Revisión sistemática | 06 JUL 15
Prevención del accidente crebrovascular en la fibrilación auricular
El riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad en la FA disminuye con el tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K o con un anticoagulante oral no AVK de nueva generación.
Autor: Lip GYH, Lane DA JAMA. 2015; 313(19):1950-1962. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation A Systematic Review
La fibrilación (FA) se asocia con mayor morbimortalidad, con aumento considerable del accidente cerebrovascular (ACV) y la tromboembolia sistémica.
El objetivo de este trabajo es proporcionar una visión general de los conceptos actuales sobre prevención del ACV en la FA, con sugerencias para el tratamiento.
Como resultado de una búsqueda de la literatura médica sobre el tema se halló que el riesgo de ACV en la FA disminuye con el tratamiento anticoagulante. La tromboprofilaxis se puede obtener con los antagonistas de la vitamina K (AVK, eg, warfarina) o un ACO no AVK. Inicialmente se deben identificar los pacientes de bajo riesgo que no necesitan tratamiento antitrombótico. Ulteriormente, se debe ofrecer ACO a los pacientes con por lo menos un factor de riesgo de ACV.
Es necesario evaluar el riesgo de cada paciente de hemorragia debida al tratamiento antitrombótico y tratar los factores de riesgo de hemorragia modificables (presión arterial, suspender los medicamentos innecesarios como la aspirina o los antinflamatorios no esteroides. En los pacientes que reciben AVK se debe controlar estrechamente la razón internacional normalizada.
Abreviaturas
AAI apéndice de la aurícula izquierda
ACO anticoagulación oral
ACV accidente cerebrovascular
AVK antagonistas de la vitamina K
FA fibrilación auricular
RIN razón internacional normalizada
TMT tiempo en el margen terapéutico
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) aumenta el riesgo de morbimortalidad debido al riesgo considerable de accidente cerebrovascular (ACV) y de tromboembolia sistémica. La FA aumenta en 5 veces el riesgo de ACV; el riesgo atribuible de ACV isquémico relacionado con FA aumenta del 4,6% desde los 50 a los 59 años al 20,2% desde los 80 a los 89 años. En relación con los ACV no causados por FA, los relacionados con ésta producen mayor mortalidad, mayor discapacidad, hospitalizaciones más prolongadas, peores resultados funcionales y menores posibilidades de alta domiciliaria. Dada que su prevalencia y su incidencia están en aumento, esta arritmia significa una importante carga de salud pública y económica sobre cualquier sistema de salud.
El tratamiento antitrombótico disminuye el riesgo de ACV. La tromboprofilaxis se puede obtener con antagonistas de la vitamina K (AVK, eg, warfarina) o un anticoagulante oral (ACO) no AVK. Todas las recomendaciones resaltan la importancia de la anticoagulación oral (ACO) para prevenir el ACV en la FA.
El objetivo de este artículo es proporcionar una visión general de los conceptos actuales y los adelantos recientes en la prevención del ACV en pacientes con FA no valvular. Para ello se efectuó una búsqueda exhaustiva en MEDLINE de estudios publicados hasta el 11 de marzo de 2015, que informaran sobre FA y ACV o factores de riesgo de hemorragia, así como sobre prevención del ACV. Los autores se centraron sobre los artículos de investigación y las revisiones sistemáticas, así como sobre los estudios clínicos complementados por grandes cohortes de observación.
FACTORES DE RIESGO DE ACV
La fibrilación auricular puede causar ACV por varios mecanismos:
(1) estasis en la aurícula izquierda que causa alteraciones del flujo.
(2) enfermedad estructural cardíaca y vascular (eg, estenosis mitral).
(3) coagulación anormal y fibrinolisis (eg, factores plaquetarios y hemostáticos procoagulantes anormales.
