lunes, 3 de octubre de 2016

Sarcoma de tejido blando infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Sarcoma de tejido blando infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

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Instituto Nacional Del Cáncer

Sarcoma de tejido blando infantil: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud





SECCIONES

Información general del sarcoma de tejido blando infantil

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque la incidencia general del cáncer infantil ha estado en aumento lento desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permitan alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:
  • Médicos de atención primaria.
  • Médicos especializados en cirugía pediátrica.
  • Radioncólogos pediatras.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Ludoterapeutas infantiles.
  • Psicólogos.
(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Es de vital importancia la evaluación multidisciplinaria en centros de oncología pediátrica que cuenten con experiencia quirúrgica y radioterapéutica, con el fin de asegurar el mejor desenlace clínico en estos pacientes. Aunque la cirugía con radioterapia, o sin esta, puede curar una proporción importante de pacientes, la adición de quimioterapia puede beneficiar a subgrupos de niños con esta enfermedad y, por lo tanto, se recomienda su inscripción en ensayos clínicos. Por lo general, los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer se diseñan con el fin de comparar un tratamiento que puede ser mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayor parte de los avances alcanzados en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se logró mediante ensayos clínicos. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
El rabdomiosarcoma, un tumor de músculo estriado, es el sarcoma de tejido blando más frecuente en niños de 0 a 14 años y representa 50% de los tumores en este grupo etario.[3] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil). En pediatría, los otros sarcomas de tejido blando se denominan en conjunto como sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos y representan aproximadamente 3% de todos los tumores en los niños.[4] Este grupo heterogéneo de tumores incluye las siguientes neoplasias:[5]
  • Tejido conjuntivo (por ejemplo, fibromatosis de tipo desmoide).
  • Sistema nervioso periférico (por ejemplo, tumor maligno de la vaina del nervio periférico).
  • Músculo liso (por ejemplo, leiomiosarcoma).
  • Tejido vascular (vasos sanguíneos y linfáticos, por ejemplo, angiosarcoma). (Para mayor información sobre los tumores vasculares infantiles, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores vasculares infantiles).

Distribución del sarcoma de tejido blando de acuerdo con la edad y las características histológicas

Los sarcomas de tejido blando infantil son un grupo heterogéneo de tumores malignos que se originan en el tejido mesenquimático primitivo y representan 7% de todos los tumores en los niños.[6]
La distribución de los sarcomas de tejido blando de acuerdo con las características histológicas y la edad, a partir de la información de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) entre 1975 y 2012, se presenta en el Cuadro 1. En la Figura 2 también se muestra la distribución de los subtipos histológicos por edad.
Cuadro 1. Distribución por edad de los sarcomas de tejido blando en niños de 0 a 19 años (SEER 1975–2012)a
 Edad <5 añosEdad 5–9 añosEdad 10-14 añosEdad 15-19 años% del número total de casos de STB <20 años
SEER = Surveillance, Epidemiology, and End Results; STB = sarcoma de tejido blando; TNEPp = tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos.
aLa información de SEER está disponible en http://seer.cancer.gov.
bEl dermatofibrosarcoma representa 75% de esos casos.
Todos los sarcomas de tejido blando y otros sarcomas extraóseos9236319461.267100
 
Rabdomiosarcomas55134831227039
Fibrosarcomas, neoplasias de nervio periférico y otras neoplasias fibrosas116508814110
 Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos97243162 6
 Tumores de la vaina nerviosa19265677 5
 Otras neoplasias fibromatosas0012 0,1
Sarcoma de Kaposi21190,3
Otros sarcomas de tejido blando específicos19419042470840
 Tumor de Ewing y tumor de tejido blando de Askin27306292 6
 TNEPp de tejido blando21183646 3,2
 Tumor rabdoide extrarrenal61373 2
 Liposarcomas352257 2,3
 Tumores fibrohistiocíticosb3454108188 10
 Leiomiosarcomas9141536 2
 Sarcoma sinoviales1034111175 9
 Tumores de los vasos sanguíneos117825 1,4
 Neoplasias de tejido blando óseas y condromatosas161310 0,8
 Sarcoma de la parte blanda alveolar431629 1,4
 Sarcomas de tejido blando de varios tipos13163647 3
Sarcomas de tejido blando sin especificación60401111399,3
Los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos son más frecuentes en adolescentes y adultos,[5] y la mayor parte de la información sobre el tratamiento y la evolución natural de la enfermedad en pacientes más jóvenes se ha obtenido de estudios en adultos. La distribución de estos tumores por edad de acuerdo con el estadio, el subtipo histológico y el sitio tumoral se muestra en las figuras 1, 2 y 3, respectivamente.[7]
AMPLIAREn el diagrama se muestra la distribución de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos por edad de acuerdo con el estadio.
Figura 1. Distribución de los sarcomas no rabdomiosarcomatosos de tejido blando por edad de acuerdo con el estadio
AMPLIAREn el gráfico se observa la distribución de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos por edad de acuerdo con el subtipo histológico.
Figura 2. Distribución de los sarcomas no rabdomiosarcomatosos de tejido blando por edad de acuerdo con el subtipo histológico
AMPLIAREn el gráfico se observa la distribución del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso por edad de acuerdo con el sitio del tumor.
Figura 3. Distribución de los sarcomas no rabdomiosarcomatosos de tejido blando por edad de acuerdo con el sitio tumoral

