Guía provisional para los EE. UU. sobre la vigilancia y el traslado de personas potencialmente expuestas al virus del Ébola
El mundo enfrenta el brote de la enfermedad del Ébola más grande y complejo de la historia. El 8 de agosto de 2014, el brote de la enfermedad del Ébola en África Occidental fue declarado por laOrganización Mundial de la Salud (OMS) una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) ya que se determinó como un "evento extraordinario" y supone un riesgo de salud pública para otros países. Las posibles consecuencias de una mayor propagación internacional son particularmente graves teniendo en cuenta los siguientes factores:
- la virulencia (capacidad para causar enfermedad grave o muerte) del virus,
- la transmisión masiva en comunidades y centros de cuidados de salud de los países afectados actualmente, y
- los sistemas de salud debilitados de los países actualmente afectados y donde se corre mayor riesgo.
Las medidas de salud pública coordinadas son cruciales para detener y revertir la propagación del virus del Ébola. Los trabajadores del sector de la salud que tratan a los pacientes con la enfermedad del Ébola no solo están ayudando a los países a enfrentar el brote de la enfermedad del Ébola, sino que además están protegiendo a las personas en los Estados Unidos ayudando a combatir el brote en su origen. El riesgo en este país solo se resolverá totalmente cuando el actual brote en África termine, y la participación de los EE. UU. y de otros trabajadores del sector de la salud de fuera de los países con transmisión generalizada es fundamental para controlar la enfermedad.
Dada la complejidad y la gravedad del brote, los CDC han creado una guía provisional para la vigilancia de las personas que pudieran haber estado expuestas al virus del Ébola y para evaluar los viajes que tienen previstos, incluyendo la aplicación de restricciones de desplazamiento cuando se indique. Esta guía provisional ha sido actualizada y se ha establecido una categoría de "bajo riesgo (que no cero)", se ha agregado una categoría de "riesgo no identificable", se han modificado las medidas de salud pública recomendadas en las categorías de riesgo alto, real y bajo (que no cero) y se han agregado recomendaciones para grupos y entornos específicos.
Definiciones usadas en este documento
Para definiciones de nivel de exposición, vea: Factores de riesgo epidemiológico a considerar al evaluar a una persona con exposición al virus del Ébola.
Vigilancia activa y directa activa
La vigilancia activa significa que el estado o la autoridad de salud pública local asume la responsabilidad de establecer una comunicación regular con las personas que hayan podido estar expuestas, incluyendo una comprobación diaria para evaluar la presencia de síntomas y fiebre, más que confiar simplemente en que las personas que vigilen a sí mismas y informen los síntomas si los desarrollan. La vigilancia activa directa significa que la autoridad de salud pública lleva a cabo una vigilancia activa mediante la observación directa. El objetivo de la vigilancia activa (o activa directa) es garantizar que, si las personas con factores de riesgo epidemiológicos enferman, estas sean identificadas lo antes posible tras la aparición de los síntomas para que puedan ser aisladas y evaluadas rápidamente. La vigilancia activa (o activa directa) se puede realizar de manera voluntaria u obligatoria por orden legal. La vigilancia activa (o activa directa) y el rápido seguimiento deben continuar y no interrumpirse en caso de que la persona se traslade de jurisdicción.
La vigilancia activa debería contar con, al menos, informes diarios de las temperaturas tomadas y los síntomas relacionados con la enfermedad del Ébola (incluido dolor de cabeza intenso, fatiga, dolor muscular, debilidad, diarrea, vómitos, dolor abdominal o hemorragias sin causa aparente) por el responsable de la autoridad de salud pública. La temperatura se debería medir con un termómetro aprobado por la FDA (por ejemplo, oral, timpánico o sin contacto). Las personas bajo vigilancia activa se deben medir la temperatura dos veces al día, vigilar sus propios síntomas, reportar de acuerdo a lo establecido a la autoridad de salud pública, y notificar inmediatamente a la autoridad de salud pública si han tenido fiebre o desarrollado otros síntomas. Los síntomas iniciales pueden ser tan poco específicos como la fatiga. Se han definido los criterios clínicos para la evaluación médica necesaria según el nivel de exposición (ver tabla), y deben tener como resultado el aislamiento y la evaluación inmediata. Sería recomendable una evaluación médica para temperaturas inferiores o síntomas no específicos en base al nivel de exposición o de la presentación clínica.
