La reproducción asistida duplica los gemelos

El 80 por ciento de los embarazos dicigóticos son producto de las fecundaciones artificiales. La cirugía fetal ha contribuido a mejorar el pronóstico de los embarazos monocoriales.

Karla Islas Pieck. Barcelona | karla.islas@diariomedico.com | 31/10/2014 18:36

Josep Maria Martínez, de BCNatal del hospital Clínico de Barcelona y el maternoinfantil San Juan de Dios. (Jaume Cosialls)

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La gestación múltiple se ha duplicado en los últimos veinte años: si en 1996, segúnel Instituto Nacional de Estadística, nacieron 4.433 gemelos frente a 354.729 partos únicos, en 2012 (últimos datos disponibles) hubo 436.096 partos sencillos y 9.796 partos dobles; es decir se ha pasado del 1,24 por ciento de gemelos al 2,24. Y, con ello, las unidades de obstetricia y ginecología se enfrentan a un mayor número de embarazos con más riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales. Aunque los factores que predisponen a una mujer a tener un embarazo múltiple de forma espontánea aún resultan un misterio, una de las explicaciones indiscutibles de este incremento de casos son las técnicas de reproducción asistida, cuyo auge, de la mano del aumento de la edad materna, coincide con el Twin boom.

Según los últimos datos de la literatura científica, estas técnicas están detrás del 80 por ciento de los embarazos dicigóticos (dos óvulos y dos espermatozoides), que dan lugar a los llamados gemelos fraternales. Además, se ha podido constatar que las mujeres que se embarazan con ayuda de la medicina reproductiva también tienen mayor probabilidad de gestar gemelos monocigóticos.

José Bellver, del Departamento de Reproducción del Instituto Universitario IVI y profesor de la Universidad de Valencia ha detallado que el porcentaje actual de embarazos gemelares tras la inseminación artificial (IA) es de un 15 por ciento y tras la fecundación in vitro (FIV) de hasta un 30 por ciento. "En los últimos años se ha eliminado prácticamente el riesgo de gestaciones de tres fetos o más, pero la proporción de gemelos está algo estancada, pues la única forma de reducirla sería la realización de estimulaciones más suaves en IA y la transferencia de un único embrión en FIV, pero con ambas medidas la tasa de gestación se reduce significativamente".

En este centro, además de buscar constantemente mejorar las técnicas para aumentar las probabilidades de éxito, se están desarrollando modelos matemáticos predictivos para poder estimar la tasa esperable de embarazo de una pareja y el riesgo de que sea doble para poder decidir mejor cuántos embriones transferir en cada caso, ya que optar por uno sólo "es la única vía real para la reducción drástica de embarazos gemelares".

El hecho de que los fetos compartan o no la placenta y el corion es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación. Según los datos más recientes, en España uno de cada 25 embarazos es doble y, de estos, un 80 por ciento son bicoriales y biamnióticos, es decir, de bajo riesgo.

Los de mayor riesgo
Es importante recordar que, mientas que todos los embarazos dicigóticos son de este tipo, hasta un 25 por ciento de los gemelos idénticos también vienen con su propio saco amniótico y su propia placenta. Además, entre un 70 y un 75 por ciento comparten placenta pero tienen su propio saco amniótico y casi un 2 por ciento son monocoriales-monoamnióticos, que son los de más alto riesgo y tienen sólo un 50 por ciento de posibilidades de éxito. Además, un porcentaje muy pequeño de los monocigóticos, los que se separan más tarde tras la fecundación, terminan siendo siameses.

Josep Maria Martínez, coordinador de Terapia Fetal en BCNatal, unidad conjunta del Hospital Clínico de Barcelona y el Hospital Materno-Infantil San Juan de Dios, ha explicado a DM que los embarazos múltiples se asocian a un mayor índice de complicaciones como diabetes gestacional, preeclampsia, problemas de crecimiento fetal y, la más frecuente: la prematuridad.

En el caso de los embarazos monocoriales, una de las complicaciones más importantes es la transfusión feto-fetal, cuya forma severa aparece hasta en el 15 por ciento de los casos y puede comprometer de manera importante el desarrollo y la supervivencia de uno o ambos bebés. Actualmente, la cirugía fetal resuelve la gran mayoría de los casos con resultados muy buenos.

El grupo de BCNatal, que dirige Eduard Gratacós en Barcelona, ha intervenido desde el año 2003 a más de mil embarazadas para tratar este problema. Según los datos preliminares de la serie, aún inéditos, en el 69 por ciento de los casos sobrevivieron los dos fetos, en el 24 por ciento, sólo uno de los dos, y en un 7 por ciento de los embarazos se perdieron ambos bebés.

Actualmente, entre el 80 y el 85 por ciento del total de cirugías fetales se realizan en embarazos dobles. La mayoría son para tratar la transfusión feto-fetal, pero también se operan por esta vía hernias diafragmáticas, obstrucciones de las vías urinarias, espina bífida y algunos problemas torácicos y cardiopatías. Incluso se han llegado a extirpar grandes tumores de los fetos durante la gestación.

Anomalías discordantes
Una de las particularidades de los embarazos gemelares es que lo que afecta a uno de los fetos durante su vida uterina puede tener un impacto en su hermano. La mayoría de los problemas de salud de estos bebés son discordantes, ya que incluso en el caso de los monocoriales, en el 25 por ciento de los casos las anomalías sólo afectan a uno de los fetos porque aparecen en la fase de desarrollo.

Según ha detallado Josep Maria Martínez, cuando uno de los bebés presenta un problema que compromete su vida, el otro tiene un 50 por ciento de riesgo de muerte o lesión cerebral grave, lo que pone sobre la mesa grandes retos para la medicina fetal.

Según el actual protocolo de BCNatal, ante la muerte de uno de los gemelos durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, uno de los principales factores a tener en cuenta es que incrementa de manera muy importante el riesgo de prematuridad para el feto superviviente.

En el caso de los bicoriales, es importante indicar reposo a la madre y hacer controles seriados de longitud cervical. En los monocoriales es fundamental descartar anemia aguda en el feto superviviente y, de confirmarse, se debe valorar la realización de una cordocentesis y transfusión intraútero como terapia. Además, se deben realizar neurosonografía y RM cerebral para valorar el posible daño cerebral.

Martínez ha comentado que uno de los retos de investigación en este campo es que no hay modelos animales adecuados para el estudio de los gemelos, especialmente los monocoriales, ya que el humano es el único mamífero que tiene embarazos de este tipo, a excepción del armadillo, cuyas gestaciones son siempre cuádruples y monocoriales-monoamnióticas.

"No son dos gotas de agua, sino dos cauces de un mismo río"

Los gemelos monocigóticos comparten su ADN, por lo que tienen las mismas enfermedades genéticas y una predisposición similar a sufrir otras. Sin embargo, en muchos casos sólo uno de los dos la desarrolla. Los estudios con gemelos discordantes para el cáncer de mama, la diabetes o algunas patologías autoinmunes realizados por el grupo que lidera Manel Esteller, director del programa de Epigenética y Biología del Cáncer en el Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell), han demostrado que los gemelos idénticos pueden tener marcas epigenéticas distintas. Su próximo objetivo consiste en averiguar si individuos con ciertos genes iguales pero con genomas no idénticos en su totalidad presentarían variables epigenéticas personales que podrían causar una mayor penetrancia de la enfermedad.