Factores de riesgo

Se ha establecido una relación entre algunos factores genéticos y medioambientales y la formación de sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos; entre estos, los siguientes:
  • Factores genéticos:
    • Síndrome de Li-Fraumeni: los pacientes con síndrome de Li-Fraumeni (que por lo general se debe a cambios hereditarios relacionados con cáncer en el gen oncosupresor p53) tienen un aumento en el riesgo de presentar tumores de tejido blando (principalmente, sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso), sarcomas óseos, cáncer de mama, tumores encefálicos y leucemia aguda.[8,9]
    • Neurofibromatosis tipo 1: aproximadamente 4% de los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 presentan tumores malignos de la vaina del nervio periférico, que generalmente aparecen tras una latencia prolongada; algunos pacientes presentan múltiples lesiones.[10-12]
    • Poliposis adenomatosa familiar: los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen un aumento en el riesgo de presentar fibromatosis de tipo desmoide.[13]
    • Síndrome de Werner: el síndrome de Werner se caracteriza por inestabilidad cromosómica espontánea que produce aumento de la susceptibilidad al cáncer y envejecimiento prematuro. Se ha notificado exceso de sarcomas de tejido blando en los pacientes con síndrome de Werner.[14]
    • Gen retinoblastoma (RB1): las mutaciones de línea germinal en el genretinoblastoma se han relacionado con aumento del riesgo de presentar sarcomas de tejido blando, en particular, leiomiosarcoma.[15]
  • Factores medioambientales:
    • Radiación: se pueden presentar algunos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (en particular histiocitoma fibroso maligno) dentro de los límites de un sitio irradiado previamente.[4,16]
    • Infección por el virus de Epstein-Barr en pacientes de SIDA: se estableció un vínculo entre algunos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (por ejemplo, leiomiosarcoma) y la infección por el virus de Epstein-Barr en pacientes con SIDA.[4,17]

Cuadro clínico inicial

Aunque se puede presentar un sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en cualquier parte del cuerpo, estos aparecen con mayor frecuencia en el tronco y las extremidades.[18-20] Estas neoplasias se pueden presentar inicialmente como una masa sólida asintomática, o pueden ser sintomáticos debido a infiltración local de las estructuras anatómicas adyacentes. Aunque son infrecuentes, esos tumores pueden aparecer en primer lugar en el tejido encefálico y su tratamiento depende del tipo histológico.[21]
Los síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) son poco frecuentes. Se notificó hipoglucemia y raquitismo hipofosfatémico en casos de hemangiopericitoma, mientras que se observó hiperglucemia en pacientes con fibrosarcoma pulmonar.[22]

Evaluación diagnóstica y estadificación

Cuando se identifica una lesión sospechosa, es fundamental llevar a cabo una evaluación diagnóstica completa, seguida de una biopsia adecuada. Antes de comenzar cualquier intervención, es mejor captar una imagen de la lesión mediante los siguientes procedimientos:
  • Radiografías simples. Se pueden usar las radiografías simples para descartar el compromiso óseo y detectar las calcificaciones que se pueden observar en tumores de tejido blando como el osteosarcoma extraesquelético o sarcoma sinovial.
  • Tomografía computarizada (TC) del tórax. La TC torácica es esencial para evaluar la presencia de metástasis.
  • TC abdominal o imágenes por resonancia magnética (IRM). Se puede usar una TC abdominal o IRM para obtener imágenes de los tumores intrabdominales, como un liposarcoma.
  • IRM de extremidades. La IRM es esencial para las lesiones en las extremidades.
  • Tomografía con emisión de positrones (TEP) y gammagrafía ósea. En niños con rabdomiosarcoma, la TEP-TC tiene un desempeño superior a la imaginología convencional para encontrar una enfermedad ganglionar, ósea, de médula ósea y de tejido blando. Los autores de un estudio de comparación de imaginología indican que las gammagrafías óseas con Tc99m se pueden eliminar del procedimiento de estadificación.[23] No se ha estudiado a fondo el uso de esta modalidad en el sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso. Sin embargo, en un estudio pequeño con nueve pacientes de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, se indicó que la TEP-TC es más exacta y rentable para encontrar las metástasis distantes que cada una de las modalidades solas.[24]
Las características de las imágenes de algunos de estos tumores pueden ser sumamente indicativas del diagnóstico. Por ejemplo, se describieron las características de las imágenes del sarcoma fibromixoide infantil de grado bajo y del sarcoma de la parte blanda alveolar; estas pueden contribuir al diagnóstico de neoplasias infrecuentes.[25]

