicio que el Dr. Vicente y la Dra. Quijano; y los doctores Román, Corbacho, Carbajo,
Álvarez y Rodríguez, del Servicio de Anestesia-, son evidentes:

"Permite incrementar la radicalidad de la cirugía en este tipo de proceso mestastásico, rescatando a pacientes para la cirugía que de otra forma se podrían considerar irresecables; todo en un intento de de dejarles libre de enfermedad tumoral y en consecuencia de incrementar la supervivencia", aseguraron.

Asimismo, "la realización de este procedimiento en dos tiempos minimiza el riesgo quirúrgico con respecto a la técnica convencional. En el primero de ellos, que efectúa la partición del hígado pero sin resección, se facilita una mejor y más rápida evolución post-operatoria debido a que en esta fase no se efectúa resección de la zona afecta del hígado, sólo la disección y transección del parénquima. En el segundo procedimiento la técnica se simplifica gracias a que ya se ha efectuado toda la disección en el primero", continuaron el Dr.
Vicente y la Dra. Quijano.

Por último, la recuperación del paciente suele ser más rápida que con la técnica convencional y permite que éste pueda iniciar el tratamiento quimioterápico post-operatorio de una forma más precoz.

Funcionamiento del MARS
"El hígado artificial o diálisis hepática es un tratamiento de desintoxicación para las pacientes que sufren una grave alteración en el funcionamiento del hígado, completó por su parte el Dr. Vicente. Se trata de un abordaje parecido a la hemodiálisis y se basa en los mismos principios. Un punto crítico del síndrome clínico de insuficiencia hepática es la acumulación de toxinas que el hígado enfermo no puede limpiar".

"El sistema MARS puede retirar una buena parte de las toxinas, como amonio, ácidos biliares, bilirrubina, cobre, hierro y fenoles", explicaron los doctores Vicente y Quijano, indicando que "el objetivo del soporte fue mantener la función hepática de forma temporal hasta conseguir una normalización de la misma a través del propio hígado de la enferma, situación que se produjo tres semanas después de la implantación del sistema".

En este sentido, el Dr. Córdoba destacó entre los efectos clínicos que se consiguen "una recuperación de la función renal y una mejora hemodinámica, una reducción de la presión intracraneal y de los niveles de metabolitos tóxicos, una corrección de la encefalopatía y una mejora de los marcadores de síntesis hepática y de la supervivencia en ciertas etiologías".

El sistema de soporte de hígado artificial se utiliza especialmente en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica agudizada como puente a la realización de un trasplante ortotópico hepático. En España se implanta anualmente en unos 250 pacientes, todos ellos en hospitales públicos. Sin embargo, "la utilización para situaciones de insuficiencia post-operatoria tras resección hepática es inferior al 10 por ciento de la casuística previamente citada, por lo que este caso, realizado, además del Dr. Córdoba, por los doctores Martínez, Morato y Grando, también de la Unidad de Cuidados Intensivos de HMS, representa la primera utilización de este sistema en un hospital privado", afirma el Dr. Vicente.

Tratamiento oncológico individualizado
En el caso concreto de la paciente intervenida, a su enfermedad metastásica bilobar masiva -con un volumen de enfermedad tumoral hepática superior al 40 por ciento- se le aplicó un tratamiento quimioterápico individualizado, adaptado a las características moleculares del tumor.

Una vez concluido el tratamiento quimioterápico, efectuado por los citados doctores Hidalgo y Cubillo, además de los doctores Rodríguez y Álvarez, del Servicio de Oncología del CIOCC, anexo a HMS, y tras ser intervenida quirúrgicamente, se pudo comprobar en el hígado resecado (70 por ciento del volumen total) la ausencia de enfermedad; es decir, la existencia de una respuesta patológica completa, circunstancia excepcional, dada la magnitud de tejido tumoral existente, y que "es manifestación clara de que en la actualidad el uso de fármacos oncológicos en el tratamiento del cáncer debe de ir dirigido a diferentes biomarcadores, evitando la uniformidad en los regímenes terapéuticos que no siempre son eficaces", concluyó el Dr. Vicente.

El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad Nueva estrategia en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas