Operación inédita en la Argentina, sin detener el corazón

Implantan una válvula aórtica a pacientes que no toleran otro tipo de tratamientos quirúrgicos

Por Fabiola Czubaj | LA NACION

Es la primera vez que en el país se implanta una válvula artificial en la arteria aorta por la "punta" del corazón y sin que éste deje de latir.

Para hacerlo no se utilizó el cateterismo habitual por la arteria femoral (parte interna de la pierna), sino una incisión de 5 centímetros en el tórax para acceder al corazón por su extremo inferior (vía transapical) y, recién entonces, introducir un catéter para colocar una prótesis de tejido porcino que replica el funcionamiento de la válvula aórtica dañada por la edad.
Los tres pacientes intervenidos en el Instituto de Medicina Cardiovascular del Hospital Italiano eran los más indicados para esta nueva técnica. Tenían un estrechamiento grave de la válvula (todos tenían alrededor de 80 años) y no estaban en condiciones de pasar por la cirugía tradicional de recambio valvular. Ellos eran los que las estadísticas colocan en el 33% que habitualmente se rechazaría para la operación debido a otras enfermedades asociadas.
"Hay pacientes que tienen enfermedad grave de la aorta abdominal o torácica y en los que es imposible avanzar con los catéteres o las vainas de 7 mm de las válvulas. En los tres pacientes que operamos, la Anmat autorizó especialmente para cada uno de ellos el uso compasivo de una válvula suiza de pericardio de cerdo que colocamos a través de una incisión quirúrgica mínima por debajo de la tetilla izquierda", contó a LA NACION el doctor Roberto Battellini, jefe de Cirugía Cardiovascular del Italiano.
Desde hace seis años, Battellini imaginaba poder utilizar en el país la técnica que conoció en el Centro del Corazón de la Universidad de Leipzig, Alemania, donde se especializó en cirugía cardíaca no invasiva. La oportunidad local llegó con la disponibilidad reciente de las prótesis de pericardio de cerdo y de un quirófano equipado con equipos de rayos para poder visualizar paso a paso la intervención.
"Con un nuevo software radiológico se «ve» cómo la prótesis avanza dentro del corazón y se ubica con precisión en el lugar de la válvula aórtica nativa (del paciente), que no se extrae, sino que se comprime previamente con un balón contra las paredes de la arteria. Queda como algo parecido a una rosquilla", comentó el especialista de la manera más gráfica posible.

Por su parte, el doctor Daniel Berrocal, que codirigió las intervenciones con Battellini, confirmó a LA NACION que la técnica por vía transapical nunca se había utilizado hasta ahora en el país. La preparación del equipo médico duró un año y también intervinieron hasta gerontólogos para evaluar el grado de fragilidad de los potenciales pacientes, como así también el Comité de Bioética del hospital.
"Antes de la cirugía, los pacientes sólo se realizan varios estudios -detalló Berrocal, jefe de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista del Italiano-. En ese tiempo, los médicos intervenimos en los procesos de selección de cada paciente, determinamos cuál será la mejor vía de acceso y su nivel de tolerancia. Después de la cirugía, si todo salió bien, los pacientes reciben el alta a los cuatro o cinco días, porque, aunque el procedimiento es mínimamente invasivo, los cirujanos nos dejan a la vista la punta del corazón para introducir una válvula cardíaca."

Cuestión de edad

Este estrechamiento de la válvula aórtica que se produce por la calcificación asociada con la edad se conoce técnicamente como estenosis aórtica degenerativa del anciano. Se estima que la padece el 5% de los mayores de 75 años, o casi 90.000 argentinos, y que será cada vez más común a medida que aumenta la expectativa de vida.
En un estudio que realizó el doctor Battellini durante su estadía en Alemania sobre la efectividad del reemplazo de la válvula aórtica por vía transapical, el especialista describió en la Revista Argentina de Cardiología que en el hospital alemán se habían realizado entre 2006 y 2008 un total de 192 implantes a pacientes de alto riesgo. Tenían entre 75 y 87 años. La mortalidad a los 30 días fue del 8,2% y casi al año del 12,8 por ciento.
Uno de los beneficios de esta técnica, que combina la cirugía convencional con el tratamiento por el interior de los vasos sanguíneos (endovascular), es que el riesgo de causar un accidente cerebrovascular es mínimo porque disminuyen las posibilidades de, por ejemplo, raspar las zonas calcificadas de otros vasos durante la manipulación del catéter y, así, que alguna partícula se desprenda y viaje hasta el cerebro, donde puede obstruir un vaso sanguíneo.
También se puede utilizar en todos los pacientes con estenosis de la válvula aórtica, incluidos aquellos con enfermedad vascular periférica o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como uno de los casos tratados.

Costos y beneficio

El costo de la nueva válvula aórtica es de unos 25.000 dólares, sin incluir la cirugía. El procedimiento convencional, en cambio, cuesta unos 40.000 pesos y tiene una mortalidad de alrededor del 4 por ciento. "Pero si utilizáramos la técnica convencional también en estos pacientes con estenosis aórtica de alto riesgo, la mortalidad superaría el 50 por ciento", aclaró Battellini.
Dos de las tres intervenciones las cubrieron el PAMI y el Plan de Salud del propio hospital. La tercera fue en una mujer de Uruguay que asumió los gastos de la cirugía.
En las intervenciones participaron también los doctores Carla Agatiello, coordinadora del Programa de Implantes Valvulares; Vadim Kotowicz, subjefe de Cirugía Cardiovascular; César Belziti, jefe del Servicio de Cardiología; Mariano Falconi, de la Sección Ecocardiografía; Gustavo García Fornari, jefe del Servicio de Anestesia, y Daniel Deluca y Juan Bianco, también del Servicio de Anestesia.
"Tenemos la sensación de estar haciendo algo bueno (...) Actualmente, en lo cardiovascular, son muy pocos los pacientes en los que no podemos hacer algo", finalizó el doctor Berrocal..

