martes, 7 de noviembre de 2017

Depresión (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

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Instituto Nacional Del Cáncer





Depresión (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Aspectos generales

La depresión es un síndrome comórbido incapacitante que afecta a alrededor de 15 a 25 % de los pacientes con cáncer.[1-4] Se cree que la depresión afecta de igual manera a los hombres como a las mujeres con cáncer, y que las diferencias relacionadas con el sexo en cuanto a incidencia y gravedad no se han evaluado de modo adecuado.[5] Las personas y las familias que se enfrentan a un diagnóstico de cáncer experimentarán diversos grados de tensión y perturbación emocional. La depresión no solo afecta a los pacientes de cáncer; también tiene un gran efecto negativo en sus familiares.
Definiciones: cuando se observa una serie de síntomas específicos (afecto, alteración del sueño, configuraciones de pensamiento), se sospecha la presencia de depresión. Estos síntomas se especifican en la clasificación de los trastornos psiquiátricos o del comportamiento en la cuarta y quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.[6,7] Sin embargo, hay distintas vías que producen conjuntos de síntomas que conducen a considerar la depresión, como la interrupción en las vías de la serotonina/dopamina, la experiencia de pérdida o la pérdida anticipada, los efectos secundarios directos de los medicamentos quimioterapéuticos, la presencia de tumores en el sistema nervioso central, el dolor mal controlado, la interrupción del sueño debida a los tratamientos médicos y la anemia. La evaluación y el control de estos síntomas exigen comprender las diversas vías y opciones de tratamiento a partir de datos probatorios.
Por lo general, la respuesta emocional incial que muestra el paciente ante un diagnóstico de cáncer suele ser breve: dura varios días o semanas, y es posible que incluya sentimientos de incredulidad, negación o desesperación. Esta respuesta es normal y forma parte de una gama de síntomas depresivos que van desde la tristeza normal a un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido hasta una depresión mayor.[8] Otros de los síndromes descritos incluyen la distimia y la depresión subsindrómica (también conocida como depresión menor o depresión subclínica). La distimia es un trastorno afectivo crónico durante el cual se presenta un estado de ánimo deprimido casi todos los días durante por lo menos 2 años. Por el contrario, la depresión subsindrómica es un trastorno agudo del estado de ánimo que es menos intenso (se presentan algunos síntomas diagnósticos, pero no todos) que una depresión mayor.
Posibles causas clínicas de síntomas depresivos en personas con cáncer
  • Dolor incontrolado.[9][Grado de comprobación: II]
  • Anomalías metabólicas:
    • Hipercalcemia.
    • Desequilibrio de sodio o potasio.
    • Anemia.
    • Deficiencia de vitamina B12 o de folato.
    • Fiebre.
  • Anomalías endocrinas:
    • Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
    • Insuficiencia suprarrenal.
  • Medicamentos:[10][Grado de comprobación: I][11-13];[14][Grado de comprobación: II]
    • Corticosteroides.
    • Citocinas endógenas y exógenas, como el interferón α y la aldesleucina (interleucina-2 [IL-2]).[15]
    • Metildopa.
    • Reserpina.
    • Barbitúricos.
    • Propranolol.
    • Algunos antibióticos (por ejemplo, anfotericina B).
    • Algunos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, procarbazina, L-asparaginasa).
En una encuesta realizada en Inglaterra de mujeres con cáncer de mama se observó que, entre varios factores, la depresión fue el factor pronóstico más importante de problemas emocionales y de comportamiento en sus hijos.[16] El miedo a la muerte, la interrupción de los planes de vida, los cambios en la imagen corporal y la autoestima, los cambios en el rol social y el estilo de vida, y las preocupaciones financieras y legales son temas importantes en la vida de cualquier persona con cáncer; sin embargo, no todos quienes reciben un diagnóstico de cáncer experimentan depresión o ansiedad grave.