Estrategias para la toma de biopsias

Aunque los tumores del tejido blando no rabdomiosarcomatosos se diferencian con facilidad, desde el punto de vista patológico, del rabdomiosarcoma y del sarcoma de Ewing, la clasificación del tipo de sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso a menudo es difícil. Se puede usar biopsia con aguja gruesa, biopsia por incisión o biopsia por escisión para el diagnóstico del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso. En la medida de lo posible, el cirujano que realizará la resección definitiva debe participar en la decisión de la biopsia. La ubicación inadecuada de las incisiones o de las agujas de biopsia puede afectar de manera negativa el rendimiento de la resección primaria.
Los aspectos a tener en cuenta para la selección del procedimiento de biopsia son los siguientes:
  • Por lo general no se recomienda la biopsia con aguja fina porque es difícil determinar el diagnóstico histológico exacto y el grado tumoral de este grupo heterogéneo de tumores.
  • Dada la importancia diagnóstica de las traslocaciones, es de suma importancia una biopsia con aguja gruesa o una biopsia por incisión pequeña que permita obtener tejido tumoral adecuado para los análisis de histología convencional, los análisis inmunocitoquímicos y otros estudios de microscopia óptica y electrónica, citogenética, hibridación fluorescente in situ y patología molecular.[26,27] En esos casos, se prefiere una biopsia por incisión porque una biopsia con aguja gruesa de un tumor ubicado en tejidos profundos puede causar un hematoma, lo que posteriormente afecta la resección o la administración de radiación.
  • Las técnicas de biopsia con aguja deben garantizar un muestreo tisular adecuado. Puede ser necesario obtener múltiples cilindros de tejido.
  • Se puede necesitar una guía mediante imagen de ultrasonido, TC o IRM con el fin de garantizar una biopsia representativa.[28]
  • Las biopsias incisionales no deben comprometer una resección local amplia posterior.
  • Se desaconsejan las biopsias por escisión de la lesión, ya que solo son apropiadas para las lesiones superficiales pequeñas (<3 cm de tamaño).[29,30] Si se piensa hacer una biopsia por escisión, se recomienda una IRM de la zona para definir el área de compromiso dado que es probable que posteriormente se realice cirugía o se administre radioterapia.
  • Se evitan las incisiones transversales en las extremidades para disminuir la pérdida de piel y porque estas exigen que se abarque un volumen transversal de tejido mayor con el campo de radiación. También se evitan otros procedimientos quirúrgicos extensos antes del diagnóstico definitivo. Por estas razones, se recomienda enfáticamente la biopsia abierta o las biopsias múltiples con aguja gruesa para obtener tejido tumoral adecuado que permita realizar los estudios cruciales y, al mismo tiempo, se evita restringir las opciones de tratamiento en el futuro.

Resección no planificada

En los niños sometidos a una resección no planificada de un sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, es frecuente que se recomiende una nueva resección primaria debido a que muchos pacientes tendrán tumor en el espécimen de la nueva escisión.[31,32] En un análisis de una sola institución con adolescentes y adultos, se comparó a los pacientes sometidos a resección no planificada de un sarcoma de tejido blando con los controles emparejados según el estadio. En este análisis retrospectivo, la resección inicial no planificada de un sarcoma de tejido blando aumentó el riesgo de recidiva local, metástasis y muerte; este incremento fue mayor para los tumores de grado alto.[33][Grado de comprobación: 3iiA]

Anomalías cromosómicas

Muchos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos presentan anomalías cromosómicas características. Algunas de estas traslocaciones cromosómicas producen la fusión de dos genes diferentes. El transcrito de fusión resultante se puede detectar fácilmente mediante técnicas que usan la reacción en cadena de la polimerasa; esto facilita el diagnóstico de las neoplasias que tienen traslocaciones. Algunas de las anomalías más frecuentes de los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos se describen en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Anomalías cromosómicas frecuentes del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatosoa
Características histológicasAnomalías cromosómicasGenes comprometidos
 