En el caso de la vigilancia activa directa, la autoridad de salud pública observa directamente a la persona al menos una vez al día para revisar el estado de los síntomas y vigilar la temperatura; puede realizarse un segundo seguimiento al día por teléfono en vez de realizar una segunda observación directa. La vigilancia activa directa debería incluir una entrevista sobre los planes de trabajo, viajes, uso de medios de transporte públicos o presencia en lugares de congregación. Según la naturaleza y duración de estas actividades, se pueden permitir si la persona ha sido consistente con la vigilancia activa directa (incluido el registro y la comunicación de una segunda toma de temperatura cada día), tiene una temperatura normal y ningún tipo de síntoma, y puede asegurar una vigilancia activa directa ininterrumpida a manos de la autoridad de salud pública.
Para trabajadores de la salud bajo vigilancia activa directa, las autoridades de salud pública pueden delegar la responsabilidad de la vigilancia activa directa en el programa de salud ocupacional de los centros de cuidados de salud o en el epidemiólogo del hospital. Los centros pueden llevar a cabo la vigilancia activa directa realizando comprobaciones de fiebre al entrar o salir de la unidad de tratamiento de la enfermedad del Ébola y facilitando informes en los días en los que los trabajadores del sector de la salud que hayan podido estar expuestos no trabajen. El programa de salud ocupacional o el epidemiólogo del hospital reportarán a diario a la autoridad de salud pública.
Desplazamiento controlado
El desplazamiento controlado limita el movimiento de personas. En el caso de las personas sujetas al desplazamiento controlado, no se les debe permitir viajar en medios de transporte comerciales de largo recorrido (por ejemplo, avión, barco, autobús, tren); si se les permite viajar, deben hacerlo mediante medios de transporte no comerciales como un vuelo contratado privado o vehículo privado, y deben hacerlo de acuerdo con lo establecido para la vigilancia activa ininterrumpida. Se pueden implementar restricciones para viajar (No abordar) por parte de la salud pública federal para reforzar el desplazamiento controlado. En el caso de las personas sujetas al desplazamiento controlado, se deberá debatir con ellas el uso del transporte público local (como el autobús o el subterráneo) y solo podrán tomarlo con la aprobación de la autoridad de salud pública local.
Aislamiento
El aislamiento supone la separación de una persona o grupo de personas de las que se tengan razones para creer que puedan estar infectadas por unaenfermedad contagiosa que requiere cuarentena de las personas que no están infectadas con el fin de evitar la propagación de dicha enfermedad. Se tienen razones para creer que una persona pueda estar infectada si él o ella muestra los signos y síntomas de la enfermedad contagiosa que requiere cuarentena en cuestión y hay indicios razonables para pensar que ha habido exposición.
Cuarentena
En general, la cuarentena supone la separación de una persona o grupo de personas de las que existen razones para creer que hayan podido estar expuestas a una enfermedad contagiosa que requiere cuarentena pero que no está(n) enferma(s) todavía (no presentan signos ni síntomas), de otras personas que no han estado así de expuestas, con el fin de evitar la posible propagación de la enfermedad contagiosa que requiere cuarentena.
Uso de medidas de salud pública
Un uso igualitario y ético de las medidas de salud pública incluye apoyar y compensar a las personas que sacrifican su libertad personal por el bien público. En especial, se deben aplicar consideraciones para brindar refugio, alimentos y una compensación por el salario perdido, y para proteger la dignidad y la privacidad de la persona. Las personas sujetas a las medidas de salud pública deben ser tratadas con respeto y dignidad. Es necesaria una planificación meditada considerable para implementar las medidas de salud pública de manera adecuada.
Reconocimiento temprano e informe de exposiciones sospechosas al virus del Ébola
El reconocimiento temprano es fundamental para controlar la propagación del virus del Ébola. Los proveedores de servicios de salud deberían evaluar elriesgo epidemiológicodel paciente, incluido un historial de viajes a un país con transmisión generalizada del virus del Ébola o contacto con una persona con síntomas de la enfermedad del Ébola dentro de un plazo de 21 días antes. Haga clic aquí[PDF - 1 página] para obtener un algoritmo de evaluación que determine si está indicado el examen de la enfermedad del Ébola.
Si se considera un diagnóstico de la enfermedad del Ébola, se debe aislar al paciente en una habitación individual (con baño privado) y el personal de cuidados de salud debe respetar precauciones estándar, referentes a las gotitas que van por el aire y el contacto, incluido el uso de un equipo de protección personal apropiado (EPP). Se debe contactar inmediatamente al personal de control de infecciones.
