Actualización para el médico práctico | 30 OCT 17
Polimialgia reumática
Una enfermedad inflamatoria que predomina en los adultos mayores y suele asociarse a la arteritis de células gigantes
Autor: Miguel A González-Gay, Eric L Matteson, Santos Castañeda Polymyalgia rheumatica. Lancet 2017; 390: 1700–12,
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► Introducción
Bruce describió por primera vez esta condición en 1888. La PR, también es conocida como fibrositis secundaria, periartrosis húmeroescapular, reumatismo extra articular, síndrome miálgico de los ancianos, seudopoliartritis rizomélica y enfermedad artrítica reumatoidea─descrita por primera vez en la década de 1940. El término PR fue introducido en 1957.
►Epidemiología: incidencia, componentes genéticos y factores ambientales
La PR es una enfermedad común en los pacientes ancianos y rara vez se presenta en personas <50 años. Más de dos tercios de los pacientes son mujeres. La incidencia aumenta progresivamente con la edad en ambos sexos hasta los 80 años. La incidencia más elevada se halla en personas >65 años, con un pico entre los 70 y los 79 años.
Es más común en los países escandinavos. La incidencia media anual de PR en personas >50 años fue de 50 casos/100.000 habitantes en Gotemburgo, Suecia, entre 1985 y 1997. Cabe destacar que el condado de Olmsted, en Minnesota, EE. UU., donde la población desciende principalmente de escandinavos o europeos del norte, tiene las tasas de incidencia de PR más elevadas. En 2016, el condado de Olmsted tuvo una incidencia anual ajustada por la edad y el sexo en personas >50 años de 63,9 casos/100.000 habitantes.
La prevalencia general ajustada por la edad y el sexo entre 2015 y 2017 en el condado de Olmsted fe de 701 casos/100.000 personas (870 en mujeres y 508 en hombres/100.000 habitantes). La prevalencia de PR también es mayor en las poblaciones del norte de Europa e individuos escandinavos que en otras poblaciones. La menor incidencia se observa en Europa meridional.
La susceptibilidad a la arteritis de células gigantes, una vasculitis también común en las personas mayores y que a menudo se asocia con la PR, tiene relación con las moléculas HLA de clase I y II. A menudo, en los pacientes con PR se observa una asociación entre los alelos HLA-DRB1*04 clase II y la presencia de arteritis de células gigantes; esta asociación no parece existir en todos los pacientes con PR aislada. Los polimorfismos genéticos asociados a otras condiciones inflamatorias autoinmunes como los polimorfismos en la región promotora del gen de la interleucina 6 (IL-6) también podrían influir en el desarrollo de la PR.
En la patogénesis de la PR pueden estar implicados los agentes infecciosos. Esta hipótesis se apoya en los picos simultáneos que muestran la incidencia de arteritis de células gigantes y de PR en diferentes regiones de Dinamarca, como ocurrió en concomitantemente con las epidemias de Mycoplasma Pneumoniae, Parvovirus B19 y Chlamydophila neumoniae. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 4 años no se halló asociación entre la infección por Parvovirus B19 y la PR. En el Reino Unido se ha hallado una modesta asociación entre cualquier infección o la infección por herpes zoster y el desarrollo de arteritis de células gigantes.
► Fisiopatología
Los estudios artroscópicos de pacientes con PR hallaron una sinovitis leve en las articulaciones proximales (principalmente hombros). El infiltrado inflamatorio encontrado en las membranas sinoviales del hombro y otras articulaciones afectadas estaba compuesto principalmente por macrófagos y linfocitos T CD4.
Esta sinovitis leve no explica por completo las manifestaciones musculoesqueléticas y el dolor difuso en las estructuras periarticulares. En vista de el compromiso inflamatorio prominente de las bolsas, algunos autores han sugerido que la PR podría ser un trastorno que afecta sobre todo a las estructuras sinoviales extraarticulares.
Los estudios de resonancia magnética (RM) y ecografía han revelado la presencia de bursitis subacromial y subdeltoidea y tenosinovitis del bíceps en asociación con la sinovitis de las articulaciones glenohumerales. Aunque el derrame de la articulación de la cadera es más común que la bursitis peripélvica, en la PR puede ocurrir cualquiera de ellos o ambos. La bursitis trocantérea, y con menor frecuencia la bursitis iliopsoas e isquioglútea también puede ocurrir como parte del espectro de la enfermedad.
Sin embargo, la bursitis isquioglútea es bastante específica de la PR. La bursitis interespinosa de la columna cervical baja y la columna lumbar también fue hallada en pacientes con PR y podría ser en parte responsable del dolor del cuello y la espalda que reportan los pacientes que sufren este trastorno. No obstante, si bien la presencia de bursitis en estas áreas es consistente con la pero no es específica.
Las citocinas proinflamatorias también podrían ser importantes en la PR. En pacientes con síntomas en los músculos vasto lateral y trapecio se comprobó el aumento de las concentraciones intersticiales de las interleucinas IL-1α e IL-β, el antagonista del receptor de la IL-1, la IL-6, la IL-8, el factor de necrosis tumoral α y la proteína 1 quimioatrayente de los monocitos, en comparación con los controles. Por lo tanto, la mayor concentración intersticial de citocinas proinflamatorias en los músculos sintomáticos puede ser importante en la patogénesis de la enfermedad.
Los linfocitos T-helper-1 y T-helper-17 (Th17) también intervienen en la patogénesis de la PR y la arteritis de células gigantes. Aunque la actividad supresora de las células T reguladoras circulantes no se altera, en ambas condiciones se observa una disminución del número de células T reguladoras y un cambio notable en la relación de las células Th17 con las células T reguladoras (hacia una respuesta aumentada de las células Th17).
En los pacientes recientemente diagnosticados con PR o arteritis de células gigantes existe una correlación inversa entre el número de células B y la VSG, la concentración de proteína C reactiva y el factor de activación de las células B sérico. Los pacientes recién diagnosticados con arteritis de células gigantes o PR tienen disminuido el número de células B circulantes en comparación con los controles sanos pero el número de células B se recupera después del tratamiento.
► Manifestaciones clínicas
Con frecuencia, el inicio de los síntomas es rápido, generalmente en unos pocos días y en algunos casos aparecen en forma aguda, de la noche a la mañana. Los síntomas se asocian con dolor y rigidez matinal en la región musculoesquelética afectada. La presentación típica es el dolor inflamatorio y la rigidez.