Del editor: por qué es importante. El avance en las prácticas quirúgicas permite atender pacientes delicados en situaciones que no podrían enfrentar.

Lunes 10 de diciembre de 2012 | Publicado en edición impresa

"La intervención le cambió la vida"

Lo dijo la hija de Abraham Dardik, uno de los pacientes tratados con la novedosa técnica

Para Abraham Dardik, la posibilidad de implantarle una prótesis de la válvula aórtica con una técnica distinta a la tradicional llegó justo a tiempo. El 99% de esa válvula, que regula el paso de la sangre del corazón a la aorta, estaba calcificada. Además, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) le restaba un 50% del funcionamiento pulmonar.

"Estaba un poco asustado", dijo Abraham por vía telefónica, sentado en el jardín de la casa de su hija y mientras miraba a los perros jugar al lado de la pileta. "Ahora, me siento bien, pero no se olvide de que tengo 88 años -indicó-. Tengo los pulmones con EPOC porque fumé durante 60 años y eso hace que me agite un poco. Pero hago ejercicios respiratorios y me estoy recuperando."
El implante de la válvula aórtica por vía transapical era la única opción disponible para un paciente de ese 33% que habitualmente se difiere por su estado de fragilidad general. "Se levantaba de la cama, quería ir al baño y no podía porque le faltaba el aire. Se mareaba y no podía subir las escaleras", detalló su hija.
Tras una consulta clínica, un ecodoppler reveló el daño valvular. "El médico me derivó a un cardiólogo, que le dio un mes de vida, sin esperanzas. Optamos, entonces, por consultar a otro especialista. Así llegamos al Hospital Italiano, donde la doctora Carla Agatiello sugirió realizar un cateterismo para ver cómo estaban las arterias y las válvulas. Ahí supimos que el 99% de la válvula estaba calcificada y que era lo que le producía los mareos, que ya no tiene más, y la fatiga, que ya tiene menos."
El equipo médico le ofreció la opción de la nueva cirugía, a la que se sometió recién después de una neumonía de último minuto. Una vez en el quirófano, el equipo también le colocó un stent coronario y le realizó un "retoque" a uno anterior.
Al principio estuvo débil y necesitó dos transfusiones por la infección pulmonar. "La cirugía le cambió la vida -aseguró la hija de Abraham-. Recuperó la fuerza y mejoró la calidad de vida. Se levantó y no sintió mareos. Su corazón está bien, sigue con medicación y controles. Sin la cirugía, mi papá hoy no estaría acá, sentado en el jardín tomando fresco. Ni bajaría a cenar con toda la familia. Hoy, hasta discute...".

Lunes 10 de diciembre de 2012 | Publicado en edición impresa

"No tengo ni siquiera una cicatriz"

A los 76 años, Sima Stochek fue derivada desde Uruguay para realizarse la cirugía

Tanto a la propia paciente, Sima Stochek, como a su esposo y su cardiólogo de cabecera en Uruguay la recuperación les pareció asombrosa. A todos les sorprendió cómo desapareció la cicatriz torácica, de pocos centímetros, por la que el equipo de cirujanos e intervencionistas argentinos llegó hasta el corazón para implantar la prótesis valvular.

"No tengo ni siquiera una cicatriz. Tampoco siento dolor", dijo Sima a LA NACION por vía telefónica desde Montevideo, donde vive. Junto a ella, Jack, su esposo desde hace 52 años, contó que la intervención no se podía hacer en Uruguay porque los fabricantes de la prótesis no se la vendería por la falta de experiencia en su uso. Así lograron que su seguro de salud le cubriera la operación.
"De la cirugía estoy bien -agregó Sima-. Pero no noté muchos cambios porque tengo un problema en el pulmón. Camino mucho en casa, pero en la calle tengo miedo porque me caí y eso me dejó un problema de cadera. Pero el cardiólogo dice que estoy bien y sigo con las consultas habituales. No es una solución 100%, pero camino y respiro. Todavía soy una persona útil en la casa."
Dos médicos de Uruguay le habían sugerido a su hijo que la cirugía tradicional no sería viable ni segura por el estado de salud general de Sima y le recomendaron el implante de la válvula aórtica, que podrían hacer en varios países. El más cercano era la Argentina. "No podía viajar en avión por mi estado de salud y optamos por Buenos Aires", dijo Sima, que en cuatro años pasó por cinco cirugías. "Pero ésta es mi primera cirugía del corazón", precisó.
Su esposo recordó que hacía un año les habían dicho que si no se operaba, le quedaba no más de dos años de vida. Ahora, él resume: "Respira mucho mejor y no jadea de noche. El rendimiento de la válvula es del 85% porque [los médicos] prefirieron no hacer un ajuste perfecto de la prótesis por el alto grado de calcificación valvular. Por eso, le queda algo así como un soplo. Pero no tuvo que usar un marcapasos. Los puntos se lo sacaron en tres días y la curación de la cicatriz fue asombrosa"..