Del mismo modo que los pacientes necesitan evaluación constante en relación con la depresión y la ansiedad en el curso del tratamiento, también es necesaria la evaluación de los familiares a cargo de la atención. En un estudio de miembros de la familia a cargo de la atención de los pacientes en la fase paliativa de la enfermedad, tanto los varones como las mujeres a cargo de la atención padecieron mucha más ansiedad que una muestra de personas que no cumplían con esa función, mientras que la incidencia de la depresión, según la define la Hospital Anxiety and Depression Scale, aumentó entre las mujeres.[17]
Hay muchos mitos sobre el cáncer y la forma en que las personas lo enfrentan; por ejemplo, los siguientes:
  • Todas las personas con cáncer están deprimidas.
  • La depresión en una persona con cáncer es normal.
  • Los tratamientos de la depresión no ayudan.
  • Todas las personas con cáncer sufrirán y padecerán una muerte dolorosa.
Algunas personas a veces tienen más dificultades para adaptarse al diagnóstico de cáncer que otras y sus respuestas al diagnóstico serán distintas. La tristeza y la pena son reacciones normales a las crisis que hay que enfrentar durante un cáncer. Todas las personas tendrán estas reacciones periódicamente. Dado que la tristeza es común, es importante distinguir entre los grados normales de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisión sobre un artículo del panel de consenso sobre la atención en la etapa final de la vida describe los detalles relacionados con esta importante distinción e ilustra los puntos principales mediante el uso de viñetas de casos.[8] Un elemento fundamental en el tratamiento del paciente es reconocer los índices presentes de depresión para poder establecer el grado apropiado de intervención, que puede abarcar desde una orientación breve a grupos de apoyo, medicación o psicoterapia. Por ejemplo, la relajación y las intervenciones de orientación mostraron que reducen síntomas psicológicos en mujeres con un diagnóstico reciente de cáncer ginecológico.[18]
La depresión mayor no es solo tristeza o estado de ánimo deprimido. Esta afecta a alrededor de 25 % de los pacientes; es esencial reconocer los síntomas identificables para diagnosticarla y tratarla porque afecta la calidad de vida.[19,20] Asimismo, la depresión es un trastorno subdiagnosticado en la población general. Es posible que los síntomas que son evidentes en el momento de un diagnóstico de cáncer representen un trastorno preexistente y se justifica su evaluación y tratamiento separados.
La depresión y los trastornos de ansiedad son comunes en los pacientes que reciben cuidados paliativos y disminuyen enormemente su calidad de vida.[21] En la Canadian National Palliative Care Survey, se evaluaron la depresión y los trastornos de ansiedad de pacientes de cáncer que recibían cuidados paliativos (N = 381) y el modo en que esos trastornos afectaban su calidad de vida. El instrumento principal de evaluación fue una versión modificada de la Primary Care Evaluation of Mental Disorders. Un número importante de participantes (24,4 %; intervalo de confianza de 95 %, 20,2–29,0) satisfacía los criterios diagnósticos de por lo menos un trastorno depresivo o de ansiedad (20,7 % de prevalencia de trastorno depresivo y 13,1 % de trastorno de ansiedad).
Los participantes diagnosticados con un trastorno depresivo o de ansiedad exhibían las siguientes características:
  • Eran mucho más jóvenes que los otros participantes (P = 0,002).
  • Tenían un estado funcional más bajo (P = 0,017).
  • Disponían de redes sociales más pequeñas (P = 0,008).
  • Participaban menos en servicios religiosos organizados (P = 0,007).
También notificaron un sufrimiento más intenso por síntomas físicos, preocupaciones sociales y temas existenciales, lo que indica un efecto negativo importante sobre otros aspectos de su calidad de vida.[21]
La importancia de los aspectos psicológicos se destacó en otro estudio realizado con pacientes de cáncer en estadio terminal (n = 211) y una esperanza de vida de menos de 6 meses.[22] Los investigadores evaluaron "la sensación de ser una carga para otros" del paciente y su correlación con los aspectos físicos, psicológicos y existenciales mediante el uso de métodos psicométricos específicos validados (por ejemplo, escala visual analógica). Las variables que se correlacionaron con más fuerza con la sensación de ser una carga para otros fueron las siguientes:
  • Depresión (r = 0,460, P < 0,0001).
  • Desesperanza (r = 0,420, P < 0,0001).
