Dres. Sondermeijer B, Boekholdt S, Khaw K y colaboradores SIIC European Heart Journal 34(18):1350-1357, May 2013 | ||
| Introducción La terapia con estatinas es un componente fundamental en la prevención cardiovascular primaria y secundaria. No obstante, una gran proporción de los pacientes tratados con estos fármacos sufren eventos cardiovasculares, a pesar de lograr las metas sugeridas para el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). En el estudio Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), la administración de 20 mg diarios de rosuvastatina se asoció con una reducción significativa de los eventos cardiovasculares en sujetos con niveles reducidos de LDLc, pero con valores de proteína C-reactiva (PCR) superiores a 2 mg/l. Estos resultados han motivado un debate sobre la indicación de la rosuvastatina como estrategia de prevención primaria, ya que el grupo de estudio estaba constituido por sujetos aparentemente sanos. Asimismo, hay controversias vinculadas al riesgo absoluto de sufrir eventos vasculares en los participantes del estudio JUPITER, en comparación con otras cohortes definidas por los niveles de LDLc y PCR. En este contexto, no se ha establecido la proporción de habitantes de Europa que podrían ser candidatos a recibir prevención primaria de acuerdo con los resultados del estudio JUPITER, en comparación con las recomendaciones European Society of Cardiology Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) y las normativas del Adult Treatment Panel III (ATP III). En el presente ensayo, se propuso como objetivo principal la definición de la proporción de individuos que cumplían con los criterios del estudio JUPITER en el marco del ensayo poblacional EPIC-Norfolk. Entre otras metas secundarias, se destaca la definición del perfil de riesgo cardiovascular y de futuros eventos coronarios en esos individuos, en relación con otros grupos definidos por los valores de LDLc y PCR. Pacientes y métodos El estudio EPIC-Norfolk es un ensayo de cohortes en el que participan 25 639 individuos de entre 45 y 79 años. Este protocolo forma parte de la European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, un modelo de colaboración entre 10 naciones europeas. Los participantes del EPIC-Norfolk presentan características comparables con las de la población británica general, en relación con la antropometría, la presión arterial y los lípidos, si bien la proporción de sujetos fumadores es menor. En el presente análisis, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión del estudio JUPITER sobre los datos de los participantes del ensayo EPIC-Norfolk. Se consideraron varones de 50 años o más y mujeres de al menos 60 años, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, con trigliceridemia inferior a 5.6 mmol/l, LDLc < 3.4 mmol/l y PCR > 2 mg/l. Se excluyeron los participantes que empleaban hipolipemiantes o terapia hormonal de reemplazo, así como aquellos con hipertensión, diabetes o hipotiroidismo no controlados. Se reunieron datos acerca del colesterol total y su fracción unida a lipoproteínas de alta densidad, los triglicéridos y los niveles de PCR. Se indagaron los casos de mortalidad en la UK Office of National Statistics y se reconocieron los eventos coronarios durante el seguimiento mediante la información de las hospitalizaciones o de la letalidad. Se consideró enfermedad coronaria al infarto de miocardio, la angina inestable y otras formas de cardiopatía isquémica. Se estratificó a todos los participantes en 4 categorías, definidas por los umbrales de 3.4 mmol/ para el LDLc y de 2 mg/l para la PCR. Todos los datos se procesaron con pruebas estadísticas específicas. Resultados Se dispuso de datos de 8 397 individuos, tras la aplicación de los criterios de exclusión. En esta cohorte, el 10.1% de los participantes (n = 846) cumplían con los criterios de inclusión del estudio JUPITER (PCR > 2 mg/l y LDLc < 3.4 mmol/l). En cambio, el 15% de los pacientes (n = 1 262) se caracterizaban por PCR < 2 mg/l y LDLc < 3.4 mmol/l; el 42.2% de los sujetos (n = 3 546) presentaban LDLc elevado y valores reducidos de PCR y en el 32.7% restante (n = 2 743) estaban elevados ambos biomarcadores. En forma independiente de los niveles de LDLc, los pacientes con PCR elevada tenían mayor probabilidad de ser mujeres, y de tener mayor edad, antecedentes de tabaquismo, presión sistólica elevada, índice de masa corporal aumentado, mayor circunferencia de cintura e incremento del cociente cintura/cadera. En el subgrupo de individuos que cumplían con los criterios del estudio JUPITER, el 33.8% tenían