aAdaptado de Sandberg,[34] Slater et al.,[35] Mertens et al.,[36] y Romeo.[37]
Sarcoma de la parte blanda alveolart(x;17)(p11.2;q25)ASPL/TFE3 [38-40]
Histiocitoma fibroso angiomatoidet(12;16)(q13;p11), t(2;22)(q33;q12) y t(12;22)(q13;q12)FUS/ATF1, EWSR1/CREB1 [41] y EWS/ATF1
Sarcoma de células clarast(12;22)(q13;q12) y t(2;22)(q33;q12)ATF1/EWS y EWSR1/CREB1
Fibrosarcoma congénito (infantil) y nefroma mesoblásticot(12;15)(p13;q25)ETV-NTRK3
Dermatofibrosarcoma protuberantet(17;22)(q22;q13)COL1A1/PDGFB
Fibromatosis desmoideTrisomía 8 o 20, pérdida de 5q21Mutaciones de CTNNB1 oAPC
Tumores desmoplásicos de células redondast(11;22)(p13;q12)EWS/WT1 [42]
Hemangioendotelioma epitelioidet(1;3)(p36;q25) [43]WWTR1/CAMTA1
Sarcoma epitelioideInactivación de SMARCB1SMARCB1
Condrosarcoma mixoide extraesqueléticot(9;22)(q22;q12), t(9;17)(q22;q11), t(9;15)(q22;q21) y t(3;9)(q11;q22)EWSR1/NR4A3, TAF2N/NR4A3,TCF12/NR4A3 y TGF/NR4A3
Hemangiopericitomat(12;19)(q13;q13.3) y t(13;22)(q22;q13.3) 
Fibrosarcoma infantilt(12;15)(p13;q25)ETV6/NTRK3
Tumor miofibroblástico inflamatoriot(1;2)(q23;q23), t(2;19)(q23;q13), t(2;17)(q23;q23), t(2;2)(p23;q13) y t(2;11)(p23;p15) [44]TPM3/ALK, TPM4/ALK,CLTC/ALK, RANBP2/ALK,CARS/ALK y RAS
Sarcoma fibromixoide de grado bajot(7;16)(q33;p11) y t(11;16)(p11;p11)FUS/CREB3L2 y FUS/CREB3L1
Tumor maligno de la vaina del nervio periférico17q11.2, pérdida o reordenamiento 10p, 11q, 17q y 22qNF1
Condrosarcoma mesenquimatosodel(8)(q13.3q21.1)HEY1/NCOA2
Mioepiteliomat(19;22)(q13;q12), t(1;22)(q23;q12) y t(6;22)(p21;q12)EWSR/ZNF44, EWSR/PBX1 yEWSR/POU5F1
Liposarcoma mixoide y de células redondast(12;16)(q13;p11) y t(12;22)(q13;q12)FUS/DD1T3 y EWSR/DD1T3
Tumor rabdoideInactivación de SMARCB1SMARCB1
Tumor fibroso solitarioinv(12)(q13q13)NAB2/STAT6
Sarcoma sinovialt(x;18)(p11.2;q11.2)SYT/SSX
Tumor tenosinovial de células gigantest(1;2)(p13;q35)COL6A3/CSF1

Pronóstico

El pronóstico del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso varía en gran medida de acuerdo con los siguientes factores:[45-47]
  • Grado tumoral. (Para mayor información, consultar la sección Importancia pronóstica de la clasificación tumoral en este sumario).
  • Infiltración tumoral.
  • Tamaño del tumor.
  • Sitio del tumor primario.
  • Presencia de metástasis.
  • Resecabilidad del tumor.
  • Uso de radioterapia.
Algunos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en niños tienen mejores desenlaces. Por ejemplo, el fibrosarcoma infantil que comienza en lactantes y niños menores de 5 años, tiene un pronóstico excelente debido a que el tumor es sumamente quimiosensible y la cirugía sola puede curar a un número importante de esos pacientes.[4]
A menudo, los sarcomas de tejido blando en niños mayores y adolescentes tienen un comportamiento semejante a los de pacientes adultos.[4,26] En un gran estudio prospectivo, multinacional del Children's Oncology Group (ARST0332 [NCT00346164]) participaron pacientes menores de 30 años recién diagnosticados. Se asignó a los pacientes al tratamiento de acuerdo con su grupo de riesgo (consultar la Figura 4).[48][Grado de comprobación: 2A]
AMPLIARDiagrama que muestra la estratificación de riesgo y asignación de tratamiento del ensayo ARST0332 del Children's Oncology Group.
Figura 4. Estratificación de riesgo y asignación de tratamiento del ensayo ARST0332 del Children's Oncology Group. Crédito: Sheri L. Spunt, M.D., M.B.A. Diagnosis of eligible soft tissue sarcoma: diagnóstico de sarcoma de tejido blando admisible; non-metastatic: sin metástasis; grossly resected: sometido a resección macroscópica; tumor grade: grado tumoral; low: bajo; microscopic margins: márgenes microscópicos; arm: grupo; observation: observación; high: alto; maximal tumor diameter: diámetro tumoral máximo; microscopic margins: márgenes microscópicos; adjuvant radiotherapy: radioterapia adyuvante; adjuvant chemo + RT: quimioterapia adyuvante + radioterapia; unresected: sin extirpación; unresectable: irresecable; high grade tumor > 5 cm where delayed resection planned: tumor de grado alto > 5 cm con demora prevista de la resección; neoadjuvant chemoradiotherapy: quimiorradioterapia neoadyuvante; metastatic to lymph nodes and/or distant sites: metastásico a los ganglios linfáticos o sitios distantes; all disease resected?: ¿se resecó toda la enfermedad?; assess resection status of primary tumor: evaluar el estado de resección del tumor primario; low risk: riesgo bajo; intermediate risk: riesgo intermedio; high risk: riesgo alto.
  1. Grupo A (tumor de grado bajo sometido a escisión macroscópica y tumor de grado alto sometido a escisión amplia ≤5 cm): solo cirugía.
  2. Grupo B (tumor de grado alto marginalmente resecado, ≤5 cm): 55,8 Gy de radioterapia.
  3. Grupo C (tumor resecado macroscópicamente, >5 cm ± metástasis): quimioterapia con ifosfamida/doxorrubicina y 55,8 Gy de radioterapia.
  4. Grupo D (tumor que no se resecó, >5 cm ± metástasis): quimioterapia con ifosfamida/doxorrubicina preoperatoria y 45 Gy de radioterapia, y luego cirugía con refuerzo de radiación teniendo en cuenta los márgenes.
Después de una mediana de seguimiento de 2,6 años, en el análisis preliminar de 551 pacientes inscritos se calcularon las siguientes tasas de supervivencia a 3 años:[48]
  • Grupo A: supervivencia sin complicaciones (SSC) de 91%; supervivencia general (SG) de 99%.
  • Grupo B: SSC, 79%; OS, 100%.
  • Grupo C: SSC, 68%; OS, 81%.
  • Grupo D: SSC, 52%; OS, 66%.
Los pacientes pediátricos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso localizado que no se pueden resecar tienen un pronóstico precario. Solo cerca de un tercio de los pacientes que reciben tratamientos multimodales permanecen sin enfermedad.[45,49]; [50,51][Grado de comprobación: 3iiiA]
En un análisis conjunto realizado por centros pediátricos de los Estados Unidos y Europa, el desenlace fue mejor en aquellos pacientes cuya resección tumoral se consideró completa que para los pacientes cuya resección fue incompleta. El desenlace fue mejor para los pacientes sometidos a radioterapia que para los pacientes que no la recibieron.[50][Grado de comprobación: 3iiiA]
El tratamiento ideal para cada paciente se debe determinar de modo cuidadoso e individual usando los factores pronósticos antes de iniciar el tratamiento, debido a que la morbilidad a largo plazo relacionada con este tumor se debe reducir al mínimo mientras se alcanza el máximo de supervivencia sin enfermedad.[19,52-56]

