Lograr fármacos protrombóticos eficaces, prioridad en ictus hemorrágico

El Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, participa en un estudio internacional que evalúa la eficacia de un fármaco para controlar la hemorragia intracerebral, el ictus más huérfano de tratamientos.

María Sánchez-Monge | 19/10/2016 15:51

Jaime Masjuán, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid. (José Luis Pindado)

La hemorragia cerebral sigue siendo la Cenicienta de los ictus en lo que se refiere al avance de los tratamientos, mientras que los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos se han podido beneficiar de una auténtica revolución terapéutica. Por fortuna para los afectados, la investigación para paliar esta pobreza de recursos es intensa.

Una de las mayores esperanzas es el empleo de protrombóticos. Ya se han probado algunos sin demasiado éxito, pero siguen siendo una opción prioritaria ante la gran dificultad que entraña el manejo quirúrgico de estos pacientes.

El Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, participa en un ensayo clínico internacional en fase Ib con más de 200 pacientes que evaluará la eficacia de un protrombótico. "El objetivo es parar el crecimiento del hematoma en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea", explica Jaime Masjuán, jefe del Servicio de Neurología, quien añade que se trata de "un fármaco en experimentación que altera la coagulación para detener la hemorragia a través de un nuevo tipo de mecanismo". El especialista confirma que "ninguno de los fármacos que se han probado hasta ahora ha funcionado".

El factor VII recombinante activado es un ejemplo de decepción reciente. En los ensayos preliminares mostró unos resultados muy alentadores. Sin embargo, el ensayo clínico FAST de fase III, que evaluó su utilidad en más de 840 pacientes, supuso un jarro de agua fría: el factor VII reducía el crecimiento del hematoma, pero eso no se tradujo en una mejora de la supervivencia ni tampoco en una mejor recuperación funcional tras la hemorragia cerebral.

Unidades de ictus
Mientras no se consiga un agente farmacológico realmente útil, neurólogos y pacientes tendrán que conformarse con seleccionar muy bien a aquellos pacientes candidatos a cirugía y desplegar todos los cuidados neurológicos agudos que sean precisos, cuya repercusión en la supervivencia y la recuperación no es poca.

En este tratamiento de soporte ya nadie duda del papel indispensable de las unidades de ictus. Masjuán resume por qué resultan esenciales: "Si se trata de una hemorragia que es ya muy masiva y muy grande no se va a poder hacer nada en la inmensa mayoría de los pacientes. No obstante, nos llegan también pacientes con hemorragias que no son muy grandes, pero que pueden crecer durante las primeras horas. En esas sí que está claro que es muy importante que controlemos una serie de factores para que no aumenten de tamaño. Y en eso la unidad de ictus aporta mucho porque somos capaces de controlar la presión arterial y revertir los efectos de la anticoagulación, entre otras medidas, y con eso conseguimos es que la hemorragia no crezca, aumente la supervivencia y se reduzcan las secuelas".

Ictus isquémico, la otra cara de la moneda
En la Unidad de Ictus del Hospital Ramón y Cajal, que acaba de cumplir una década, ingresan cada año unos 600 pacientes. En quienes sufren ictus isquémicos se aplican los grandes avances terapéuticos de los últimos años: se practican una media de 130-140 trombolisis intravenosas anuales y unas 50-55 trombectomías mecánicas.

"Estas dos técnicas de revascularización consiguen un 55 por ciento de pacientes independientes a los tres meses, con una mortalidad del 17-18 por ciento. Por lo tanto, ha habido un avance claro en estos diez años", recalca Masjuán. "De esa manera, conseguimos tratar con técnicas de reperfusión a prácticamente un 25 por ciento de los infartos cerebrales que llegan al hospital".

Límite de edad
Masjuán alude también a los avances en los márgenes temporales para la aplicación de esos tratamientos, que se han ampliado recientemente. Asimismo, se están rompiendo los límites de edad, que ya son prácticamente inexistentes. "Para la trombolisis intravenosa no hay límite; el récord que tenemos nosotros es 102 años. En el tratamiento endovascular, el récord de edad mínima lo tenemos en 12 años. Por encima, el límite hasta hace un año era 80 años y ahora serían los 90, pero no podemos decir que alguien con más de 90 que tenga una buena calidad de vida no pueda ser candidato".

El neurólogo vaticina mejoras en la fase aguda "gracias a la divulgación pública, que ayuda a que los pacientes nos lleguen antes. Ahí hemos mejorado mucho". Por otro lado, cree que es necesario seguir avanzando en aspectos como la prevención -tanto primaria como secundaria- y la rehabilitación.

Uno de los principales focos de atención son los tratamientos con células madre mesenquimales para mejorar la capacidad de recuperación del parénquima cerebral dañado. En España va a comenzar un ensayo clínico en fase III en el que estas células se infundirán por vía intravenosa.