Las actividades de la vida diaria como vestirse, peinarse, levantarse de la cama o de una silla, se tornan difíciles y se asocian a dolor intenso. El dolor nocturno también es típico y con frecuencia los pacientes tienen dificultades para conciliar el sueño. El dolor en el hombro está casi invariablemente presente, mientras que la afectación del cuello y la cintura pelviana aparece en el 50%-90% de casos. En algunos pacientes, al comienzo de la enfermedad los síntomas pueden ser unilaterales pero pronto se tornan bilaterales.
Las manifestaciones constitucionales como la fiebre de bajo grado, la fatiga, la astenia, la anorexia y la pérdida de peso ocurren hasta en el 40-50% de los pacientes. Un síntoma de presentación de la PR aislada podría ser la fiebre (≥38°C). La fiebre elevada persistente es más común en los pacientes con PR asociada a la arteritis de células gigantes que en aquellos con PR aislada.
En el examen físico, el movimiento activo de los hombros está restringido debido al dolor, sin signos clínicos de tumefacción articular. El rango del movimiento pasivo asistido por el examinador a veces puede ser casi normal.
El dolor en el hombro es difuso y no está localizado en estructuras específicas del hombro. La restricción dolorosa de los movimientos del cuello y las caderas también están presentes en algunos casos. También podría haber sensibilidad muscular pero no se acompaña de debilidad muscular a pesar de la mialgia.
También se pueden observar manifestaciones articulares. Los síntomas de sinovitis periférica aparecen en un porcentaje variable (23-39% de los pacientes). La artritis suele ser asimétrica y no se asocia con erosiones corticales óseas siendo las articulaciones más afectadas la rodilla y la muñeca. Una vez hecho el tratamiento con glucocorticoides, la mayoría de los pacientes experimenta la resolución de las manifestaciones articulares.
La sinovitis periférica también podría incluir la inflamación de los tejidos periarticulares (tendinitis, bursitis), especialmente en los brazos y las manos, y puede confirmarse por ecografía y otras técnicas de imagen. La ecografía ha permitido detectar el síndrome del túnel carpiano en el 14% de los pacientes con PR y la tenosinovitis distal en el 3%.En un estudio de 1998, la ecografía realizada a 117 pacientes detectó artritis periférica asimétrica en el 25% de los participantes, predominantemente en las rodillas y las muñecas.
En algunos casos, la PR podría presentarse con hinchazón distal y edema, un cuadro que puede simular la sinovitis seronegativa simétrica remitente con síndrome de edema con fóvea. El síndrome se caracteriza por sinovitis y sinovitis del tendón extensor de las manos y los pies. Los pacientes con esta condición tienen hinchazón de la extremidad distal con edema con fóvea, mayormente sobre el dorso de las manos y las muñecas, y menos comúnmente sobre los tobillos y los pies. En el 12% de los pacientes este cuadro se ha descrito como una complicación de la PR. Similar a la artritis inflamatoria en los pacientes con PR, estos síntomas se resuelven rápidamente después del tratamiento con glucocorticoides.
► Anomalías del laboratorio
También se incluyeron la VSG o las concentraciones a de proteína C reactiva anormales. Hasta el 20% de los pacientes con PR tienen una VSG inicial <40 mm/hora. El porcentaje de pacientes con una VSG baja oscila entre el 7% y el 20%. Los pacientes con PR y VSG baja tienen características clínicas y una evolución de la enfermedad similares a las de los pacientes con VSG elevada. Sin embargo, las personas con VSG baja son generalmente más jóvenes y tienen menor frecuencia de fiebre, pérdida de peso y anemia que aquellos con VSG ≥40 mm/hora.
Para detectar la inflamación y evaluar la actividad de la enfermedad, la proteína C reactiva podría ser más específica y más sensible que la VSG. No está claro cuál de las dos mediciones es más útil para el diagnóstico inicial de PR. La producción de proteína C reactiva está principalmente inducida por la IL-6. Antes de comenzar el tratamiento de los pacientes con PR, las concentraciones de esta citocina están típicamente elevadas lo que también ocurre con las concentraciones séricas del factor de activación de las células B. Ambos biomarcadores séricos tienen una estrecha asociación con la actividad de la enfermedad, pero no hay evidencia disponible de que sean más útiles que la proteína C reactiva para basar las decisiones clínicas.
En los pacientes con concentraciones de proteína C reactiva y VSG normales habría que considerar otros diagnósticos alternativos. Los anticuerpos IgG contra el péptido de ferritina están presentes en la mayoría de los pacientes con arteritis de células gigantes activa y PR pero su utilidad en la práctica clínica no está bien establecida.
En los pacientes con enfermedad activa se pueden hallar otras anomalías bioquímicas asociadas a la respuesta inflamatoria, como las concentraciones elevadas de la globulina α2, la anemia normocítica normocrómica, la trombocitosis y la hipoalbuminemia, pero no son específicas de la PR.
En general, los autoanticuerpos más específicos para la artritis reumatoidea o las enfermedades del tejido conectivo, como los anticuerpos peptídicos anticitrulina, el factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos no están presentes en los pacientes con PR. Sin embargo, las personas mayores pueden tener títulos bajos del factor reumatoideo, pero no son significativos para el diagnóstico.
► Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes
La arteritis de células gigantes y la PR suelen ser condiciones concurrentes y superpuestas. Por lo tanto, en todos los pacientes con PR se deben evaluar cuidadosamente los síntomas y signos con el fin de detectar la arteritis de células gigantes, incluyendo la palpación de las arterias temporal, radial y pedia. La PR podría ser la manifestación de la arteritis de células gigantes. En una serie de pacientes con arteritis de células gigantes en quienes el diagnóstico fue confirmado mediante la biopsia de la arteria temporal, el 40-50% tenían manifestaciones de PR.
La frecuencia de la arteritis de células silente confirmada mediante la biopsia de la arteria temporal en pacientes con PR aislada es variable. La arteritis de células gigantes se diagnostica casi en el 20% de los pacientes con PR pura, y la mayoría de los estudios estima que la incidencia es del 10-30%. Clínicamente, los pacientes con PR aislada tienen recuento de plaquetas y VSG más bajos y concentraciones más elevadas de hemoglobina que las personas con PR asociada a la arteritis de células gigantes confirmada con la biopsia. La expresión de la enfermedad podría explicarse en parte por diferencias en el perfil genético y la expresión genética.
