Riesgos, prevención y diagnóstico | 20 SEP 16
Adenocarcinoma colorrectal
El cáncer colorrectal es la cuarta causa más común de mortalidad por cáncer n el mundo
Autor: Sri G Thrumurthy, Sasha S D Thrumurthy, Catherine E Gilbert, Paul Ross, Amyn Haji Fuente: BMJ 2016;353:i3590. Colorectal adenocarcinoma: risks, prevention and diagnosis
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¿Qué es el cáncer colorrectal?
¿Cómo se desarrolla el adenocarcinoma colorrectal?
El cáncer colorrectal se desarrolla típicamente a partir de pólipos adenomatosos que sufren modificaciones displásicas y se convierten en cancerosos. Los tumores pueden ocurrir esporádicamente, pero hay algunos síndromes de cáncer colorrectal heredados. También se han reconocido varios factores de riesgo.
¿Quién desarrolla cáncer colorrectal?
La incidencia de cáncer colorrectal aumenta notablemente después de los 50 años y en las regiones desarrolladas la edad media en el momento del diagnóstico es aproximadamente 70 años. En 2012, las tasas de incidencia estandarizadas fueron más elevadas en toda Oceanía, América del Norte y Europa, y las más bajas en África occidental y Asia meridional y central.
Las regiones que anteriormente tenían un riesgo bajo, como España y varios países de Europa del este y Asia oriental han experimentado un rápido aumento de la incidencia de este cáncer, atribuida a la adopción de una dieta con elevado contenido de grasa de carnes rojas procesadas, inactividad física, consumo excesivo de alcohol y tabaquismo. EE.UU. y otros países de altos ingresos han llegado a una meseta o a un descenso de la incidencia de la enfermedad, posiblemente debido a un mayor uso de la endoscopia con fines diagnósticos, y la polipectomía.
¿Cuáles son los factores de riesgo del cáncer colorrectal?
La mayoría de los cánceres colorrectales no puede ser atribuida a un solo factor de riesgo, aunque en los estudios epidemiológicos se ha comprobado que la mayor edad y el sexo masculino tienen una estrecha asociación con la incidencia de la enfermedad.
| Factores de riesgo del cáncer colorrectal Factores sociodemográficos
• Consumo de alcohol • Consumo de tabaco. • Adenoma • Enfermedad intestinal inflamatoria. • Diabetes. |
¿Cómo se presentan los pacientes y quiénes deben ser derivados?
| Lo que se necesita saber • El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común en los hombres y el segundo más común en las mujeres de todo el mundo. • Es poco frecuente antes de los 40 años. • Los factores de riesgo importantes son la mayor edad, el sexo masculino y una historia familiar de cáncer colorrectal • Los pacientes que presentan síntomas y signos sospechosos deben ser remitidos a una unidad especializada e investigados con urgencia. |
Las lesiones del colon derecho pueden presentarse de manera más insidiosa con pérdida de peso, dolor o tumor abdominal o, anemia ferropénica. Es importante el estudio y la derivación urgente de los hombres y las mujeres que no están menstruando y que presentan anemia por deficiencia de hierro, ya que el 10% de estos pacientes tendrá cáncer colorrectal.
Figura 1
Distribución anatómica del cáncer de intestino
¿Cómo se desarrolla el cáncer de colon?
Informar a los pacientes que es posible que se necesite más de una investigación para confirmar o descartar el diagnóstico de cáncer colorrectal. La imagen de primera línea recomendada para el diagnóstico presuntivo de cáncer de colon en los pacientes sin comorbilidades mayores es la colonoscopia.
La preparación intestinal con laxantes orales mejora el rendimiento de las imágenes de todo el colon. Para confirmar el diagnóstico y el grado de diferenciación tumoral (bien diferenciado, moderadamente diferenciado o poco diferenciado) y así guiar el tratamiento, se toman biopsias de cualquier lesión sospechosa a menos que esté contraindicado (por ej., en presencia de una coagulopatía). A los pacientes que han sido sometidos a una colonoscopia incompleta (debido a molestias durante el procedimiento o a una mala preparación intestinal) se les puede ofrecer la repetición de la colonoscopia o hacer una colonografía por tomografía computarizada (CTC) o el enema de bario.
Los pacientes con comorbilidades importantes, débiles o ancianos con escasa movilidad y mala tolerancia a la preparación del intestino pueden estudiarse en primera instancia mediante imágenes alternativas como la CTC o la sigmoidoscopia flexible, seguidas por la biopsia de las lesiones sospechosas.