Si se sospecha de la enfermedad del Ébola, se debe contactar inmediatamente al departamento de salud local o estatal para consultas y evaluar si se indica o no una examen y la necesidad de comenzar con la identificación de contactos. Si hay un alto nivel de sospecha, los departamentos de salud de EE. UU. deben reportar enseguida a cualquier persona que esté siendo examinada al Centro de Operaciones de Emergencia de los CDC en el 770-488-7100.
Factores de evaluación importantes
Durante la investigación de un caso confirmado de la enfermedad del Ébola, el grupo de personas potencialmente expuestas se determina en base a una evaluación de riesgos del incidente. Se deben tener en cuenta tanto la presentación clínica como el nivel de exposición de cada persona que haya podido estar expuesta, a la hora de determinar las medidas adecuadas de salud pública, incluyendo la evaluación médica o la vigilancia activa (o activa directa) y la aplicación de restricciones de movimiento si se indica.
Recomendaciones para la evaluación de riesgo de exposición a la enfermedad del Ébola para determinar las acciones de salud pública apropiadas
Esta guía brinda a las autoridades de salud pública y a otros socios un marco para determinar las medidas de salud pública apropiadas en base a factores de riesgo y a la presentación clínica. También incluye el criterio para realizar la vigilancia de personas expuestas y cuando se indican restricciones de desplazamiento.
Las regulaciones federales para enfermedades contagiosas, incluidas las aplicables al aislamiento y otras medidas de salud pública, se aplican principalmente a viajeros internacionales que llegan y al ámbito del movimiento interestatal. Las autoridades estatales y locales tienen jurisdicción primaria para el aislamiento y otras medidas de salud pública dentro de sus fronteras. Así, CDC reconoce que las jurisdicciones estatales y locales pueden tomar decisiones sobre el aislamiento, otras medidas de salud pública, y la vigilancia activa (o activa directa) que impongan un nivel de restricción superior al recomendado por la guía federal, y que esas decisiones y criterios para usar dichas medidas de salud pública pueden diferir según la jurisdicción.
En este momento, los CDC recomiendan:
- Las personas sintomáticas en las categorías de riesgo alto, real o bajo (que no cero) que reúnan los criterios de síntomas de la categoría (ver tabla) deben someterse a una evaluación médica obligatoria tomando las precauciones para el control de la infección apropiadas. Se pueden considerar medidas de aislamiento si es necesario para garantizar su cumplimiento. Se establecerán restricciones de viajes de salud pública federal a las personas dentro de la categoría de alto riesgo, y se pueden establecer también para las de la categoría de riesgo real o bajo (que no cero) si hay razones para creer que la persona supone una amenaza de salud pública durante el viaje. Si los resultados de la evaluación médica de las personas dan un diagnóstico diferente al de la enfermedad del Ébola, las condiciones resaltadas para las personas asintomáticas en la categoría de exposición relevante se aplicarán hasta 21 días después de la última exposición potencial.
- Las personas asintomáticas en la categoría de alto riesgo deben someterse a la vigilancia activa diaria durante 21 días después de la última exposición potencial. Se debe garantizar, mediante medidas de salud pública si fuera necesario, que la persona que se somete a la vigilancia activa directa tiene el movimiento restringido dentro de la comunidad y que no viaja en medios de transporte públicos. Se puede permitir la realización de actividades públicas que no sean de congregación siempre que se mantenga una distancia de 3 pies con las demás personas. Estas personas están sujetas al desplazamiento controlado que se hará cumplir mediante restricciones de viajes de salud pública federales; si se les permite realizar viajes, estos se deben realizar únicamente con medios de transporte no comerciales, con coordinación por parte de los estados de destino y origen para garantizar una administración coordinada de las medidas de salud pública, si las hay, y una vigilancia activa directa ininterrumpida.
- Las personas asintomáticas en la categoría de riesgo real deben someterse a la vigilancia activa directa hasta 21 días después de la última exposición potencial. Las autoridades de salud pública pueden considerar restricciones adicionales (ver tabla) en base a una evaluación específica de la situación de la persona. Los factores que se deben tener en cuenta son: la intensidad de la exposición (por ejemplo, el cuidado de un paciente directo a diario frente a visitas intermitentes a una unidad de tratamiento de la enfermedad del Ébola), momento en el período de incubación (el riesgo disminuye considerablemente después de las 2 semanas), ausencia total de síntomas, cumplimiento de la vigilancia activa directa, capacidad de la persona para reconocer y reportar síntomas en sí misma, autoaislamiento y búsqueda de atención médica, y la probabilidad de que la actividad propuesta resulte en la exposición para otros antes del aislamiento efectivo.