Una gran preocupación en los pacientes que inicialmente se presentan con PR aislada es el riesgo de que la arteritis de células gigantes concomitante desarrolle complicaciones isquémicas graves. Por lo tanto, es importante hacer un cuidadoso seguimiento de los pacientes con diagnóstico de PR pura aislada para identificar los síntomas de isquemia.
Es necesario investigar si las técnicas de imagen están indicadas para estudiar a todos los pacientes con PR, con el fin de evaluar la arteritis de células gigantes de las arterias craneanas y los grandes vasos. Sin embargo, la investigación se ve limitada por la experiencia local y la disponibilidad de las modalidades de imagen relevantes, así como la incertidumbre sobre el significado clínico de los resultados.
La ecografía de las arterias temporal y axilar podría revelar signos de arteritis de células gigantes oculta. Un estudio más avanzado, la tomografía por emisión de positrones (PET) con F18-fluordesooxiglucosa 18 (F¹⁸-FDG) ha revelado que un tercio de los pacientes con PR sin síntomas o signos de arteritis de células gigantes podría tener oculto el compromiso de un vaso de gran tamaño. Para detectar la aortitis en los pacientes con PR se debe recurrir a imágenes avanzadas (PET, TC o RM), si es que presentan síntomas atípicos como dolor lumbar o dolor que afecta principalmente las piernas asociado con un aumento de los reactantes en fase aguda.
► Cuadros que mimetizan a la polimialgia reumática
Los síntomas de PR no son específicos y aparecen en muchas enfermedades que la imitan, entre ellas la artritis reumatoidea, la artrosis del hombro, la enfermedad por depósito poliarticular de pirofosfato de calcio, la enfermedad del manguito rotador y la capsulitis adhesiva (hombro congelado).
► Criterios para los estudios diagnósticos y la clasificación
Se han propuesto varios conjuntos de criterios para la clasificación y el diagnóstico de la PR. Los criterios tienen características comunes, como la edad avanzada (≥50 años), la afectación típica de los hombros y la elevación de los reactantes de fase aguda. La edad avanzada (>50 años) fue propuesta como criterio por Chuang y col., por Healey y por EULAR/ACR de 2012.
En los diferentes conjuntos de criterios se ha incluido el compromiso clínico bilateral predominantemente a los hombros con rigidez matinal de al menos 45-60 minutos de duración. Para el diagnóstico y la clasificación de la PR también se requiere el aumento de la VSG, generalmente >40 mm/hora o el aumento de la concentración de proteína C reactiva.
Además de estos criterios fundamentales existen otras características de la enfermedad que son importantes para el diagnóstico. Para el diagnostico de PR, los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 destacan la importancia de la afectación de la cadera y la ausencia del factor reumatoideo y anticuerpos peptídicos anticitrulina. El dolor en la cintura escapular y la cintura pelviana sin dolor en otras articulaciones apoya el diagnóstico de PR.
La ecografía y la RM son igualmente útiles y eficaces para confirmar la presencia de bursitis en pacientes con PR. Los criterios de clasificación preliminares de EULAR//ACR 2012 para la PR incluyeron, por primera vez, el uso de datos ecográficos. Para el diagnóstico de PR en pacientes con dolor inflamatorio de la cintura escapular o la cintura pelviana, los criterios ponen de relieve la importancia de los signos ecográficos de bursitis subacromial o subdeltoidea bilateral y la bursitis trocantérea.
Un estudio prospectivo con un seguimiento de 12 meses comparó los diferentes criterios en pacientes consecutivos con PR de reciente comienzo confirmada por ecografía. Los pacientes fueron clasificados por cada uno de los diferentes criterios de clasificación y los pacientes (≥50 años) con diagnóstico de artritis reumatoidea u otra enfermedad articular inflamatoria obraron como grupo control. Sobre la base de este enfoque, los criterios de clasificación más sensibles fueron los de EULAR/ACR 2012 (92,6%).
Con el agregado de la ecografía, la especificidad de estos criterios aumentó de 81,5% al 91,3% en los pacientes con PR y del 79,7% al 89,9% en aquellos con artritis reumatoidea. En comparación con los criterios de clasificación anteriores, los criterios EULAR/ACR 2012 tuvieron una capacidad discriminatoria más elevada. Por lo tanto, el uso de la ecografía aumenta la especificidad de esos criterios.
Sin embargo, en ausencia de otras características clínicas sugestivas, la presencia de anomalías ecográficas aisladas no alcanza para el diagnóstico de PR. Un estudio con RM de 201.583 participantes describió a un subconjunto de pacientes con PR que tenía un patrón característico de inflamación extracapsular simétrica adyacente al trocánter mayor, el acetábulo, la tuberosidad del isquion o la sínfisis pubiana. Este inflamatorio en la RM se asoció con un aumento de las concentraciones séricas de proteína C reactiva y de IL-6, y una respuesta a los glucocorticoides completa.
El F18-FDG-PET integrado con la TC ha resultado útil no solo para confirmar la presencia del compromiso vascular sino también de la bursitis de la columna cervical y lumbar. La captación de F18-FDG asociada con la bursitis interespinosa se ve más comúnmente en la región lumbar que en la región cervical. Sin embargo, este aumento de la captación de F18-FDG lumbar no se correlaciona con los síntomas clínicos. Healey, Jones y Hazleman incluyeron otro criterio para el diagnóstico de PR: la respuesta rápida a los glucocorticoides, aunque no es específica y no está incluido en los criterios EULAR/ACR 2012.
Los criterios de clasificación utilizados por los autores de este Seminario y otros autores en sus estudios epidemiológicos varían. Según lo propuesto por Healey, para hacer un diagnóstico de PR pura se requiere la resolución rápida de los síntomas de PR, en menos de 1 semana, con una dosis inicial media de prednisolona de 15 mg/día.