Los factores de riesgo más frecuentes asociados con el ACV (eg, insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, edad, ACV previo) fueron identificados inicialmente de las cohortes no AVK de estudios aleatorizados efectuados dos décadas atrás. Estos estudios recibieron críticas por aleatorizar a menos del 10% de los pacientes pesquisados y por no registrar todos los factores de riesgo.
Numerosas revisiones sistemáticas analizaron los factores de riesgo de ACV relacionados con la FA. Un estudio del Stroke in AF Working Group informó que los factores de riesgo independientes más fuertes para ACV fueron el ACV previo o el accidente isquémico transitorio, la vejez, los antecedentes de hipertensión y la diabetes mellitus.
Otras revisiones sistemáticas que incluyeron grandes estudios de observación de cohortes hallaron evidencia para la enfermedad vascular y el sexo femenino como factores de riesgo de ACV. En una revisión sistemática y metanálisis reciente de 17 estudios, hubo un riesgo de 1,31 veces mayor de ACV para las mujeres con FA. Incluso en poblaciones totalmente anticoaguladas, las tasas de ACV fueron mayores en las mujeres.
El riesgo de ACV en mujeres con FA es dependiente de la edad: las mujeres < 65 años sin otros factores de riesgo tienen bajo riesgo. No obstante, el sexo femenino parece conferir cierto riesgo de ACV, especialmente en cohortes asiáticas. En una revisión sistemática reciente, la enfermedad arterial periférica se asoció significativamente con riesgo de ACV relacionado con FA en los 10 estudios de observación. La placa aórtica compleja en la aorta descendente, identificada por ecocardiograma transesofágico, también fue un factor de riesgo significativo. El infarto de miocardio previo fue validado como un factor pronostico significativo del criterio principal de valoración en 5 de los 6 estudios.
ESQUEMAS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Las herramientas de pronóstico del riesgo de ACV más comunes son la puntuación CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva; hipertensión; edad ≥75 años; diabetes mellitus, 1 punto para cada una; ACV, 2 puntos) y la CHA2DS2-VASc .Todos esos esquemas basados sobre factores de riesgo clínicos tienen escaso valor pronóstico para identificar pacientes de alto riesgo. No obstante, la puntuación CHA2DS2--VASc es de especial valor para identificar los pacientes de bajo riesgo que no necesitan tratamiento antitrombótico. Por ello, las recomendaciones más recientes prefieren la identificación primero los pacientes de bajo riesgo (porque no necesitan tratamiento antitrombótico) en lugar de centrarse en identificar los de alto riesgo.
CHADS2
La puntuación CHADS2 es relativamente sencilla para identificar pacientes de alto riesgo (puntuación >2), mientras que el riesgo moderado se definió como una puntuación de 1 a 2 y el bajo riesgo como una puntuación de 0. El CHADS2 tiene varias limitaciones y no incluye muchos de los factores de riesgo de ACV (eg, edad de 65-74 años, enfermedad vascular, sexo femenino, disfunción asintomática del ventrículo izquierdo, etc). Además, según el estudio de validación original, aquéllos con un ACV previo y ningún otro factor de riesgo (que representaba la clase de más alto riesgo) tendrían sólo puntuación 2 y se clasificarían como de riesgo moderado.
CHA2DS2-VASc
Esta puntuación incluye diversos factores de riesgo distintos de la CHADS2, como edad de 65 a 74 años, sexo femenino y enfermedad vascular. Por ejemplo, la CHA2DS2-VASc menciona la insuficiencia cardíaca congestiva, incluida la disfunción ventricular izquierda de moderada a grave (fracción de eyección <40 %) y la insuficiencia cardíaca descompensada reciente independientemente de la fracción de eyección, de modo que incluye tanto la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y como aquélla con fracción de eyección conservada.