- Las personas asintomáticas en la categoría de riesgo bajo (que no cero) deben someterse a la vigilancia activa hasta 21 días después de la última exposición potencial. En esta categoría se recomienda la vigilancia activa directa para algunas personas (ver tabla). Las personas dentro de esta categoría no requieren la separación de otros o una restricción de movimiento dentro de la comunidad. Para estas personas, CDC recomienda que se permita viajar, incluidos los medios de transporte públicos, siempre que se mantengan asintomáticos y que la vigilancia activa (o activa directa) continúe ininterrumpida.
- Las personas en la categoría de riesgo no identificable no requieren de vigilancia ni restricciones a menos que se indiquen debido a un diagnóstico distinto al de la enfermedad del Ébola.
En los casos de las personas dentro de las categorías de riesgo real y bajo (que no cero) está justificada la vigilancia activa (o activa directa) basándose en que haya razones para creer que haya podido haber exposición, aunque las circunstancias exactas de dicha exposición no se hayan podido reconocer completamente en un momento dado. Bajo tales condiciones, la vigilancia activa (o activa directa) brinda un importante beneficio de salud pública. Debido a la extensión y la naturaleza de la epidemia, los viajeros procedentes de países con transmisión generalizada pueden no ser conscientes de su exposición a personas con infección sintomática de la enfermedad del Ébola, como puedan ser los entornos comunitarios. Los trabajadores del sector de la salud que tratan a pacientes con la enfermedad del Ébola pueden haber estado expuestos sin saberlo aunque lleven el EPP adecuado.
Se pueden garantizar otras restricciones adicionales, como el uso de medidas de salud pública, si alguna persona dentro de las categorías de riesgo real o bajo (que no cero) no se ciñe a los términos de la vigilancia activa (o activa directa). Dicho incumplimineto podría incluir la negativa por parte de una persona con un viaje documentado desde un país con transmisión generalizada, u otros posibles contactos con un paciente sintomático de la enfermedad del Ébola, para participar en una evaluación de salud pública. Sin dicha información, es posible que las autoridades de salud pública no puedan completar una evaluación de riesgo para determinar si una persona ha estado expuesta a, o tiene signos o síntomas relacionados con la enfermedad del Ébola. Para las personas que viajen desde un país con transmisión generalizada que se nieguen a cooperar con una evaluación de salud pública y parezcan estar enfermos, se requerirá una evaluación médica y se emitirá una orden de aislamiento.
Recomendaciones para grupos y entornos específicos:
Personal de cuidados de salud
A los efectos de una exposición de riesgo al virus del Ébola, independientemente del país, los contactos directos de un paciente incluyen a médicos, enfermeras, asistentes médicos y otro personal de cuidados de salud, así como el personal de la ambulancia, los miembros del equipo de sepultura y los empleados funerarios. Asimismo, también se consideraría que otras personas que entren en las áreas de tratamiento en las que se tratan a los pacientes de la enfermedad del Ébola (como los observadores) han tenido contacto directo con el pacientes y están en riesgo. No se considera que los trabajadores del sector de la salud que no tienen contacto directo con pacientes y no entran en las áreas de tratamiento de pacientes activas, incluidos epidemiólogos, rastreadores de contactos, inspectores aeroportuarios y trabajadores de laboratorio que utilicen un EPP adecuado, tengan un riesgo de exposición elevado a la enfermedad del Ébola; de hecho, se considera que están en la categoría de riesgo bajo (que no cero).
El alto número de las infecciones por el virus del Ébola entre los trabajadores del sector de la salud que brindan una atención directa a los pacientes enpaíses con transmisión generalizada sugiere que existen múltiples fuentes de exposición potenciales al virus del Ébola en estos países, que incluyen roturas no visibles en los EPP, procesos de descontaminación inadecuados y exposición en zonas de clasificación de pacientes. Debido a este alto riesgo, estos trabajadores del sector de la salud se clasifican en la categoría de riesgo real, por lo que es posible recomendar precauciones adicionales en el momento de la llegada de los mismos a los Estados Unidos. (ver tabla).