De acuerdo con los criterios EULAR/ACR 2012, los criterios propuestos por Chuang y col. indican la importancia de la edad avanzada (≥50 años), la presencia de omalgia bilateral y el aumento de la VSG. Por lo tanto, los autores creen que los criterios EULAR/ACR 2012 representan un paso importante hacia la estandarización del diagnóstico de PR. En Turquía se hizo un estudio multicéntrico y prospectivo de pacientes ≥50 años con omalgia bilateral de reciente comienzo y VSG o concentraciones de proteínas C elevadas teniendo como objetivo confirmar si los criterios EULAR/ACR 2012 son útiles para discriminar la PR de otras condiciones patológicas.
A pesar de que los criterios de clasificación clínica de la PR fueron muy sensibles, su rendimiento fue subóptimo para discriminar la PR de otras enfermedades inflamatorias y no inflamatorias del hombro, en particular la artritis reumatoidea seronegativa. Con respecto a la aplicabilidad de los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 para países no europeos y poblaciones no norteamericanas, Matsui y col. evaluaron estos criterios en pacientes japoneses con diagnóstico de PR utilizando los criterios el Bird.
Los autores notaron que de acuerdo a los criterios de Bird, solo 32 (43%) de los 75 pacientes diagnosticados con PR cumplían con los nuevos criterios de clasificación EULAR/ACR 2012. El único factor predictivo independiente fue la rigidez matinal con duración mayor a 45 minutos. Por lo tanto, los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 podrían no ser aplicables a las poblaciones asiáticas.
El diagnóstico de PR en los casos típicos es bastante sencillo y cuenta con el apoyo de la historia clínica, el examen físico y la evaluación de marcadores inflamatorios de laboratorio rutinarios. La cefalea de reciente comienzo, el dolor en el cuero cabelludo o las manifestaciones visuales podrían indicar que la PR está asociada a la arteritis de células gigantes. En los pacientes con sospecha de PR es importante hacer el diagnóstico diferencial con el cáncer, la infección y otros imitadores.
► Manejo de la polimialgia reumática
Aunque la actividad biológica de los glucocorticoides no depende solo del peso corporal, generalmente una persona de más de 80 kg sin factores de riesgo de efectos secundarios como la diabetes mellitus o la osteoporosis podría recibir una dosis inicial de 20-25 mg/día, mientras que una persona de menor peso (<60 kg) con factores de riesgo tendría que recibir un dosis inicial más baja, de 12,5-15,0 mg/día.
A pesar de que las recomendaciones EULAR/ACR 2012 sugieren el uso de una dosis única de glucocorticoides, la vida media de la prednisolona es de unas 4 horas. Según los autores, en algunos pacientes, una dosis dividida de prednisolona al inicio del tratamiento ayudaría a mejorar los síntomas con más rapidez. Los pacientes experimentan una rápida mejoría de los síntomas generalmente dentro de las 24-72 horas y en la mayoría de los casos dentro de la semana posterior al comienzo del tratamiento.
Sin embargo, consistente con un informe de 2012, un estudio prospectivo de cohortes de pacientes con PR mostró que 3 semanas después de iniciado el tratamiento con 15 mg/día de prednisolona, más del 55% de los pacientes no respondió por completo a la terapia─definiendo a la respuesta completa como una mejoría del dolor >70%, una duración de la rigidez matinal <30 minutos y la normalidad de los marcadores inflamatorios. En general, la VSG y la concentración de proteína C reactiva también se normalizan en 2-4 semanas. Sin embargo, las dosis iniciales de glucocorticoides y los regímenes de disminución de la dosis no han sido investigados adecuadamente.
En general, la dosis inicial de prednisolona se mantiene 3-4 semanas y luego se disminuye progresivamente. Los esquemas recomendados para la disminución de los glucocorticoides están basados en la opinión de expertos porque la evidencia de los ensayos aleatorizados y controlados es escasa. Las recomendaciones de EULAR/ACR 2012 sugieren la reducción por pasos de la prednisolona de 1-1,25 mg/día hasta llegar a una dosis <10 mg/día.
De hecho, la reducción por pasos de 1,25 mg se aplica principalmente en los países en los que no hay comprimidos de 1 mg de prednisolona. “En nuestra experiencia,” dicen los autores, “los pacientes reciben una dosis inicial de prednisolona de 15 mg/día, con un esquema de disminución de 12.5 mg/día durante 2-4 semanas, 10 mg/día durante 4-6 semanas y luego, la dosis diaria se puede reducir 2,5 mg cada 2-3 meses. Una alternativa es que una vez que la dosis se ha reducido a 10 mg/día, la dosis diaria puede ser disminuida 1 mg/mes hasta interrumpir el tratamiento con glucocorticoides.
Otras estrategias terapéuticas en los pacientes con diagnóstico reciente de PR son las inyecciones de 6-metilprednisolona en ambos hombros cada 4 semanas. Con este régimen se ha informado una rápida mejoría de los síntomas sistémicos y del hombro, pero este efecto se mantuvo solo en el 50% de los pacientes.
El uso de acetato de metilprednisolona intramuscular (120 mg/2 semanas durante 12 semanas, seguido de inyecciones mensuales reduciendo la dosis a razón de 20 mg cada 3 meses) fue menos efectivo que una dosis diaria inicial de 15 mg de prednisolona oral y logró tasas más bajas de interrupción de la terapia.
En los pacientes que tienen efectos secundarios graves asociados a los glucocorticoides o en aquellos que requieren tratamiento prolongado con glucocorticoides durante las recaídas, se pueden usar fármacos inmunosupresores convencionales. El metotrexato por vía oral o subcutánea es el fármaco ahorrador de glucocorticoides más comúnmente utilizado, en una dosis inicial de 10-15 mg/semana.
Los resultados de los estudios sobre la efectividad del metotrexato son conflictivos; algunos no muestran ningún beneficio mientras que otros sí lo hacen, sugiriendo que el metotrexato es útil para lograr la remisión y reducir el número de recaídas, aunque en general, los beneficios reportados suelen ser pequeños. Los informes del uso de otros fármacos como la azatioprina se basan en series de casos con beneficio incierto.
Aunque una revisión de 99 pacientes tratados con bloqueantes del factor de necrosis tumoral α informó una buena respuesta clínica y de los reactantes de fase aguda, los resultados de otros estudios rigurosos concluyeron que son ineficaces, caros y potencialmente dañinos para los pacientes con PR. El único estudio clínico aleatorizado que se hizo no mostró ningún beneficio agregando el anticuerpo monoclonal anti factor de necrosis tumoral α infliximab a la prednisolona. Los autores afirman que los fármacos antifactor de necrosis tumoral no están indicados en la PR.