La CHA2DS2-VASc es la puntuación de riesgo aconsejada actualmente por las recomendaciones europeas, de los EEUU y del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Otros esquemas de estratificación del riesgo
Todos los otros esquemas de estratificación del riesgo, como la puntuación CHADS2 , la puntuación para ACV Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA), la puntuación CHA2DS2-VASc y la Q stroke, tienen limitaciones. Las principales recomendaciones continúan aconsejando el empleo de la puntuación CHA2DS2-VASc.
Debido al bajo valor pronóstico de los criterios clínicos sobre los que se basan los esquemas de estratificación del riesgo, hay mucho interés en el empleo de biomarcadores para aumentar este valor pronóstico. Los marcadores podrían ser en sangre (eg, factor de von Willebrand, D-dímero, péptidos natriuréticos), en orina (eg, proteinuria, filtración glomerular estimada o depuración de creatinina), estudios por imágenes cardíacos (ecocardiograma transtorácico o transesofágico), o estudios por imágenes cerebrales (eg, tomografía computarizada o resonancia magnética).
Cualquier factor de riesgo de ACV debe ser tratado, de lo contrario los pacientes con FA pueden estar expuestos a un ACV mortal o incapacitante. Los esquemas de estratificación del riesgo asumen que todos los factores de riesgo tienen la misma importancia, pero no es así. El objetivo debería ser la identificación inicial de los pacientes realmente de bajo riesgo que no necesitan tratamiento antitrombótico. Todos los otros pacientes con FA que tienen uno o más factores de riesgo pueden recibir tratamiento preventivo del ACV.
FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA
También es importante evaluar el riesgo de hemorragia en los pacientes con FA, especialmente en los casos en que se está considerando la tromboprofilaxis. De las diversas puntuaciones para riesgo de hemorragia, sólo tres han sido validadas para poblaciones con FA:
-HEMORR2HAGES (enfermedad hepática o renal, abuso de etanol, enfermedad maligna, ancianidad, plaquetopenia o disminución de la función plaquetaria, nueva hemorragia, hipertensión, anemia, factores genéticos, riesgo excesivo de caídas y ACV).
-HAS-BLED (hipertensión, alteración de la función renal o hepática, ACV, antecedentes de hemorragia, razón internacional normalizada [RIN], ancianos, drogas o alcohol).
ATRIA. Entre las diferentes puntuaciones, HAS-BLED ha sido validada en múltiples cohortes independientes y es la mejor para pronosticar una hemorragia grave. Es la única puntuación que pronostica el riesgo de hemorragia endocraneal y también pronosticó hemorragia durante el tratamietno “puente” y durante la angioplastia intraluminal coronaria.
La puntuación HAS-BLED alta no es motivo para no administrar ACO, pero señala el posible riesgo de hemorragia del paciente y alerta a los médicos para efectuar controles más frecuentes y advertir al paciente sobre la necesidad de evitar las caídas y no realizar actividades de alto riesgo. La puntuación HAS-BLED alta sugiere la necesidad de centrarse en corregir los factores –que pueden ser reversibles- que contribuyen a la hemorragia, entre ellos la hipertensión no tratada, el empleo simultáneo de aspirina o antinflamatorios no esteroides con la ACO, el consumo excesivo de alcohol y los RIN lábil.
Las caídas no son un factor pronóstico independiente de hemorragia para quienes toman ACO. Aunque el antecedente de caídas no debe ser contraindicación para la ACO, los pacientes con FA que han sufrido una caída tienen alto riesgo de tromboembolia y morbilidad. Se debe investigar el motivo de la caída y efectuar intervenciones para reducir el riesgo de caídas.
El ACV y el riesgo de hemorragia se relacionan estrechamente. Comparaciones recientes entre las puntuaciones HAS-BLED, CHADS2 y CHA2DS2-VASc mostraron la superioridad de HAS-BLED para pronosticar el riesgo de hemorragia.
BENEFICIO CLÍNICO NETO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
La prevención eficaz del ACV para los pacientes con FA exige el empleo de ACO, ya sea un AVK o un ACO NO AVK. Hay dos clases de ACO NO AVK: los inhibidores directos de la trombina por vía oral (eg, dabigatran) y los inhibidores orales del factor Xa (rivaroxaban, apixaban y edoxaban).
