Incorporando a la práctica clínica las mejores estrategias terapéuticas, basadas en la evidencia
Los miomas uterinos, fibromas uterinos o leiomiomas son tumores benignos del músculo liso del útero, monoclonales y hormono-dependientes. Son los tumores más comunes de la mujer en la edad reproductiva y presentan una incidencia de hasta un 18% en mujeres entre 30 y 40 años, más de un 35% en mujeres de entre 40 y 45 años, y más de un 70% en mayores de 45 años.
Los miomas, cuando son sintomáticos, causan anemia debido al sangrado excesivo, dolor pélvico, presión pélvica, dolor menstrual, aumento de la frecuencia urinaria y en ocasiones infertilidad. A pesar de la elevada prevalencia, la investigación sobre los miomas es escasa comparada con otras enfermedades no malignas. Lo mismo sucede con la innovación médica, tal vez porque son tumores benignos, muchos asintomáticos y la mortalidad es muy baja. Sin embargo los cuestionarios de calidad de vida en pacientes con histerectomía por mioma tienen una puntuación peor que los pacientes con hipertensión, artritis, enfermedad pulmonar crónica o enfermedad cardiaca.
Tratamientos
El tratamiento más habitual para los miomas sintomáticos continúa siendo la cirugía y la indicación más frecuente de histerectomía es el mioma uterino sintomático. Otros procedimientos menos invasivos son la miomectomía, la embolización de la arteria uterina y los ultrasonidos. Hasta ahora las opciones de tratamiento médico estaban limitadas a la reducción del sangrado y del tamaño del mioma utilizando los análogos de la GnRH, pero sólo durante un breve período de tiempo por los efectos adversos que ocasionaban, tales como pérdida de masa ósea y la aparición de sofocos severos.
El dispositivo intrauterino de levonorgestrel, a pesar de no tener indicación para el tratamiento de miomas, se ha utilizado para reducir el sangrado en mujeres con miomas, pero su eficacia es reducida y la tasa de expulsiones es más alta en pacientes con miomas que afectan a la cavidad o producen distorsión de la misma.
Aprobación de AUP
En febrero de 2012, el Acetato de Ulipristal 5 mg (AUP) fue aprobado en Europa con el nombre de Esmya® 5 mg para el tratamiento preoperatorio de los miomas, pero para la gran mayoría de las mujeres que no desean operarse existía la necesidad de un tratamiento repetido, y así recientemente, y después de los ensayos clínicos realizados, en 2015, se aprobó también para toda Europa, por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) el uso de AUP como tratamiento, intermitente y repetido.
Evolución en el manejo de los miomas
Hace 35 años que se publicó en la revista Fertility and Sterility la excelente y ya clásica revisión sobre los miomas uterinos de Buttram y Reiter. En aquel momento las opciones de tratamiento se limitaban a la histerectomía y, con menor frecuencia, la miomectomía abdominal. En la actualidad disponemos, con mayor o menor eficacia, de tratamientos médicos, miomectomía histeroscópica, miomectomía laparoscópica, embolización de la arteria uterina o tratamiento con ultrasonidos de alta frecuencia dirigidos por Resonancia Nuclear Magnética.
• Tratamiento médico
Hasta la fecha, los tratamientos médicos utilizados, algunos con escaso éxito, por su reducida eficacia o serios efectos adversos, fueron los siguientes:
• Antinflamatorios no esteroideos
• Mifepristona
• Dispositivo liberador de levonorgestrel
• Progestágenos
• Ácido tranexámico
• Danazol
• Análogos de la GnRH
• Embolización de las arterias uterinas
• Ultrasonidos guiados con resonancia magnética
• Tratamiento quirúrgico
Las modalidades quirúrgicas del tratamiento de los miomas sintomáticos son la resección-ablación endometrial, miomectomía abdominal, miomectomía laparoscópica, miomectomía histeroscópica, histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica. La miomectomía se utiliza como tratamiento conservador y es eficaz para reducir la sintomatología del mioma uterino, pero existen pocas publicaciones del seguimiento de las pacientes después de la cirugía, por lo que no disponemos de datos de la sintomatología a medio y largo plazo.
Los miomas siguen siendo la indicación más frecuente de la histerectomía. Es cierto que las mujeres que tienen síntomas, que no se pueden tratar y que ven afectada su calidad de vida, se benefician de la histerectomía, aunque conviene señalar que es un procedimiento no exento de riesgos. La histerectomía laparoscópica, comparada con la histerectomía abdominal, presenta mejores resultados en cuanto a estancia hospitalaria más corta, convalecencia y uso de analgesia. Varios estudios señalan que cuando es posible, por tamaño y movilidad uterina, la práctica de una histerectomía vaginal es un procedimiento mejor que la histerectomía por laparoscopia vaginalmente asistida. Muchos autores están de acuerdo en que, en manos expertas, la histerectomía total por laparoscopia es un procedimiento seguro, incluso en miomas grandes. (…)
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