Los datos preliminares sugieren que el anticuerpo del receptor anti IL-6 tocilizumab podría ser útil para los pacientes que responden mal a los glucocorticoides o tienen efectos colaterales adversos inaceptables. La mayor parte de la experiencia con tocilizumab está basada en pacientes con arteritis de células gigantes, a menudo asociada a la PR. El tocilizumab fue efectivo en pacientes con aortitis, algunos de los cuales presentaron PR aislada refractaria a la prednisolona.
En otro estudio, los pacientes con PR recientemente diagnosticada tratados con glucocorticoides durante menos de 1 mes recibieron mensualmente tocilizumab intravenoso (8 mg/kg de peso corporal) durante 1 año, con reducción rápida de los glucocorticoides. Después de 6 meses sin glucocorticoides, en los 9 pacientes evaluados se logró la remisión libre de recaídas.
Estos pacientes pudieron suspender los glucocorticoides dentro de los 4 meses de haber ingresado al estudio. También se logró la remisión persistente durante los 15 meses que duró el estudio. Aunque el abatacept ha sido usado en la arteritis de células gigantes, no se han publicado datos sobre su uso en la PR.
Para prevenir la pérdida ósea debida a los glucocorticoides usados en la PR se debe hacer la profilaxis de la osteoporosis y considerar la suplementación con vitamina D. En los pacientes con riesgo de fractura se debe hacer tratamiento adicional con bisfosfonatos. Para el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides actualmente se está investigado al denosumab, un potente fármaco antirresorción s que inhibe al ligando del receptor activador del factor nuclear κB.
► Recaídas
Las recaídas se definen como la recurrencia de los síntomas de PR que suelen asociarse a la elevación de la VSG y de la concentración de proteína C reactiva. En los pacientes con PR, las concentraciones persistentemente elevadas de proteína C reactiva y de IL-6 se asociaron significativamente con un riesgo mayor de recaída. Esta asociación fue especialmente evidente en los pacientes con concentraciones persistentemente elevadas.
En algunos casos, una recaída indica la presencia de arteritis de células gigantes no reconocida previamente. Sin embargo, un pequeño aumento aislado de la VSG o de la concentración de proteína C-reactiva en un paciente asintomático puede no deberse a una recaída y por lo tanto, solamente el aumento de los reactantes de fase aguda no es una indicación para aumentar la dosis de prednisolona. La mayoría de los pacientes recaerán durante el transcurso de su enfermedad, que podría durar 2-3 años y aún más. La frecuencia de la recaída en el primer año de la enfermedad es del 20-55%.
La rapidez con que se disminuyen los glucocorticoides se ha asociado con el riesgo de recaídas. Dos estudios mostraron que una disminución inferior a 1 mg/mes después de una dosis inicial de 15 mg/día de prednisolona se asoció con menos recaídas de la PR. Los regímenes de reducción rápida conducen a una frecuencia más elevada de recaídas.
Las recaídas generalmente ocurren una vez que se han suspendido los glucocorticoides o cuando la dosis de prednisolona es <5 mg/día. En general, en los pacientes que han suspendido la terapia con prednisolona, las recaídas se suprimen cuando se reanuda la administración del fármaco. En los pacientes que están tomando prednisolona cuando se produce la recaída se debe aumentar la dosis de prednisolona.
Las recomendaciones de EULAR/ACR son: aumentar la dosis oral de prednisolona a la dosis previa a la recaída, seguida de una reducción gradual dentro de las 4-8 semanas hasta llegar a la dosis a la que ocurrió la recaída. A menudo, este aumento de la dosis es exitoso para el tratamiento de la recaída, pero podría ser necesario aumentar la prednisolona 2,5-5,0 mg/día por encima de la dosis a la que ocurrió la recaída.
El metotrexato se puede considerar en los pacientes que han experimentado más de 2 recaídas de PR.
► Comorbilidades y resultados
La mayoría de los pacientes con PR tiene efectos colaterales asociados a la terapia con glucocorticoides que dependen de la duración del tratamiento y la dosis acumulada. Sin embargo, la mortalidad cardiovascular general no parece aumentar en esta enfermedad.
Aunque los pacientes con enfermedad aislada tienen mayor riesgo de sufrir enfermedad arterial periférica, y la PR se asoció con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, un gran estudio de registro de 9.776 pacientes que fueron seguidos entre enero de 1997 y marzo de 2010 no halló evidencia de aumento del riesgo de cardiopatía isquémica, eventos cerebrovasculares, arteriopatía periférica o cualquier otra complicación vascular. Hasta la fecha, todos los estudios poblacionales a largo plazo han informado que la PR no disminuye la esperanza de vida.
► Controversias en el manejo de la polimialgia reumática
No se ha alcanzado un consenso unánime sobre la dosis óptima de glucocorticoides que se debe prescribir a los pacientes con PR aislada. Los expertos de la intervención en colaboración de EULAR 2015 y ACR propusieron una dosis inicial de prednisolona o equivalente de 12,5-25,0 mg/día. Este grupo de expertos recomienda una solo dosis de prednisolona.
Sin embargo, los autores creen que una dosis inicial dividida podría ser más efectiva para mejorar la rigidez y el dolor matinal. Los esquemas recomendados de reducción de glucocorticoides también se basan en la opinión de expertos porque hay pocos ensayos aleatorizados y controlados. Aunque la mejoría del dolor y la rigidez asociada a la normalización de la VSG y de la concentración de proteína C reactiva indica una buena respuesta al tratamiento, faltan más datos para establecer la respuesta clínica.
► Guías futuras e interrogantes para la investigación
Las recomendaciones terapéuticas deben tener en cuenta la perspectiva del paciente. Una forma de lograrlo es considerar más la gravedad que la duración de la rigidez matinal, especialmente en la etapa diagnóstica, porque los pacientes generalmente encuentran difícil determinar la duración exacta de la rigidez. Además de un biomarcador definitivo para el diagnóstico de PR, se necesitan mejores marcadores de la actividad de la enfermedad.