Los trabajadores del sector de la salud que brindan atención a los pacientes de la enfermedad del Ébola en centros de los EE. UU. con EPP adecuados y sin defectos aparentes en el control de infección, se consideran dentro de la categoría de riesgo de exposición bajo (que no cero) por la posibilidad de fallos no visibles en el control de infección y, por ello, deben someterse a una vigilancia activa directa. Siempre y cuando estos trabajadores del sector de la salud tengan una vigilancia activa directa y se muestren asintomáticos, no hay razón para que no continúen trabajando, tanto en hospitales como en otros entornos de pacientes, ni hay razón para que sufran restricciones de viajes u otras actividades. No se indican ni se recomiendan revisiones y aprobaciones de trabajo, viajes, uso de medios de transporte públicos, y asistencia a eventos de congregación para dichos trabajadores del sector de la salud, siempre y cuando la vigilancia activa directa continúe de manera ininterrumpida.
Se considera que los trabajadores del sector de la salud que tratan a pacientes con la enfermedad del Ébola en un centro de los EE. UU. en el que otro trabajador ha sido diagnosticado con la enfermedad del Ébola sin fallos aparentes en el control de infección, tienen un nivel más alto de exposición potencial (nivel de exposición: alto riesgo). Se tomaría una determinación similar si se identificara un fallo en el control de infección retrospectivamente durante la investigación de un caso confirmado de enfermedad del Ébola en un trabajador de servicios de salud. Estas personas quedarían sometidas a restricciones, incluido el desplazamiento controlado y el uso potencial de medidas de salud pública, hasta 21 días después de la última exposición potencial sin protección.
En los centros de cuidados de salud de los EE. UU. en los que se haya dado un caso de fallo en el control de infección, se realizará una evaluación de las prácticas de control de infecciones en el centro, se solucionarán las deficiencias identificadas, y se capacitará a los trabajadores del sector de la salud sobre las prácticas del control de infecciones. Después de la solución y la capacitación, los trabajadores del sector de la salud asintomáticos que estén potencialmente expuestos podrán continuar tratando a pacientes con la enfermedad del Ébola, pero se restringirá el tratamiento por su parte de otros pacientes. En el caso de estos trabajadores del sector de la salud, se considera que la última exposición potencial fue el último contacto con el paciente con la enfermedad del Ébola antes de la solución y la capacitación; pasados los 21 días posteriores a la última exposición sin protección, pueden volver a la categoría de riesgo bajo (que no cero) bajo una vigilancia activa directa. Los trabajadores del sector de la salud cuyas actividades de atención a pacientes con la enfermedad del Ébola tengan lugar después de la solución y la capacitación se considerarán dentro de la categoría de riesgo bajo (que no cero).
Trabajadores de medios de transporte públicos
Los miembros del personal de medios de transporte públicos, como aviones o barcos comerciales, que no estén sujetos al desplazamiento controlado tampoco están sujetos a restricciones ocupacionales y pueden continuar trabajando en medios de transporte públicos siempre que se sometan a la vigilancia activa.
Personas con enfermedad del virus del Ébola confirmada
En el caso de personas con enfermedad del Ébola confirmada, las restricciones de aislamiento y desplazamiento se retiran una vez las autoridades de salud pública determinen que la persona ya no es infecciosa.
Tabla: Resumen de la guía provisional de los CDC para la vigilancia y movimiento de personas expuestas al virus del Ébola
| Categoría de exposición | Criterios clínicos | Medidas de salud pública |
|---|---|---|
Alto riesgo incluye cualquiera de las siguientes:
| Fiebre (fiebre subjetiva o temperatura medida ≥100.4 °F/38 °C) O cualquiera de los siguientes:*
|
|
| Asintomático (sin fiebre ni otros síntomas relacionados con el virus del Ébola) |
| |
Riesgo real incluye cualquiera de las siguientes:
| Fiebre (fiebre subjetiva o temperatura medida ≥100.4 °F/38 °C) O cualquiera de los siguientes:*
|
|
| Asintomático (sin fiebre ni otros síntomas relacionados con el virus del Ébola) |
| |
Riesgo bajo (que no cero) incluye cualquiera de las siguientes:
| Fiebre (fiebre subjetiva o temperatura medida ≥100.4 °F/38 °C) O cualquiera de los siguientes:*
|
|
| Asintomático (sin fiebre, vómitos, diarrea ni moretones o sangrado sin causa aparente) |
| |
Riesgo no identificable incluye:
| Sintomático (cualquiera) |
|
| Asintomático |
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