Cirugía de la eventración: abierta y con malla retromuscular

La hernia incisional, una lesión frecuente en los quirófanos, aún suscita controversia. La mayoría de los cirujanos apuesta por la reparación abierta frente a la laparoscópica.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 15/06/2015 00:00

José Luis Porrero Carro, Gerardo Gil Galindo, José Ramón Gutiérrez Romero, Manuel Hidalgo Pascual, Salvador Morales Conde, Pilar Hernández Granados, Fernando Ferreira Oporto y Antonio Utrera González

Los cirujanos que debatieron sobre las controversias en eventraciones:José Luis Porrero Carro, Gerardo Gil Galindo, José Ramón Gutiérrez Romero, Manuel Hidalgo Pascual, Salvador Morales Conde, Pilar Hernández Granados, Fernando Ferreira Oporto y Antonio Utrera González, en el XIII Congreso Nacional de Cirugía de la Pared Abdominal, en Madrid. (José Luis Pindado)

VISTA:

La hernia incisional o eventración es una de las patologías más frecuentes en los quirófanos de cirugía General y Aparato Digestivo, con una incidencia de cerca del 11 por ciento en los pacientes sometidos a cirugía laparotómica. Pero esa alta frecuencia no se traduce en un consenso sobre la forma óptima de abordar estas hernioplastias.

En general, la mayoría de los especialistas se decantan por una intervención abierta frente a la laparoscópica, destaca Pilar Hernández, cirujana del Hospital Fundación Alcorcón (Madrid) y presidenta del comité organizador del congreso nacional de Cirugía de la Pared Abdominal, que ha dedicado una mesa precisamente a las controversias que rodean a estas intervenciones: "Incluso muchos de los que empezaron con laparoscopia han variado hacia la vía abierta. La intervención laparoscópica en esta patología es minoritaria a nivel nacional, si bien hay centros especializados donde se favorece".

No hay evidencias que avalen la superioridad de la colocación retromuscular de la malla, si bien es la vía preferida por los especialistas más involucrados

Es el caso bien conocido del equipo de Salvador Morales, que dirige la Unidad de Innovación en Cirugía Mínimamente Invasiva del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla), o también el de Antonio Utrera, en el Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva), que han puesto el contrapunto en el debate.

Morales ha recordado que los últimos avances en la técnica laparoscópica la hacen factible para las hernias incisionales, y no sólo en las de menor tamaño; también ha aludido a metanálisis que demuestran una menor tasa de infecciones asociadas a la laparoscopia.

Cirugía ambulatoria
Sea técnica abierta o laparoscopia, los especialistas han recordado que el régimen de cirugía mayor ambulatoria puede aplicarse en los casos bien seleccionados.

También ha suscitado consenso que la colocación idónea de la malla es la posición retromuscular, la denominada técnica de Rives-Stoppa. No obstante, como puso en evidencia el moderador de la mesa, José Luis Porrero (Hospital Santa Cristina, de Madrid), al recabar la opinión de los asistentes a la sesión, esta técnica no es la más extendida.

De hecho, la mayoría de cirujanos parece inclinarse por la colocación de la malla supraaponeurótica. "Se trata de un abordaje más sencillo y rápido, factores importantes en una cirugía que todos practican, desde los residentes a los cirujanos más sensibilizados con el abordaje de la pared abdominal", ha comentado Hernández a DM.

Lo cierto es que pese a las preferencias subjetivas de los especialistas más implicados en la hernia incisional, no hay estudios en la literatura científica que señalen de forma concluyente la superioridad de la técnica de Rives-Stoppa sobre la colocación supraaponeurótica.

En la posición retromuscular, parece clara que la mejor opción es la malla de polipropileno. Los nuevos sistemas adherentes podrían optimizar la fijación, aunque por el momento no hay datos suficientes que avalen su uso sistemático ni mucho menos en solitario.

Dermolipectomía
Sobre otros detalles de la intervención, Gerardo Gil (Universidad de Monterrey, en México) consideró importante asociar una dermolipectomía. Asimismo, se apostó por la prueba de imagen mediante TC en determinados casos que sintetizó Utrera: eventración mayor de 5-6 cm; sospecha de lesión abdominal; hernias multirrecidivantes, y los pacientes derivados de otros equipos. Manuel López Cano, del Hospital Valle de Hebrón (Barcelona), defendió la administración de profilaxis antibiótica y la tromboembólica de forma sistemática.

Todas estas cuestiones buscan optimizar un abordaje muy común, sobre el que los datos del recién puesto en marcha Registro Español de Eventraciones (Evereg) indica una tasa de recidiva del 15 por ciento al año de seguimiento, lo que, según destaca Hernández, evidencia que "hay margen para la mejora".

De la hernia perineal en aumento, a la olvidada hernia obturatriz

Los nuevos abordajes quirúrgicos del tumor de recto han favorecido el aumento de las hernias perineales, un tipo de protrusión hasta ahora muy poco frecuente. Ángel Zorraquino, del Hospital de Basurto, en Bilbao, ha apoyado esta tendencia al alza con un dato: "En nuestra experiencia, hasta 2008 las hernias perineales resultaban anecdóticas, pero entre ese año y 2012, hemos intervenido siete casos, originados tras una resección abdominoperineal extraelevadora del recto".

El equipo de Zorraquino emplea la técnica de cirugía abierta publicada por Ingrid Martijnse, del Hospital Eindhoven (Holanda). "Es importante utilizar una malla no reabsorbible, que quede en tensión; en esencia, se trata de crear un nuevo suelo pélvico", matiza Zorraquino, quien ha participado en una sesión sobre hernias poco comunes, dentro del congreso de Cirugía de Pared Abdominal, en Madrid.

En el otro extremo, dentro de esas patologías infrecuentes, se encuentra la hernia obturatriz, la gran olvidada.

Rafael Villalobos, del Hospital Arnau de Vilanova (Lérida), ha refrescado los últimos estudios sobre esta lesión, que suele afectar a mujeres ancianas y delgadas. "Considerar la posibilidad de una hernia obturatriz cuando diagnosticamos a ciertos pacientes con un cuadro de distensión abdominal aguda podría reducir la demora en el tratamiento de estas patologías, que se sitúa entre los 4 y 6 días".

Completan el cuadro de hernias poco frecuentes las traumáticas y las lumbares. Sobre las últimas, Miguel Ángel García Ureña, del Hospital del Henares (Madrid), ha apostado por la técnica de Rives-Stoppa, con la que están obteniendo buenos resultados.

De las traumáticas Juan Bellido, del Hospital de Riotinto (Huelva), ha recordado la importancia del TC para descartar lesiones asociadas y decidir así el momento de la cirugía.