Sumarios relacionados

Para información sobre otros tipos de sarcoma, consultar los siguientes sumarios del PDQ:
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  54. Marcus KC, Grier HE, Shamberger RC, et al.: Childhood soft tissue sarcoma: a 20-year experience. J Pediatr 131 (4): 603-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  55. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in the treatment of surgically resected pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 17 (4): 1219, 1999. [PUBMED Abstract]
  56. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 4 de agosto de 2016














Childhood Soft Tissue Sarcoma Treatment (PDQ®)—Health Professional Version - National Cancer Institute





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Childhood Soft Tissue Sarcoma Treatment (PDQ®)–Health Professional Version

SECTIONS





General Information About Childhood Soft Tissue Sarcoma

Cancer in children and adolescents is rare, although the overall incidence of childhood cancer has been slowly increasing since 1975.[1] Children and adolescents with cancer should be referred to medical centers that have a multidisciplinary team of cancer specialists with experience treating the cancers that occur during childhood and adolescence. This multidisciplinary team approach incorporates the skills of the following health care professionals and others to ensure that children receive treatment, supportive care, and rehabilitation that will achieve optimal survival and quality of life:
  • Primary care physicians.
  • Pediatric surgical specialists.
  • Pediatric radiation oncologists.
  • Pediatric medical oncologists/hematologists.
  • Rehabilitation specialists.
  • Pediatric nurse specialists.
  • Social workers.
  • Child life professionals.
  • Psychologists.
(Refer to the PDQ Supportive and Palliative Care summaries for specific information about supportive care for children and adolescents with cancer.)
Guidelines for pediatric cancer centers and their role in the treatment of pediatric patients with cancer have been outlined by the American Academy of Pediatrics.[2] At these pediatric cancer centers, clinical trials are available for most types of cancer that occur in children and adolescents, and the opportunity to participate in these trials is offered to most patients/families. Multidisciplinary evaluation in pediatric cancer centers that have surgical and radiotherapeutic expertise is of critical importance to ensure the best clinical outcome for these patients. Although surgery with or without radiation therapy can be curative for a significant proportion of patients, the addition of chemotherapy might benefit subsets of children with the disease; therefore, enrollment into clinical trials is encouraged. Clinical trials for children and adolescents with cancer are generally designed to compare potentially better therapy with therapy that is currently accepted as standard. Most of the progress made in identifying curative therapies for childhood cancers has been achieved through clinical trials. Information about ongoing clinical trials is available from the NCI website.
Dramatic improvements in survival have been achieved for children and adolescents with cancer. Between 1975 and 2010, childhood cancer mortality decreased by more than 50%.[1] Childhood and adolescent cancer survivors require close monitoring because cancer therapy side effects may persist or develop months or years after treatment. (Refer to the PDQ summary on Late Effects of Treatment for Childhood Cancer for specific information about the incidence, type, and monitoring of late effects in childhood and adolescent cancer survivors.)
Rhabdomyosarcoma, a tumor of striated muscle, is the most common soft tissue sarcoma in children aged 0 to 14 years and accounts for 50% of tumors in this age group.[3] (Refer to the PDQ summary on Childhood Rhabdomyosarcoma Treatment for more information.) In pediatrics, the remaining soft tissue sarcomas are commonly referred to as nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas and account for approximately 3% of all childhood tumors.[4] This heterogeneous group of tumors includes the following neoplasms:[5]
  • Connective tissue (e.g., desmoid-type fibromatosis).
  • Peripheral nervous system (e.g., malignant peripheral nerve sheath tumor).
  • Smooth muscle (e.g., leiomyosarcoma).
  • Vascular tissue (blood and lymphatic vessels, e.g., angiosarcoma). (Refer to the PDQ summary on Childhood Vascular Tumors Treatment for more information about childhood vascular tumors.)