Estos biomarcadores podrían ser serológicos y las técnicas de imagen podrían ser mejores que los marcadores de fase aguda actuales. En este contexto, la disponibilidad de un nuevo conjunto básico de biomarcadores para futuros ensayos clínicos en PR muestra la necesidad de validar formalmente los instrumentos para medir la actividad de la enfermedad, la función física, los eventos adversos asociados a los glucocorticoides y el riesgo de desarrollar arteritis de células gigantes en pacientes con la afección. También es necesario identificar biomarcadores que podrían ayudar a distinguir a los pacientes con PR aislada de aquellos con síntomas de polimialgia asociados a la arteritis de células gigantes o a afecciones que imitan a la PR.
Otra cuestión que debe abordarse es la implicación clínica y terapéutica a largo plazo de la mayor captación F¹⁸-FDG-PET de los grandes vasos en pacientes con PR aparentemente aislada sin cambios estructurales de los grandes vasos en las imágenes de la RM. Se deben realizar estudios aleatorizados y controlados cuyo objetivo sea establecer la dosis inicial óptima de los glucocorticoides, la velocidad de la reducción de dosis y la duración óptima del tratamiento.
Se necesitan nuevas opciones terapéuticas para la PR. Los datos preliminares sugieren que la prednisolona de liberación modificada tiene mayor efectividad que la prednisolona de liberación inmediata en pacientes con PR. Se necesitan ensayos aleatorizados y controlados de medicamentos ahorradores de glucocorticoides, incluidos los convencionales y los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológica, además del desarrollo de medicamentos más específicos.
Sin embargo, es difícil reclutar un número adecuado de pacientes de edad avanzada para tales ensayos. Falta aún validar los criterios de clasificación provisionales de EULAR/ACR 2012 en una gran cohorte multinacional independiente.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
| La polimialgia reumática (PR) es un trastorno inflamatorio caracterizado por dolor intenso y rigidez en los hombros y la porción proximal de ambos brazos. El dolor y la rigidez también son comunes en el cuello. Con menor frecuencia, estos síntomas afectan la cintura pelviana y la porción proximal de los muslos. Los pacientes tienen rigidez matinal que dura más de 45-60 min y síntomas inespecíficos como fatiga y malestar. En esta enfermedad, es característico el aumento de los reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentación (VSG) y proteína C-reactiva. |
►Epidemiología: incidencia, componentes genéticos y factores ambientales
La PR es una enfermedad común en los pacientes ancianos y rara vez se presenta en personas <50 años. Más de dos tercios de los pacientes son mujeres. La incidencia aumenta progresivamente con la edad en ambos sexos hasta los 80 años. La incidencia más elevada se halla en personas >65 años, con un pico entre los 70 y los 79 años.
Es más común en los países escandinavos. La incidencia media anual de PR en personas >50 años fue de 50 casos/100.000 habitantes en Gotemburgo, Suecia, entre 1985 y 1997. Cabe destacar que el condado de Olmsted, en Minnesota, EE. UU., donde la población desciende principalmente de escandinavos o europeos del norte, tiene las tasas de incidencia de PR más elevadas. En 2016, el condado de Olmsted tuvo una incidencia anual ajustada por la edad y el sexo en personas >50 años de 63,9 casos/100.000 habitantes.
La prevalencia general ajustada por la edad y el sexo entre 2015 y 2017 en el condado de Olmsted fe de 701 casos/100.000 personas (870 en mujeres y 508 en hombres/100.000 habitantes). La prevalencia de PR también es mayor en las poblaciones del norte de Europa e individuos escandinavos que en otras poblaciones. La menor incidencia se observa en Europa meridional.
La susceptibilidad a la arteritis de células gigantes, una vasculitis también común en las personas mayores y que a menudo se asocia con la PR, tiene relación con las moléculas HLA de clase I y II. A menudo, en los pacientes con PR se observa una asociación entre los alelos HLA-DRB1*04 clase II y la presencia de arteritis de células gigantes; esta asociación no parece existir en todos los pacientes con PR aislada. Los polimorfismos genéticos asociados a otras condiciones inflamatorias autoinmunes como los polimorfismos en la región promotora del gen de la interleucina 6 (IL-6) también podrían influir en el desarrollo de la PR.
En la patogénesis de la PR pueden estar implicados los agentes infecciosos. Esta hipótesis se apoya en los picos simultáneos que muestran la incidencia de arteritis de células gigantes y de PR en diferentes regiones de Dinamarca, como ocurrió en concomitantemente con las epidemias de Mycoplasma Pneumoniae, Parvovirus B19 y Chlamydophila neumoniae. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 4 años no se halló asociación entre la infección por Parvovirus B19 y la PR. En el Reino Unido se ha hallado una modesta asociación entre cualquier infección o la infección por herpes zoster y el desarrollo de arteritis de células gigantes.
► Fisiopatología
Los estudios artroscópicos de pacientes con PR hallaron una sinovitis leve en las articulaciones proximales (principalmente hombros). El infiltrado inflamatorio encontrado en las membranas sinoviales del hombro y otras articulaciones afectadas estaba compuesto principalmente por macrófagos y linfocitos T CD4.
Esta sinovitis leve no explica por completo las manifestaciones musculoesqueléticas y el dolor difuso en las estructuras periarticulares. En vista de el compromiso inflamatorio prominente de las bolsas, algunos autores han sugerido que la PR podría ser un trastorno que afecta sobre todo a las estructuras sinoviales extraarticulares.
Los estudios de resonancia magnética (RM) y ecografía han revelado la presencia de bursitis subacromial y subdeltoidea y tenosinovitis del bíceps en asociación con la sinovitis de las articulaciones glenohumerales. Aunque el derrame de la articulación de la cadera es más común que la bursitis peripélvica, en la PR puede ocurrir cualquiera de ellos o ambos. La bursitis trocantérea, y con menor frecuencia la bursitis iliopsoas e isquioglútea también puede ocurrir como parte del espectro de la enfermedad.
Sin embargo, la bursitis isquioglútea es bastante específica de la PR. La bursitis interespinosa de la columna cervical baja y la columna lumbar también fue hallada en pacientes con PR y podría ser en parte responsable del dolor del cuello y la espalda que reportan los pacientes que sufren este trastorno. No obstante, si bien la presencia de bursitis en estas áreas es consistente con la pero no es específica.