Colonoscopia
La colonoscopia es operador dependiente y requiere que el intestino esté relleno de una preparación. Las tasas de finalización (es decir, el pasaje del colonoscopio al ciego) varían ampliamente debido a problemas técnicos. Los endoscopistas experimentados suelen alcanzar tasas de finalización del 98%; una tasa del 90% se considera aceptable. La confirmación histológica de malignidad requiere múltiples biopsias. Las lesiones obviamente malignas se pueden inyectarse con un medio de contraste para marcar la zona y facilitar la resección quirúrgica subsiguiente. Los riesgos del procedimiento están principalmente relacionados con la sedación y la perforación intestinal.
Estudios prospectivos comparativos han mostrado que los pacientes toleran bien tanto la colonoscopia convencional como la CTC. Para ambos estudios se prefiere la preparación intestinal con enema de bario. La mala preparación intestina y la colonoscopia incompleta son las dos variables principales que contribuyen a que un tumor no sea detectado.
Sí existe alguna contraindicación clara o más de una contraindicación relativa para la preparación intestinal, se puede ofrecer la internación el día previo a la colonoscopia, con el fin de hacer la preparación con el paciente hospitalizado.
Colonografía por tomografía computarizada
La CTC ("colonoscopia virtual") puede e estar indicada después de una colonoscopia fallida, teniendo en cuenta la preferencia o adecuación del paciente para dicho estudio. A diferencia de la colonoscopia convencional, la CTC permite la visualización intraluminal colorrectal sin necesidad de sedación, mientras que su sensibilidad para detectar el cáncer es similar, pero tiene una especificidad baja para detectar los pólipos.
La CTC puede detectar patología extraluminal en los pacientes con adelgazamiento o dolor abdominal. El medio de contraste intravenoso y los agentes marcadores fecales por vía oral (que también poseen un efecto laxante) se utilizan para diferenciar las heces de las lesiones tumorales (pólipos y cánceres). La CTC no es adecuada para las embarazadas. Está contraindicada en los pacientes con alergia al yodo y puede no ser factible para aquellos con alteraciones de la deglución o un riesgo elevado de aspiración.
La CTC no permite hacer la biopsia del tejido ni extirpar los pólipos, por lo que cualquier lesión detectada por este estudio requiere la evaluación endoscópica, para confirmar el diagnóstico histológico. Al igual que con la colonoscopia, los pacientes deben recibir una amplia información acerca de la suspensión de ciertos medicamentos y la adopción de una dieta baja en residuos en los días previos al examen.
Los pacientes diabéticos requieren instrucciones especiales. Dependiendo de la política del hospital, se indicará la ingestión de amidotrizoato Na y meglumina oral (acompañados o no por un agente para limpiar el intestino) a horas fijas durante 1-2 días previos al procedimiento. El mismo dura alrededor de 30 minutos, durante los cuales se puede administrar un relajante muscular con contraste intravenoso; el colon se insufla suavemente con gas dióxido de carbono a través del recto, y las exploraciones se obtienen colocando al paciente en diferentes posiciones.
Enema de bario de doble contraste
El enema de bario de de doble contraste es bien tolerado y seguro con excelentes tasas de finalización, pero su poca practicidad y los rendimientos de diagnóstico más bajos, comparados con los exámenes antes mencionados, han disminuido su uso en la mayoría de los centros del Reino Unido.
Otras pruebas
El test de sangre oculta en materia fecal (SOMF) y los marcadores tumorales séricos (por ej., el antígeno carcinoembrionario) no son útiles para la investigación del cáncer colorrectal. Mientras que en cohortes poblacionales asintomáticas el test de SOMF es eficaz para el cribado, el mismo es demasiado insensible para guiar la investigación de los pacientes con síntomas colorrectales. Del mismo modo, los marcadores tumorales carecen de sensibilidad y especificidad, pero son útiles en el seguimiento de los pacientes tratados. Un test de SOMF negativo o la normalidad de los marcadores tumorales séricos no deberían retrasar la derivación de los pacientes sintomáticos.
¿Qué puede hacerse para prevenir el cáncer colorrectal?
Prevención primaria
Dieta
Un metaanálisis de 25 estudios prospectivos reveló una reducción del 10% del riesgo de desarrollar cáncer colorrectal con el consumo diario de 10 g de fibra dietética total extra. En particular, el consumo de fibra de cereales y granos enteros se asoció con una reducción del riesgo de cáncer colorrectal.