Distribution of Soft Tissue Sarcoma by Age and Histology

Pediatric soft tissue sarcomas are a heterogenous group of malignant tumors that originate from primitive mesenchymal tissue and account for 7% of all childhood tumors.[6]
The distribution of soft tissue sarcomas by histology and age, based on the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) information from 1975 to 2012, is depicted in Table 1. The distribution of histologic subtypes by age is also shown in Figure 2.
Table 1. Age Distribution of Soft Tissue Sarcomas in Children Aged 0 to 19 Years (SEER 1975–2012)a
 Age <5 yAge 5–9 yAge 10–14 yAge 15–19 y% of the Total Number of STS Cases <20 y
pPNET = peripheral primitive neuroectodermal tumors; SEER = Surveillance, Epidemiology, and End Results; STS = soft tissue sarcoma.
aSEER data is available at http://seer.cancer.gov.
bDermatofibrosarcoma accounts for 75% of these cases.
All soft tissue and other extraosseous sarcomas9236319461,267100
 
Rhabdomyosarcomas55134831227039
Fibrosarcomas, peripheral nerve, and other fibrous neoplasms116508814110
 Fibroblastic and myofibroblastic tumors97243162 6
 Nerve sheath tumors19265677 5
 Other fibromatous neoplasms0012 0.1
Kaposi sarcoma21190.3
Other specified soft tissue sarcomas19419042470840
 Ewing tumor and Askin tumor of soft tissue27306292 6
 pPNET of soft tissue21183646 3.2
 Extrarenal rhabdoid tumor61373 2
 Liposarcomas352257 2.3
 Fibrohistiocytic tumors b3454108188 10
 Leiomyosarcomas9141536 2
 Synovial sarcomas1034111175 9
 Blood vessel tumors117825 1.4
 Osseous and chondromatous neoplasms of soft tissue161310 0.8
 Alveolar soft parts sarcoma431629 1.4
 Miscellaneous soft tissue sarcomas13163647 3
Unspecified soft tissue sarcomas60401111399.3
Nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas are more common in adolescents and adults,[5] and most of the information regarding treatment and natural history of the disease in younger patients has been based on adult studies. The distributions of these tumors by age according to stage, histologic subtype, and tumor site are shown in Figures 1, 2, and 3, respectively.[7]
ENLARGEChart showing the distribution of nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas by age according to stage.
Figure 1. The distribution of nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas by age according to stage.
ENLARGEChart showing the distribution of nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas by age according to histologic subtype.
Figure 2. The distribution of nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas by age according to histologic subtype.
ENLARGEChart showing the distribution of nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas by age according to tumor site.
Figure 3. The distribution of nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas by age according to tumor site.

Risk Factors

Some genetic and environmental factors have been associated with the development of nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcoma, including the following:
  • Genetic factors:
    • Li-Fraumeni syndrome: Patients with Li-Fraumeni syndrome (usually due to heritable cancer-associated changes of the p53 tumor suppressor gene) have an increased risk of developing soft tissue tumors (mostly nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas), bone sarcomas, breast cancer, brain tumors, and acute leukemia.[8,9]
    • Neurofibromatosis type 1: Approximately 4% of patients with neurofibromatosis type 1 develop malignant peripheral nerve sheath tumors, which usually develop after a long latency; some patients develop multiple lesions.[10-12]
    • Familial adenomatous polyposis: Patients with familial adenomatous polyposis are at increased risk of developing desmoid-type fibromatosis.[13]
    • Werner syndrome: Werner syndrome is characterized by spontaneous chromosomal instability, resulting in increased susceptibility to cancer and premature aging. An excess of soft tissue sarcomas has been reported in patients with Werner syndrome.[14]
    • Retinoblastoma (RB1) gene: Germline mutations of the retinoblastoma gene have been associated with an increased risk of developing soft tissue sarcomas, particularly leiomyosarcoma.[15]
  • Environmental factors:
    • Radiation: Some nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas (particularly malignant fibrous histiocytoma) can develop within a previously irradiated site.[4,16]
    • Epstein-Barr virus infection in patients with AIDS: Some nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas (e.g., leiomyosarcoma) have been linked to Epstein-Barr virus infection in patients with AIDS.[4,17]

Clinical Presentation

Although nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas can develop in any part of the body, they arise most commonly in the trunk and extremities.[18-20] These neoplasms can present initially as an asymptomatic solid mass, or they may be symptomatic because of local invasion of adjacent anatomical structures. Although rare, these tumors can arise primarily in brain tissue and are treated according to the histiotype.[21]
Systemic symptoms (e.g., fever, weight loss, and night sweats) are rare. Hypoglycemia and hypophosphatemic rickets have been reported in cases of hemangiopericytoma, whereas hyperglycemia has been noted in patients with fibrosarcoma of the lung.[22]

