lunes, 3 de diciembre de 2012

La vida real pone en su sitio a la terapia de las cardiopatías - DiarioMedico.com

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la práctica clínica puede ir por detrás

La vida real pone en su sitio a la terapia de las cardiopatías

Los estudios observacionales instan a revisar la práctica clínica habitual y el uso de los betabloqueantes ha podido extrapolarse sin necesidad.
Sonia Moreno | 03/12/2012 00:00

Los betabloqueantes, con sus más de seis décadas de existencia, constituyen uno de los tratamientos básicos de los pacientes cardiacos, en especial de aquéllos con insuficiencia cardiaca y los que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM), como se ha demostrado en ensayos clínicos. En vista de esos buenos resultados, con los años su empleo se ha extrapolado a pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) sin infarto de miocardio y en los que tenían factores de riesgo cardiovascular. Un estudio reciente viene a cuestionar esa extrapolación (JAMA 2012; 308: 1.340-49).


El dedo en la llaga
Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina de Nueva York, y autor principal del trabajo, concluye, tras analizar el registro de pacientes Reach, con 44.708 enfermos, durante un seguimiento de mediana de 44 meses, que los betabloqueantes no reducen el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con EAC estable sin infarto previo, ni en aquéllos con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Con todas las limitaciones de un estudio observacional, el trabajo pone el dedo en la llaga, al recordar que la inercia es un error que acecha en la práctica de la medicina. Bangalore apunta que los pacientes cardiacos actuales, que se han beneficiado de las nuevas terapias médicas y de los tratamientos de reperfusión, no son los que participaron en los estudios que años atrás se realizaron para avalar la eficacia de los betabloqueantes. El beneficio de esos fármacos en la insuficiencia cardiaca y en el postinfarto parece fuera de toda duda, no así el de otros grupos de pacientes.
  • Las guías terapéuticas ya han bajado el nivel de recomendación de los betabloqueantes en determinados pacientes, pero la práctica clínica puede ir un poco por detrás
Rafael Vidal, cardiólogo del Hospital de Costa (Lugo), considera que el estudio Reach abunda en lo que las guías terapéuticas americanas y europeas ya indicaban respecto a los betabloqueantes: son fármacos que habían visto bajar su nivel de recomendación en el tratamiento a largo plazo tras el infarto y en la enfermedad coronaria u otras patologías cardiovasculares sin haber sufrido infarto previo. "Parece que la práctica clínica va un poco por detrás de las guías", comenta a DM. Vidal hace una interpretación exhaustiva en la web de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) de este estudio, cuya difusión considera relevante para la práctica diaria.

"El betabloqueante tiene su lugar en el tratamiento después del infarto agudo de miocardio y en la insuficiencia cardiaca, pero no parece el tratamiento más idóneo en la enfermedad coronaria sin infarto ni en el riesgo cardiovascular", afirma Vidal.
  • La adherencia a los tratamientos y la edad son dos factores que también explican cómo los pacientes en la consulta diaria se alejan del mundo ideal de los ensayos clínicos
La adherencia a estos fármacos tampoco es la idónea: se estima que el 45 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento al año del infarto. En la población anciana, en concreto, otro trabajo reciente advierte también del alto índice del incumplimiento de la prevención secundaria con diferentes fármacos en los infartados ancianos (J Am Geriatr Soc 2012; 60: 1.854-61). Los individuos analizados procedían de Medicare, pero el paisaje dibujado bien podría corresponder a la población anciana española, tomando como referencia sin ir más lejos el registro Trece sobre cardiopatía isquémica de la SEC publicado en 2009, donde casi la mitad de los pacientes no presentaban un control adecuado de la hipertensión e hiperlipidemia, entre otros factores.

Arte
"Los estudios científicos nos recuerdan el rigor de la medicina como ciencia; los observacionales, que la medicina sigue siendo un arte", dice James C. Fang, cardiólogo del Hospital Centro Medical Case, de Cleveland, en un editorial del número de JAMA de esta semana, al analizar los resultados de otros dos estudios observacionales sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Uno de ellos, dirigido por Lars H. Lund, del Instituto Karolinska (Estocolmo), revela que los fármacos que actúan en el sistema renina-angiotensina (IECA, ARA) reducen la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) diastólica, una forma frecuente en personas mayores y mujeres, para la que aún no hay tratamiento eficaz (JAMA 2012; 308: 2.108-17). Estos resultados contradicen los de anteriores estudios clínicos, que no demostraron eficacia, aunque los autores suecos lo achacan a que eran trabajos demasiado pequeños como para detectar un beneficio.

Por su parte, el equipo de Adrian Hernández, del Instituto de Investigación Clínica Duke (Durham), demuestra que los inhibidores de la aldosterona para el tratamiento de la IC con disfunción ventricular no son tan eficaces en el manejo diario como en los ensayos clínicos; en especial, no lo son en pacientes ancianos (JAMA 2012; 308: 2.097-2.107). "Una posible razón es la falta de adherencia a la terapia", aventura Hernández, que alude a la necesidad de realizar nuevos estudios clínicos en determinada población, más vulnerable, como la anciana; precisamente, la que suele quedar excluida de los ensayos clínicos. Mientras, la vida real constituye una fuente de información esencial del arte de la práctica clínica.

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