Un metaanálisis de 19 estudios de cohortes mostró que por cada 400 g de productos lácteos consumidos a diario, el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal cayó significativamente. Del mismo modo, el consumo diario de 200 g de leche o de 50 g de queso también se asoció con un riesgo menor.
Otro metaanálisis de 15 estudios con un total de 12.305 pacientes puso de manifiesto que la ingesta diaria de 300 mg de calcio (hasta 1.900 mg/día) se asoció con una reducción del riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.
Actividad física
Se estima que en el Reino Unido, el 5% de los cánceres de colon (pero no los cánceres rectales) está vinculado a una actividad física insuficiente. Los metaanálisis de estudios de cohortes han revelado una reducción del riesgo de cáncer de colon del 17-24%, desde las personas físicamente más activas hasta las de menor actividad física.
Farmacológico
En la década de 1980 se hicieron 2 grandes ensayos diseñados para evaluar la prevención de los eventos vasculares provocados por la aspirina y se halló una reducción del riesgo de cáncer colorrectal del 37%en los pacientes con una ingesta diaria de 300 mg de aspirina durante al menos 5 años. Diversos estudios de observación apoyan el uso prolongado de la aspirina para la quimioprevención del cáncer colorrectal. Un gran estudio aleatorizado y controlado mostró que 600 mg de aspirina diarios durante 2 años redujo el riesgo de incidencia del cáncer colorrectal entre los pacientes con CCHNP.
Los antiinflamatorios no esteroides también han demostrado reducir el riesgo de cáncer colorrectal en varios estudios de cohortes y estudios de casos y controles; los ensayos aleatorizados y controlados muestran que los inhibidores de la COX-2 reducen la incidencia de adenoma, lo que podría disminuir el riesgo subsecuente de cáncer. Un gran ensayo aleatorizado, doble ciego, reveló que la suplementación diaria con 1.200 mg de calcio redujo la recurrencia del adenoma colorrectal.
A pesar de que no hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de la mayoría de los agentes antes mencionados para la prevención del cáncer colorrectal, recientemente la EE.UU. Preventive Services Task Force recomendó el uso de dosis bajas de aspirina para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer colorrectal en personas de 50-59 años con ≥10% de riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años y sin un riesgo importante de de sangrado, que tienen una esperanza de vida ≥10 años y que están dispuestos a tomar dosis bajas de aspirina diarias durante 10 años o más. Actualmente no hay recomendaciones similares en las guías de Inglaterra o europeas.
Prevención secundaria (detección)
El test de SOMF se basa en la tendencia a sangrar del cáncer y los pólipos. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados y controlados sugiere que el cribado con SOMP reduce la mortalidad por cáncer colorrectal en un 25% y estima que la detección de SOMP impidió aproximadamente 1 de cada 6 muertes por cáncer colorrectal. El NHS Bowel Cancer Screening Programme actualmente ofrece el test de SOMF a los pacientes de 60 a 74 años y a los que tienen un test positivo se les indica la colonoscopia.
En un gran ensayo aleatorizado y controlado de 14 centros del Reino Unido, la sigmoidoscopia flexible sola realizada a personas de 55 a 64 años redujo la incidencia de cáncer colorrectal en un 23% y la mortalidad en un 31%. Sin embargo, la sigmoidoscopia flexible todavía no ha sido totalmente incorporada al mencionado programa de cribado en el Reino Unido.
Las guías estadounidenses recomiendan otras estrategias de cribado para los pacientes a partir de los 50 años con un riesgo promedio, incluyendo la sigmoidoscopia flexible cada 5 años (con o sin test de SOMF), el enema de bario de doble contraste o la colonoscopia cada 10 años, todo lo cual reduce la mortalidad en comparación con ningún cribado.
Existen protocolos de cribado basados en la colonoscopia, específicos para pacientes con mayor riesgo debido a síndromes como la poliposis adenomatosa familiar, el CCHNP y la poliposis asociada al gen MYH (MAP); los fuertes antecedentes familiares de cáncer colorrectal (un solo pariente en primer grado con cáncer colorrectal o adenoma avanzado diagnosticado antes de los 60 años o, 2 parientes en primer grado con cáncer colorrectal o adenomas avanzados); enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y, acromegalia.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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