Diagnostic and Staging Evaluation

When a suspicious lesion is identified, it is crucial that a complete workup, followed by adequate biopsy be performed. It is best to image the lesion using the following procedures before initiating any intervention:
  • Plain films. Plain films can be used to rule out bone involvement and detect calcifications that may be seen in soft tissue tumors such as extraskeletal osteosarcoma or synovial sarcoma.
  • Chest computed tomography (CT). Chest CT is essential to assess the presence of metastases.
  • Abdominal CT or magnetic resonance imaging (MRI). Abdominal CT or MRI can be used to image intra-abdominal tumors, such as liposarcoma.
  • Extremity MRI. MRI is essential for extremity lesions.
  • Positron emission tomography (PET) scan and bone scan. In children with rhabdomyosarcoma, PET-CT performed better than conventional imaging in identifying nodal, bone, bone marrow, and soft tissue disease. The authors of an imaging comparison study suggest that bone scans with Tc99m might be eliminated as a staging procedure.[23] The use of this modality in pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcoma has not been studied extensively. However, a small study of nine patients with nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcoma suggests that PET-CT is more accurate and cost effective than either modality alone in identifying distant metastatic disease.[24]
The imaging characteristics of some tumors can be highly suggestive of this diagnosis. For example, the imaging characteristics of pediatric low-grade fibromyxoid sarcoma and alveolar soft part sarcoma have been described and can aid in the diagnosis of these rare neoplasms.[25]

Biopsy strategies

Although nonrhabdomyosarcomatous soft tissue tumors are fairly readily distinguished pathologically from rhabdomyosarcoma and Ewing sarcoma, the classification of childhood nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcoma type is often difficult. Core-needle biopsy, incisional biopsy, or excisional biopsy can be used to diagnose a nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcoma. If possible, the surgeon who will perform the definitive resection needs to be involved in the biopsy decision. Poorly placed incisional or needle biopsies may adversely affect the performance of the primary resection.
Considerations related to the selection of a biopsy procedure are as follows:
  • Fine-needle biopsy is usually not recommended because it is difficult to determine the accurate histologic diagnosis and grade of the tumor in this heterogeneous group of tumors.
  • A core-needle biopsy or small incisional biopsy that obtains adequate tumor tissue is crucial to allow for conventional histology, immunocytochemical analysis, and other studies such as light and electron microscopy, cytogenetics, fluorescence in situhybridization, and molecular pathology,[26,27] given the diagnostic importance of translocations. Core-needle biopsy for a deep-seated tumor can lead to formation of a hematoma, which affects subsequent resection and/or radiation; in these cases, incisional biopsy is the preferred procedure.
  • Needle biopsy techniques must ensure adequate tissue sampling. The acquisition of multiple cores of tissue may be required.
  • Image guidance using ultrasound, CT scan, or MRI may be necessary to ensure a representative biopsy.[28]
  • Incisional biopsies must not compromise subsequent wide local excision.
  • Excisional biopsy of the lesion is only appropriate for small superficial lesions (<3 cm in size) and are discouraged.[29,30] If an excisional biopsy is contemplated, then MRI of the area is recommended to define the area of involvement as subsequent surgery or radiation therapy is likely.
  • Transverse extremity incisions are avoided to reduce skin loss and because they require a greater cross-sectional volume of tissue to be covered in the radiation field. Other extensive surgical procedures are also avoided before definitive diagnosis. For these reasons, open biopsy or multiple core-needle biopsies are strongly encouraged so that adequate tumor tissue can be obtained to allow crucial studies to be performed and to avoid limiting future treatment options.

Unplanned resection

In children with unplanned resection of nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas, primary re-excision is frequently recommended because many patients will have tumor present in the re-excision specimen.[31,32] A single-institution analysis of adolescents and adults compared patients with unplanned excision of soft tissue sarcoma to stage-matched controls. In this retrospective analysis, unplanned initial excision of soft tissue sarcoma resulted in increased risk of local recurrence, metastasis, and death; this increase was greatest for high-grade tumors.[33][Level of evidence: 3iiA]

Chromosomal abnormalities

Many nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas are characterized by chromosomal abnormalities. Some of these chromosomal translocations lead to a fusion of two disparate genes. The resulting fusion transcript can be readily detected by using polymerase chain reaction-based techniques, thus facilitating the diagnosis of those neoplasms that have translocations. Some of the most frequent aberrations seen in nonrhabdomyosarcomatous soft tissue tumors are listed in Table 2.
Table 2. Frequent Chromosomal Aberrations Seen in Nonrhabdomyosarcomatous Soft Tissue Sarcomaa
HistologyChromosomal AberrationsGenes Involved
 