un riesgo intermedio, de acuerdo con el puntaje de Framingham (PF), y el 25.9%, un alto riesgo. Estos puntajes fueron más elevados en los varones; el 78% de las participantes que reunían los criterios de inclusión del estudio JUPITER se asociaban con bajo riesgo en el PF. Entre los pacientes elegibles para el estudio JUPITER, la tasa absoluta de eventos coronarios fue de 15.6% para un promedio de seguimiento de 11.4 años, con un hazard ratio (HR) de 1.70 (intervalo de confianza del 95% 1.31 a 2.21). Cuando se compararon con los individuos con LDLc elevado y PCR normal, el HR fue de 1.29. Por consiguiente, la presencia de un aumento de PCR con cifras reducidas de LDLc se asoció con mayores tasas absolutas de eventos vasculares, en relación con los individuos con bajos niveles de PCR y LDLc elevado. En esta cohorte de 8 397 sujetos que podrían ser candidatos a la prevención primaria, un 44.6% (n = 3 745) tenían indicación de terapia con estatinas de acuerdo con las normativas SCORE. En el subgrupo de 4 652 individuos sin esta indicación, 846 sujetos (18.2%) cumplían con los criterios de inclusión del estudio JUPITER, por lo cual podían recibir estos fármacos en forma independiente de las recomendaciones SCORE. Asimismo, el 46.8% (n = 3 931) de los integrantes de la cohorte de estudio tenían indicación de terapia con estatinas de acuerdo con el ATP III; en el subgrupo de 4 466 casos sin indicación, el 18.9% de los sujetos (n = 846) cumplían con los criterios del estudio JUPITER y podían considerarse candidatos a la administración de estos fármacos. Discusión Los resultados del estudio JUPITER han sido motivo de debate. En el ensayo prospectivo EPIC-Norfolk, considerado una muestra representativa de la población de Europa occidental, el 10% de los participantes sin afección cardiovascular cumplían con los criterios del estudio JUPITER. El perfil de riesgo de estos sujetos era elevado, ya que casi el 60% de ellos se caracterizaban por un puntaje intermedio o elevado en el PF. Asimismo, una proporción importante de participantes cumplían con los criterios del estudio JUPITER, pero no eran considerados para recibir estatinas de acuerdo con las normativas SCORE o ATP III. El porcentaje de participantes del EPIC-Norfolk que cumplían con los criterios de inclusión del estudio JUPITER fue similar al descrito en el ensayo NHANES, si bien se consideró menor que el de otros protocolos, como el estudio ARIC. Estas discrepancias podrían atribuirse a diferencias en las características de los participantes. La media del índice de masa corporal de los integrantes del estudio EPIC-Norfolk fue menor que la informada en los ensayos JUPITER y ARIC. El índice de masa corporal se correlaciona con la PCR y la obesidad, las cuales se definen como marcadores de inflamación; ambas variables se correlacionan también con el síndrome metabólico. El grupo de estudio que conformó el ensayo JUPITER se definió como una población aparentemente sana con leve incremento de la PCR. En recientes subanálisis de los participantes de ese estudio, se comprobó que la reducción relativa del riesgo se mantenía elevada incluso en aquellos con un PF muy bajo. No obstante, en la evaluación del perfil de riesgo cardiovascular de los pacientes del estudio EPIC-Norfolk que cumplían los criterios de inclusión del estudio JUPITER, casi el 60% de los participantes presentaban puntajes de riesgo intermedio o elevado. Los resultados logrados podrían fundamentar la utilización de la PCR para mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular y la aplicación de estrategias para su reducción. Los pacientes con criterios de inclusión en el estudio JUPITER se caracterizaron por una mayor tasa de eventos y de riesgo cardiovascular, en comparación con los individuos con mayor LDLc y menores niveles de PCR. En este contexto, la adición de los criterios del estudio JUPITER a las recomendaciones SCORE y ATP III permitiría incorporar a un 18.2% o 18.9% de individuos para la administración de estatinas con fines de prevención primaria, en ese orden. Conclusiones En función de los resultados, se hace énfasis en que los pacientes que cumplen los criterios de inclusión del estudio JUPITER se caracterizan por un mayor riesgo cardiovascular, en comparación con los individuos con un menor nivel de PCR. La aplicación de estos criterios permitiría incorporar a un quinto de la población al tratamiento con estatinas, en forma independiente de las normativas SCORE o ATP III. ♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica |
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