Las citocinas proinflamatorias también podrían ser importantes en la PR. En pacientes con síntomas en los músculos vasto lateral y trapecio se comprobó el aumento de las concentraciones intersticiales de las interleucinas IL-1α e IL-β, el antagonista del receptor de la IL-1, la IL-6, la IL-8, el factor de necrosis tumoral α y la proteína 1 quimioatrayente de los monocitos, en comparación con los controles. Por lo tanto, la mayor concentración intersticial de citocinas proinflamatorias en los músculos sintomáticos puede ser importante en la patogénesis de la enfermedad.
Los linfocitos T-helper-1 y T-helper-17 (Th17) también intervienen en la patogénesis de la PR y la arteritis de células gigantes. Aunque la actividad supresora de las células T reguladoras circulantes no se altera, en ambas condiciones se observa una disminución del número de células T reguladoras y un cambio notable en la relación de las células Th17 con las células T reguladoras (hacia una respuesta aumentada de las células Th17).
En los pacientes recientemente diagnosticados con PR o arteritis de células gigantes existe una correlación inversa entre el número de células B y la VSG, la concentración de proteína C reactiva y el factor de activación de las células B sérico. Los pacientes recién diagnosticados con arteritis de células gigantes o PR tienen disminuido el número de células B circulantes en comparación con los controles sanos pero el número de células B se recupera después del tratamiento.
► Manifestaciones clínicas
| La principal característica clínica de la PR es el dolor de la cintura escapular con impotencia funcional y rigidez en pacientes >50 años. Los pacientes suelen quejarse de dolor y rigidez en la parte superior de los brazos, el cuello, la cintura pelviana, las caderas y los muslos. A menudo, estas manifestaciones clínicas son bilaterales. |
Las manifestaciones constitucionales como la fiebre de bajo grado, la fatiga, la astenia, la anorexia y la pérdida de peso ocurren hasta en el 40-50% de los pacientesEs característico que estos síntomas empeoren por la mañana y mejoren progresivamente durante el día. También empeoran después del descanso o cuando el paciente está inactivo durante un tiempo prolongado. En la PR, la rigidez matinal es típica, dura al menos 30 minutos y, por lo general dura más de 45-60 min.
Las actividades de la vida diaria como vestirse, peinarse, levantarse de la cama o de una silla, se tornan difíciles y se asocian a dolor intenso. El dolor nocturno también es típico y con frecuencia los pacientes tienen dificultades para conciliar el sueño. El dolor en el hombro está casi invariablemente presente, mientras que la afectación del cuello y la cintura pelviana aparece en el 50%-90% de casos. En algunos pacientes, al comienzo de la enfermedad los síntomas pueden ser unilaterales pero pronto se tornan bilaterales.
Las manifestaciones constitucionales como la fiebre de bajo grado, la fatiga, la astenia, la anorexia y la pérdida de peso ocurren hasta en el 40-50% de los pacientes. Un síntoma de presentación de la PR aislada podría ser la fiebre (≥38°C). La fiebre elevada persistente es más común en los pacientes con PR asociada a la arteritis de células gigantes que en aquellos con PR aislada.
En el examen físico, el movimiento activo de los hombros está restringido debido al dolor, sin signos clínicos de tumefacción articular. El rango del movimiento pasivo asistido por el examinador a veces puede ser casi normal.
El dolor en el hombro es difuso y no está localizado en estructuras específicas del hombro. La restricción dolorosa de los movimientos del cuello y las caderas también están presentes en algunos casos. También podría haber sensibilidad muscular pero no se acompaña de debilidad muscular a pesar de la mialgia.
También se pueden observar manifestaciones articulares. Los síntomas de sinovitis periférica aparecen en un porcentaje variable (23-39% de los pacientes). La artritis suele ser asimétrica y no se asocia con erosiones corticales óseas siendo las articulaciones más afectadas la rodilla y la muñeca. Una vez hecho el tratamiento con glucocorticoides, la mayoría de los pacientes experimenta la resolución de las manifestaciones articulares.
La sinovitis periférica también podría incluir la inflamación de los tejidos periarticulares (tendinitis, bursitis), especialmente en los brazos y las manos, y puede confirmarse por ecografía y otras técnicas de imagen. La ecografía ha permitido detectar el síndrome del túnel carpiano en el 14% de los pacientes con PR y la tenosinovitis distal en el 3%.En un estudio de 1998, la ecografía realizada a 117 pacientes detectó artritis periférica asimétrica en el 25% de los participantes, predominantemente en las rodillas y las muñecas.
En algunos casos, la PR podría presentarse con hinchazón distal y edema, un cuadro que puede simular la sinovitis seronegativa simétrica remitente con síndrome de edema con fóvea. El síndrome se caracteriza por sinovitis y sinovitis del tendón extensor de las manos y los pies. Los pacientes con esta condición tienen hinchazón de la extremidad distal con edema con fóvea, mayormente sobre el dorso de las manos y las muñecas, y menos comúnmente sobre los tobillos y los pies. En el 12% de los pacientes este cuadro se ha descrito como una complicación de la PR. Similar a la artritis inflamatoria en los pacientes con PR, estos síntomas se resuelven rápidamente después del tratamiento con glucocorticoides.
► Anomalías del laboratorio
La proteína C reactiva podría ser más específica y más sensible que la eritrosedimentaciónEl aumento de los reactantes de fase aguda es una característica típica en los pacientes con PR. Algunos consideran que una VSG ≥40 mm/hora es un criterio de clasificación. Como criterios de clasificación, otros autores recomiendan una VSG >30 mm/hora o una concentración de proteína C reactiva >6 mg/l. En 2012, la European League Against Rheumatism (EULAR) y el American College of Rheumatology (ACR) publicaron criterios de clasificación provisorios.
También se incluyeron la VSG o las concentraciones a de proteína C reactiva anormales. Hasta el 20% de los pacientes con PR tienen una VSG inicial <40 mm/hora. El porcentaje de pacientes con una VSG baja oscila entre el 7% y el 20%. Los pacientes con PR y VSG baja tienen características clínicas y una evolución de la enfermedad similares a las de los pacientes con VSG elevada. Sin embargo, las personas con VSG baja son generalmente más jóvenes y tienen menor frecuencia de fiebre, pérdida de peso y anemia que aquellos con VSG ≥40 mm/hora.