aAdapted from Sandberg,[34] Slater et al.,[35] Mertens et al.,[36] and Romeo.[37]
Alveolar soft part sarcomat(x;17)(p11.2;q25)ASPL/TFE3 [38-40]
Angiomatoid fibrous histiocytomat(12;16)(q13;p11), t(2;22)(q33;q12), t(12;22)(q13;q12)FUS/ATF1, EWSR1/CREB1,[41]EWS/ATF1
Clear cell sarcomat(12;22)(q13;q12), t(2;22)(q33;q12)ATF1/EWS, EWSR1/CREB1
Congenital (infantile) fibrosarcoma/mesoblastic nephromat(12;15)(p13;q25)ETV-NTRK3
Dermatofibrosarcoma protuberanst(17;22)(q22;q13)COL1A1/PDGFB
Desmoid fibromatosisTrisomy 8 or 20, loss of 5q21CTNNB1 or APC mutations
Desmoplastic small round cell tumorst(11;22)(p13;q12)EWS/WT1 [42]
Epithelioid hemangioendotheliomat(1;3)(p36;q25) [43]WWTR1/CAMTA1
Epithelioid sarcomaInactivation SMARCB1SMARCB1
Extraskeletal myxoid chondrosarcomat(9;22)(q22;q12), t(9;17)(q22;q11), t(9;15)(q22;q21), t(3;9)(q11;q22)EWSR1/NR4A3, TAF2N/NR4A3,TCF12/NR4A3, TGF/NR4A3
Hemangiopericytomat(12;19)(q13;q13.3) and t(13;22)(q22;q13.3) 
Infantile fibrosarcomat(12;15)(p13;q25)ETV6/NTRK3
Inflammatory myofibroblastic tumort(1;2)(q23;q23), t(2;19)(q23;q13), t(2;17)(q23;q23), t(2;2)(p23;q13), t(2;11)(p23;p15) [44]TPM3/ALK, TPM4/ALK,CLTC/ALK, RANBP2/ALK,CARS/ALK, RAS
Low-grade fibromyxoid sarcomat(7;16)(q33;p11), t(11;16)(p11;p11)FUS/CREB3L2, FUS/CREB3L1
Malignant peripheral nerve sheath tumor17q11.2, loss or rearrangement 10p, 11q, 17q, 22qNF1
Mesenchymal chondrosarcomaDel(8)(q13.3q21.1)HEY1/NCOA2
Myoepitheliomat(19;22)(q13;q12), t(1;22)(q23;q12), t(6;22)(p21;q12)EWSR/ZNF44, EWSR/PBX1,EWSR/POU5F1
Myxoid/round cell liposarcomat(12;16)(q13;p11), t(12;22)(q13;q12)FUS/DD1T3, EWSR/DD1T3
Rhabdoid tumorInactivation SMARCB1SMARCB1
Solitary fibrous tumorInv(12)(q13q13)NAB2/STAT6
Synovial sarcomat(x;18)(p11.2;q11.2)SYT/SSX
Tenosynovial giant cell tumort(1;2)(p13;q35)COL6A3/CSF1

Prognosis

The prognosis of nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcoma varies greatly depending on the following factors:[45-47]
  • Tumor grade. (Refer to the Prognostic Significance of Tumor Grading section of this summary for more information.)
  • Invasiveness of the tumor.
  • Tumor size.
  • Site of the primary tumor.
  • Presence of metastases.
  • Resectability of the tumor.
  • Use of radiation therapy.
Some pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas are associated with a better outcome. For instance, infantile fibrosarcoma, presenting in infants and children younger than 5 years, has an excellent prognosis given that surgery alone can cure a significant number of these patients and the tumor is highly chemosensitive.[4]
Soft tissue sarcomas in older children and adolescents often behave similarly to those in adult patients.[4,26] A large, prospective, multinational Children's Oncology Group study (ARST0332 [NCT00346164]) enrolled newly diagnosed patients younger than 30 years. Patients were assigned to treatment on the basis of their risk group (refer to Figure 4).[48][Level of evidence: 2A]
ENLARGEChart showing risk stratification and treatment assignment for the Children's Oncology Group ARST0332 trial.
Figure 4. Risk stratification and treatment assignment for the Children's Oncology Group ARST0332 trial. Credit: Sheri L. Spunt, M.D., M.B.A.
  1. Arm A (grossly excised low-grade tumor and ≤5 cm widely excised high-grade tumor): Surgery only.
  2. Arm B (≤5 cm marginally resected high-grade tumor): 55.8 Gy of radiation therapy.
  3. Arm C (>5 cm grossly resected tumor ± metastases): Ifosfamide/doxorubicin chemotherapy and 55.8 Gy of radiation therapy.
  4. Arm D (>5 cm unresected tumor ± metastases): Preoperative ifosfamide/doxorubicin chemotherapy and 45 Gy of radiation therapy, and then surgery and a radiation boost that was based on margins.
Of 551 patients enrolled, at a median follow-up of 2.6 years, the preliminary analysis estimated the following 3-year survival rates:[48]
  • Arm A: 91% event-free survival (EFS); 99% overall survival (OS).
  • Arm B: 79% EFS; 100% OS.
  • Arm C: 68% EFS; 81% OS.
  • Arm D: 52% EFS; 66% OS.
Pediatric patients with unresected localized nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas have a poor outcome. Only about one-third of patients treated with multimodality therapy remain disease free.[45,49]; [50,51][Level of evidence: 3iiiA]
In a pooled analysis from U.S. and European pediatric centers, outcome was better for patients whose tumor removal procedure was deemed complete than for patients whose tumor removal was incomplete. Outcome was better for patients who received radiation therapy than for patients who did not.[50][Level of evidence: 3iiiA]
Because long-term related morbidity must be minimized while disease-free survival is maximized, the ideal therapy for each patient must be carefully and individually determined utilizing these prognostic factors before initiating therapy.[19,52-56]

Related Summaries

Refer to the following PDQ summaries for information about other types of sarcoma:
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Histopathological Classification of Childhood Soft Tissue Sarcoma
  • Updated: April 26, 2016
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