Los AVK reducen significativamente el ACV o la embolia sistémica en pacientes con FA (reducción del riesgo, RR, 64%; IC del 95%, 49%-74%). Se asocian con un RR de embolia del 2,7% por año en pacientes sin antecedentes de ACV previo (prevención primaria) y del 8,4% por año para pacientes con antecedentes de ACV previo (prevención secundaria). En relación con los grupos de control o de placebo, el RR relativo atribuible a los AVK es del 26% (IC del 95%, 3%-43%) para la mortalidad por todas las causas.
Un metanálisis que estudió la eficacia de la aspirina en relación con un tratamiento de control o con placebo para el ACV o la embolia sistémica o la mortalidad en la FA no halló utilidad alguna. Se observó la reducción del 19% del ACV con la aspirina, pero esto fue atribuible al único estudio positivo, el Stroke Prevention on Atrial Fibrillation (SPAF-I), que informó la reducción del 42% en el ACV o la embolia sistémica con 325 mg/día de aspirina en relación con un tratamiento de control. Este estudio tuvo importante heterogeneidad interna para el efecto de la aspirina.
La aspirina con frecuencia se considera para los pacientes que no son adecuados para la anticoagulación. En el estudio SPAF-I, la aspirina no redujo el ACV entre los mayores de 75 años ni previno los ACV graves. En un metanálisis de estudios sobre FA, la disminución del ACV o de los episodios vasculares con aspirina se redujo con la edad, mientras que el riesgo de hemorragia con la aspirina o warfarina no fue muy diferente. Esto fue también evidente en estudios aleatorizados y de cohortes recientes.
Con los AVK, la calidad del control de la anticoagulación es esencial (reflejada por el tiempo en el margen terapéutico [TMT], con una RIN de 2,0-3,0). Los tiempos en los márgenes terapéuticos están estrechamente ligados a la eficacia y la seguridad, con tasas bajas de ACV y hemorragia con TMT altos. Con las RIN persistentemente >3,0, aumentan de las hemorragias, especialmente en los pacientes ancianos, mientras que las tasas de tromboembolia aumentan cuando las RIN son <2,0. Así, los AVK exigen monitoreo regular de la anticoagulación y tienen variabilidad significativa interpaciente e intrapaciente debido a interacciones con la alimentación, las drogas y el alcohol.
Más recientemente, la disponibilidad de los ACO NO AVK cambió el panorama de la prevención del ACV. Los ACO NO AVK son más eficaces, seguros y convenientes que los AVK.
En un metanálisis reciente que incluyó los estudios RELY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE-AF TIMI 48 , 42411 participantes recibieron un ACO NO AVK y 29272 participantes recibieron warfarina. Los ACO NO AVK redujeron significativamente el ACV o la embolia sistémica en un 19% en relación con la warfarina. También disminuyeron significativamente la mortalidad por todas las causas y la hemorragia endocraneal, pero aumentaron la hemorragia del tubo digestivo.
Los ACO NO AVK en dosis bajas redujeron igual que la warfarina los episodios de ACV o de embolia sistémica y fueron mejores en cuanto a la hemorragia, con significativamente más ACV isquémicos. Diversas características del paciente pueden influir sobre la elección inicial de un fármaco. En ausencia de estudios con control activo, no se puede comparar directamente un ACO NO AVK con otro.
En comparaciones indirectas- que se deben interpretar con cautela debido a la heterogeneidad e los criterios de inclusión-exclusión y la claridad del control de la RIN- con la warfarina como el agente de comparación; hay pocas diferencia importantes en la eficacia, aunque 150 mg de dabigatran dos veces al día pueden ofrecer la mayor potencia al reducir tanto el ACV isquémico como el hemorrágico, y tienen tanto riesgo de hemorragia importante como la warfarina. Para la seguridad, el mejor perfil con respecto a la hemorragia lo proporcionan 110 mg de dabigatran dos veces al día, apixaban y edoxaban.