  • Perspectivas (r = 0,362, P < 0,0001).
En un análisis de regresión múltiple, surgieron cuatro variables que pronosticaron la percepción de ser una carga para otros:
  • Depresión.
  • Desesperanza.
  • Grado de fatiga.
  • Calidad de vida actual.
Como no se encontró un vínculo entre la sensación de ser una carga para otros y el grado verdadero de dependencia física, esto significa que esta percepción es principalmente el resultado del sufrimiento psicológico y los aspectos existenciales. En un subanálisis de grupos de pacientes de diferentes entornos, se indicó que dichos hallazgos con muy pocas variaciones fueron congruentes tanto en los entornos de pacientes hospitalizados como ambulatorios.[22]
La respuesta emocional al diagnóstico de cáncer (o una recaída del cáncer) puede comenzar con un período disfórico caracterizado por un aumento de la agitación. La persona experimentará trastornos del sueño y del apetito, ansiedad, rumiación y temor al futuro. Sin embargo, en estudios epidemiológicos se indica que al menos la mitad de todas las personas con cáncer se adaptarán satisfactoriamente.
Algunos indicadores de una adaptación exitosa al diagnóstico de cáncer son los siguientes:[23]
  • Mantener una participación activa en la vida cotidiana.
  • Reducir al mínimo las interrupciones causadas por la enfermedad en los roles de su vida (por ejemplo, cónyuge, padre, empleado).
  • Regular las reacciones emocionales normales ante la enfermedad.
  • Controlar los sentimientos de desesperanza, sensación de impotencia, inutilidad o culpa.
En algunos estudios se indica una relación entre los estilos inapropiados para enfrentar situaciones difíciles y los índices más altos de depresión, ansiedad y síntomas de fatiga.[24,25] Los siguientes son ejemplos de comportamientos inapropiados ante situaciones difíciles:
  • Evitar enfrentar esas situaciones o negarlas.
  • Declaraciones de autocontrol negativas.
  • Preocupación por los síntomas físicos.
  • Considerar todo como una catástrofe.
En un estudio llevado a cabo con un grupo de 86 pacientes, la mayoría en estadio terminal, se indicó que los estilos inapropiados de enfrentar situaciones difíciles y los índices más altos de síntomas de depresión son posibles factores pronósticos en el momento de la progresión de la enfermedad.[25] En otro estudio en el que se examinaron las diferentes estrategias para sobrellevar situaciones difíciles de mujeres con cáncer de mama (n = 138), se concluyó que las pacientes con las mejores destrezas para enfrentarlas, como las afirmaciones positivas, tienen índices más bajos de síntomas de depresión y ansiedad.[24] En el mismo estudio se encontraron diferencias raciales en el uso de esas destrezas: las mujeres afroamericanas notificaron y se beneficiaron más al utilizar estrategias religiosas, como la oración y la esperanza, que las mujeres caucásicas.[24]
Los datos preliminares indican un efecto beneficioso de la espiritualidad en la depresión relacionada, según los resultados del cuestionario Functional Assessment of Chronic Illness Therapy—Spiritual Well-Being y la Hamilton Depression Rating Scale.[26]
Los siguientes indicadores señalan la necesidad de efectuar una intervención temprana:
  • Antecedentes de depresión.
  • Sistema precario de apoyo social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario),
  • Pruebas de creencias irracionales persistentes o pensamientos negativos con respecto al diagnóstico.
  • Pronóstico más grave.
  • Mayor disfunción relacionada con el cáncer.
Según se observó en un estudio de pacientes adultos con cáncer (n = 48) y sus familiares adultos (n = 99), el funcionamiento de la familia es un factor importante que afecta el sufrimiento del paciente y la familia. Las familias que pudieron actuar de manera abierta, expresar sus sentimientos de forma directa y resolver los problemas de forma eficaz, presentaron índices más bajos de depresión; la comunicación directa de la información en el seno de la familia se vinculó con índices más bajos de ansiedad.[27] Los síntomas depresivos en los cónyuges de pacientes con cáncer también pueden tener un efecto negativo en su comunicación marital. En un estudio preliminar, se investigaron 19 factores pronósticos potenciales de depresión en los cónyuges (n = 206) de mujeres con cáncer de mama no metastásico.[28] Los cónyuges estuvieron más propensos a presentar síntomas depresivos si:
  • Eran de edad más avanzada.