En algunos sistemas de salud se prefiere probar con 3- 6-meses de warfarina para determinar si se pueden lograr altos TMT (eg, >65%). Los ACO NO AVK sólo se emplean si los TMT siguen <65%. Esta estrategia puede conllevar riesgo de ACV o de embolia sistémica porque en los períodos iniciales del tratamiento la anticoagulación insuficiente puede producir un exceso de episodios tromboembólicos.
Factores de riesgo clínico sencillos se incorporaron a una nueva puntuación, la SAMe-TT2R2, propuesta para identificar aquellos pacientes con diagnóstico reciente de FA que no fueron tratados con anticoagulantes y que pueden evolucionar bien con un AVK (puntuación SAMe-TT2R2, 0-2) y alcanzar un TMT mayor del 65% o el 70%.
En cambio, una puntuación SAMe-TT2R2 > 2 sugiere que es poco probable que estos pacientes logren un buen TMT si toman un AVK, por lo que se debe emplear un ACO NO AVK inicialmente, sin someter al paciente a un período de prueba con warfarina. La puntuación SAMe-TT2R2 alta significa mayor posibilidad de RIN lábil, tromboembolia, hemorragia y muerte. Este enfoque fue recomendado en un documento de la European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Thrombosis Anticoagulation Task Force.
BENEFICIO CLÍNICO NETO
Cuando se decide sobre la tromboprofilaxis, es importante evaluar el riesgo de ACV frente al riesgo de hemorragia grave.
Estudios recientes hallaron un beneficio clínico neto positivo (considerando las ventajas de la reducción del ACV isquémico frente al riesgo de hemorragia endocraneal ponderado 1,5 veces) para los ACO en pacientes con FA y al menos otro factor de riesgo de ACV. Con los ACO NO AVK, el beneficio clínico neto fue también en general positivo para el dabigatran y el apixaban con puntuación CHA2DS2-VASc de 1 y para todos los ACO NO AVK con puntuación CHA2DS2-VASc de al menos 2,87, lo que en un análisis de aplicación de modelos se podría traducir como 65000 episodios cardiovasculares y muertes prevenidas en Europa.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FA
Cuando el único tratamiento disponible eran los ACO lo importante era identificar los pacientes de alto riesgo para recibir ACO. Asimismo, recomendaciones más antiguas, como las de 2006 ACC/AHA/ESC dividían los pacientes mediante la puntuación CHADS2 en estratos de riesgo bajo, moderado y alto. Para los de bajo riesgo se recomendaba aspirina; para los pacientes de riesgo moderado, aspirina o warfarina y para los de alto riesgo, warfarina. Este enfoque no tuvo buenos resultados.
En 2010 y en una actualización de 2012, las recomendaciones de la ESC aconsejaron un cambio, destacando la necesidad de identificar a los pacientes de bajo riesgo (<65 años con FA sola, incluidas las mujeres) que no necesitan tratamiento antitrombótico. Los pacientes con uno o más factores de riesgo de ACV deben recibir ACO, con preferencia ACO NO AVK. Si se emplean AVK, se recomendó una TMT <70%. Sólo si los pacientes rechazan cualquier forma de ACO, se puede considerar el tratamiento antiplaquetario con aspirina y clopidogrel (si el riesgo de hemorragia no es demasiado alto). La puntuación HAS-BLED se recomienda para evaluar el riesgo de hemorragia.
Desde entonces se publicaron muchas otras recomendaciones, entre ellas la del American College of Chest Physicians en 2012, las nuevas recomendaciones del AHA/ACC/HRS de 2014. En el mismo año, NICE publicó sus nuevas recomendaciones, así como también la Canadian Cardiovascular Society.
En resumen, la estratificacion del riesgo de ACV y las decisiones terapéuticas actualmente se pueden simplificar, a pesar de los diversos enfoques aconsejados en las recomendaciones. El paso inicial es identificar a los pacientes de bajo riesgo que no necesitan tratamiento antitrombótico, dado su bajo riesgo absoluto de ACV. Los pacientes de bajo riesgo son aquéllos menores de 65 años, sin factores de riesgo de ACV (puntuación CHA2DS2-VASc de 0 para los hombres o 1 para las mujeres).
Posteriormente, se puede ofrecer a los pacientes que tienen por lo menos otro factor de riesgo de ACV prevención del ACV con los ACO, ya sean ACO NO AVK o AVK. Esto incluye a los pacientes varones con FA con puntuación CHA2DS2-VASc de 1 y una puntuación de 2 o mayor para todos los demás. En lo referente a su aplicación clínica y practicidad, este enfoque es sencillo y práctico y no necesita investigaciones complejas que pueden retrasar las decisiones terapéuticas
¿El empleo de puntuaciones de riesgo en las recomendaciones para ayudar en las decisiones terapéuticas mejora los resultados?
Como ya se mencionó, la puntuación CHA2DS2-VASc permite refinar la estratificación del riesgo, así como identificar aquellos pacientes con FA que aún tienen riesgo apreciable de ACV, a quienes se consideraba de bajo riesgo con los esquemas anteriores. El beneficio clínico neto es también positivo para los pacientes con puntuación CHA2DS2-VASc de 1 o mayor, ya sea de cohortes reales o de análisis de modelos con los ACO NO AVK. De hecho, los análisis de modelos muestran que el empleo de las recomendaciones de la ESC se traduciría en la disminución de otros episodios tromboembólicos o hemorrágicos y de la mortalidad en Europa y Asia, en relación con las estrategias de recomendaciones anteriores.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
Insuficiencia renal crónica
Los pacientes que padecen fibrilación auricular e insuficiencia renal son un grupo de alto riesgo, ya que tienen mayor posibilidad de ACV, infarto de miocardio y hemorragia importante. Aproximadamente el 20% de los pacientes con FA padecen disminución significativa de la función renal al cabo de 2 años e incluso algunos pacientes con función renal normal o insuficiencia renal leve al inicio progresaron a insuficiencia renal grave. Los pacientes con insuficiencia renal grave fueron en su mayor parte excluidos de los estudios aleatorizados y todos los ACO NO AVK tienen cierto grado de excreción renal, siendo la más importante con el dabigatran.
Estudios de observación iniciales fueron contradictorios y sugirieron que la prevención del ACV con warfarina era contrarrestada por altas tasas de hemorragia importante, especialmente en pacientes que necesitan diálisis. Los datos más recientes de un estudio sueco sugieren que la warfarina todavía se asocia con un beneficio clínico neto positivo, considerando la ventaja de la reducción de ACV frente al riesgo de hemorragia, pero hace hincapié en la importancia de una TMT alta para reducir al mínimo los efectos adversos. El estudio de cohortes danés publicó datos similares.
Síndrome coronario agudo y angioplastia intraluminal coronaria
Muchos pacientes con FA sufren también enfermedad coronaria. Estos pacientes son de alto riesgo y su tratamiento es complejo: Es necesario emplear ACO y tratamiento antiplaquetario para equilibrar entre la prevención del ACV, la isquemia cardíaca recurrente, la trombosis del stent y el riesgo de hemorragia grave (especialmente hemorragia endocraneal).
Un grupo de consenso europeo, tras repasar datos de observación y de estudios, recomienda un período inicial de triple tratamiento (ACO, aspirina, clopidogrel) seguido por ACO más un solo agente antiplaquetario (preferentemente clopidogrel). Después de un año, los pacientes pueden recibir un ACO solo. En algunos pacientes con bajo riesgo trombótico o alto riesgo de hemorragia, el triple tratamiento inicial se podría reemplazar con ACO más clopidogrel. Los stents liberadores de fármacos, de tercera generación, son también la opción preferida y con las mejoras tecnológicas de los stents, se puede acortar el tiempo de administración del doble tratamiento antiplaquetario.