  • Tenían menor educación.
  • Estaban recién casados.
  • Indicaban que temían mucho por la salud de su esposa.
  • Se preocupaban por su desempeño laboral.
  • Experimentaban incertidumbre sobre su futuro.
  • Su matrimonio no estaba bien adaptado.
Es posible que los factores de riesgo sean diferentes, sobre todo el dolor u otros síntomas físicos.[29] Cuando el médico comienza a sospechar que un paciente está deprimido, deberá evaluar sus síntomas. Algunos grados leves o subclínicos de depresión que incluyen algunos de los criterios para el diagnóstico de una depresión mayor, pero no todos, pueden causar un sufrimiento considerable y justificar intervenciones como la orientación psicológica o grupal, ya sea con un profesional de la salud mental o mediante la participación en un grupo de apoyo de autoayuda.[30]
En recomendaciones fundamentadas en datos probatorios, se describieron distintos abordajes de los problemas de fatiga, anorexia, depresión y disnea relacionados con el cáncer.[31] Incluso cuando no hay síntomas, muchos pacientes manifiestan interés en la orientación de apoyo; los médicos pueden derivar a estos pacientes a profesionales de la salud mental idóneos. Sin embargo, cuando los síntomas son más intensos, duran más o reaparecen después de su aparente resolución, es esencial que se traten para aliviarlos.[20,32,33] La ansiedad y la depresión al principio del tratamiento son buenos indicadores de que volverán a presentarse en 6 meses.[34] En un estudio con mujeres de edad avanzada con cáncer de mama, un diagnóstico reciente de depresión se vinculó con una mayor probabilidad de no haber recibido un tratamiento definitivo del cáncer y una supervivencia más precaria.[35]
Todavía no resulta clara la fisiopatología de la depresión relacionada con el cáncer; probablemente incluya numerosos mecanismos. En un estudio de pacientes con cáncer metastásico avanzado, se observó que tanto las concentraciones plasmáticas de interleucina-6 (IL-6) como la disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal fueron marcadamente más altas en pacientes con depresión clínica.[36] Un valor límite de 10,6 pg/ml para la IL-6 produjo una sensibilidad de 79 % y una especificidad de 87 %, mientras que un valor límite de 33,5 % para las variaciones de cortisol produjo una sensibilidad de 81 % y una especificidad de 88 %. Una limitación de este estudio fue que no se midieron los grados de dolor ni los de fatiga que pueden afectar de modo independiente estas relaciones.
Aunque se desconoce la mayor parte de la etiología de la depresión, se conocen muchos de sus factores de riesgo, como los que se indican a continuación.
  • Factores de riesgo relacionados con el cáncer:
    • Depresión en el momento del diagnóstico del cáncer.[34,37]
    • Control precario del dolor.[9]
    • Estadio avanzado del cáncer.[9]
    • Deterioro o molestias físicas crecientes.
    • Cáncer de páncreas.[38]
    • Ser soltero y padecer de cáncer de cabeza y cuello.[39]
    • Tratamiento con ciertos fármacos quimioterapéuticos:
      • Corticosteroides.
      • Procarbazina.
      • L-asparaginasa.
      • Interferón-α.[14,40]
      • IL-2.[10,14,40]
      • Anfotericina-B.
  • Factores de riesgo sin relación con el cáncer:
    • Antecedentes de depresión:
      • Dos o más episodios durante la vida.
      • Primer episodio en los primeros o últimos años de vida.
    • Carencia de apoyo familiar.[34]
    • Otros elementos simultáneos de tensión en la vida.[41]
    • Antecedentes familiares de depresión o suicidio.
    • Intentos previos de suicidio.
    • Antecedentes de alcoholismo o drogadicción.
    • Enfermedades concomitantes que producen síntomas depresivos (por ejemplo, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio).
    • Tratamiento previo por problemas psicológicos.[42]
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
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