Puenteo
El puenteo se refiere al empleo de anticoagulantes de corta acción, eg, heparina de bajo peso molecular, durante la interrupción de un fármaco oral de acción más prolongada. La anticoagulación de transición (o puente) se emplea a menudo durante las interrupciones de la anticoagulación para intervenciones quirúrgicas y se asocia con riesgo más alto de hemorragia y episodios adversos.
Debido a estos riesgos en relación con la estrategia de ACO ininterrumpida, esta última es el enfoque más empleado para la mayoría de los procedimientos. La anticoagulación de transición quizás se pueda considerar para algunos subgrupos de muy alto riesgo (eg, prótesis cardíacas valvulares mecánicas); por eso es importante la estratificación del riesgo. Los ACO NO AVK pueden ser útiles, pero su empleo exige conocer su farmacología, debido al rápido comienzo y fin de su acción, así como su efecto sobre la función renal.
Oclusión del apéndice de la aurícula izquierda
El concepto de oclusión del apéndice de la aurícula izquierda (AAI) surge porque la mayoría de los trombos auriculares provienen del AAI en los pacientes con FA. Por ello, en la última década, el AAI se elimina durante la cirugía cardíaca o más recientemente se efectúa su oclusión percutánea con diversos dispositivos. Por ejemplo, en un estudio aleatorizado (PROTECT-AF), se mostró que el dispositivo WATCHMAN, no era inferior en seguridad y eficacia al tratamiento estándar con warfarina. Se produjeron numerosas complicaciones al inicio, pero a medida que los profesionales adquirieron más experiencia, éstas disminuyeron. El estudio PREVAIL reforzó estos datos. Por ahora, la oclusión del AAI se puede considerar en pacientes con alto riesgo de ACV y contraindicaciones para el empleo prolongado de ACO.
Cardioversión
Para la cardioversión de la FA es necesario administrar ACO durante un mínimo de 3 semanasantes del procedimiento y continuar con los mismos durante y después de la cardioversión.
Datos recientes de los ACO NO AVK pueden apoyar su empleo para facilitar la cardioversión y provocar menos retraso del procedimiento, en lugar de emplear los AVK, que a menudo demoran o cancelan la cardioversión en espera de la RIN terapéutica. Independientemente del aparente éxito del control del ritmo (ya sea por cardioversión o ablación), los pacientes deben continuar con los ACO cuando haya factores de riesgo de ACV.
Valores y preferencias del paciente
Hay creciente conciencia sobre la importancia de las actitudes y preferencias del paciente para decidir sobre las estrategias terapéuticas para la FA, así como para el cumplimiento terapéutico. En especial con los ACO no AVK, el poco cumplimiento se puede asociar con mayor riesgo de ACV y de mortalidad. Sólo para evitar un ACV los pacientes pueden incluso tolerar cuatro episodios de hemorragia grave. En cambio, a los médicos les preocupa más evitar las hemorragias, aún a expensas de que los pacientes sufran un ACV.
Conclusiones
Se han producido adelantos considerables en la prevención del ACV en la FA. El tratamiento cambió mucho, al reconocerse que la prevención del ACV es el pilar del tratamiento de la FA. De hecho, tras la identificación inicial de los pacientes de bajo riesgo mediante la puntuación CHA2DS2- VASc, es posible ofrecer tromboprofilaxis eficaz (con ACO) a los pacientes con por lo menos otro factor de riesgo de ACV. No se debe ofrecer aspirina para prevenir el ACV en la FA. Con este enfoque los médicos pueden mejorar la evolución de los pacientes con FA y reducir la enorme carga de ACV relacionado con la FA.
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