Para detectar la inflamación y evaluar la actividad de la enfermedad, la proteína C reactiva podría ser más específica y más sensible que la VSG. No está claro cuál de las dos mediciones es más útil para el diagnóstico inicial de PR. La producción de proteína C reactiva está principalmente inducida por la IL-6. Antes de comenzar el tratamiento de los pacientes con PR, las concentraciones de esta citocina están típicamente elevadas lo que también ocurre con las concentraciones séricas del factor de activación de las células B. Ambos biomarcadores séricos tienen una estrecha asociación con la actividad de la enfermedad, pero no hay evidencia disponible de que sean más útiles que la proteína C reactiva para basar las decisiones clínicas.
En los pacientes con concentraciones de proteína C reactiva y VSG normales habría que considerar otros diagnósticos alternativos. Los anticuerpos IgG contra el péptido de ferritina están presentes en la mayoría de los pacientes con arteritis de células gigantes activa y PR pero su utilidad en la práctica clínica no está bien establecida.
En los pacientes con enfermedad activa se pueden hallar otras anomalías bioquímicas asociadas a la respuesta inflamatoria, como las concentraciones elevadas de la globulina α2, la anemia normocítica normocrómica, la trombocitosis y la hipoalbuminemia, pero no son específicas de la PR.
En general, los autoanticuerpos más específicos para la artritis reumatoidea o las enfermedades del tejido conectivo, como los anticuerpos peptídicos anticitrulina, el factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos no están presentes en los pacientes con PR. Sin embargo, las personas mayores pueden tener títulos bajos del factor reumatoideo, pero no son significativos para el diagnóstico.
► Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes
| La arteritis de células gigantes es una vasculitis de los grandes vasos sanguíneos que ocurre en personas mayores. Esta condición es infrecuente en las personas <50 años; el pico de incidencia aparece entre los 70 y los 79 años. Como la PR, la arteritis de células gigantes tiene una estrecha asociación genética con la región HLA y tiene gran prevalencia en los países escandinavos y en individuos de ascendencia escandinava. |
La frecuencia de la arteritis de células silente confirmada mediante la biopsia de la arteria temporal en pacientes con PR aislada es variable. La arteritis de células gigantes se diagnostica casi en el 20% de los pacientes con PR pura, y la mayoría de los estudios estima que la incidencia es del 10-30%. Clínicamente, los pacientes con PR aislada tienen recuento de plaquetas y VSG más bajos y concentraciones más elevadas de hemoglobina que las personas con PR asociada a la arteritis de células gigantes confirmada con la biopsia. La expresión de la enfermedad podría explicarse en parte por diferencias en el perfil genético y la expresión genética.
Una gran preocupación en los pacientes que inicialmente se presentan con PR aislada es el riesgo de que la arteritis de células gigantes concomitante desarrolle complicaciones isquémicas graves. Por lo tanto, es importante hacer un cuidadoso seguimiento de los pacientes con diagnóstico de PR pura aislada para identificar los síntomas de isquemia.
Es necesario investigar si las técnicas de imagen están indicadas para estudiar a todos los pacientes con PR, con el fin de evaluar la arteritis de células gigantes de las arterias craneanas y los grandes vasos. Sin embargo, la investigación se ve limitada por la experiencia local y la disponibilidad de las modalidades de imagen relevantes, así como la incertidumbre sobre el significado clínico de los resultados.
La ecografía de las arterias temporal y axilar podría revelar signos de arteritis de células gigantes oculta. Un estudio más avanzado, la tomografía por emisión de positrones (PET) con F18-fluordesooxiglucosa 18 (F¹⁸-FDG) ha revelado que un tercio de los pacientes con PR sin síntomas o signos de arteritis de células gigantes podría tener oculto el compromiso de un vaso de gran tamaño. Para detectar la aortitis en los pacientes con PR se debe recurrir a imágenes avanzadas (PET, TC o RM), si es que presentan síntomas atípicos como dolor lumbar o dolor que afecta principalmente las piernas asociado con un aumento de los reactantes en fase aguda.
► Cuadros que mimetizan a la polimialgia reumática
Los síntomas de PR no son específicos y aparecen en muchas enfermedades que la imitan, entre ellas la artritis reumatoidea, la artrosis del hombro, la enfermedad por depósito poliarticular de pirofosfato de calcio, la enfermedad del manguito rotador y la capsulitis adhesiva (hombro congelado).
► Criterios para los estudios diagnósticos y la clasificación
Se han propuesto varios conjuntos de criterios para la clasificación y el diagnóstico de la PR. Los criterios tienen características comunes, como la edad avanzada (≥50 años), la afectación típica de los hombros y la elevación de los reactantes de fase aguda. La edad avanzada (>50 años) fue propuesta como criterio por Chuang y col., por Healey y por EULAR/ACR de 2012.
En los diferentes conjuntos de criterios se ha incluido el compromiso clínico bilateral predominantemente a los hombros con rigidez matinal de al menos 45-60 minutos de duración. Para el diagnóstico y la clasificación de la PR también se requiere el aumento de la VSG, generalmente >40 mm/hora o el aumento de la concentración de proteína C reactiva.
Además de estos criterios fundamentales existen otras características de la enfermedad que son importantes para el diagnóstico. Para el diagnostico de PR, los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 destacan la importancia de la afectación de la cadera y la ausencia del factor reumatoideo y anticuerpos peptídicos anticitrulina. El dolor en la cintura escapular y la cintura pelviana sin dolor en otras articulaciones apoya el diagnóstico de PR.
La ecografía y la RM son igualmente útiles y eficaces para confirmar la presencia de bursitis en pacientes con PR. Los criterios de clasificación preliminares de EULAR//ACR 2012 para la PR incluyeron, por primera vez, el uso de datos ecográficos. Para el diagnóstico de PR en pacientes con dolor inflamatorio de la cintura escapular o la cintura pelviana, los criterios ponen de relieve la importancia de los signos ecográficos de bursitis subacromial o subdeltoidea bilateral y la bursitis trocantérea.
Un estudio prospectivo con un seguimiento de 12 meses comparó los diferentes criterios en pacientes consecutivos con PR de reciente comienzo confirmada por ecografía. Los pacientes fueron clasificados por cada uno de los diferentes criterios de clasificación y los pacientes (≥50 años) con diagnóstico de artritis reumatoidea u otra enfermedad articular inflamatoria obraron como grupo control. Sobre la base de este enfoque, los criterios de clasificación más sensibles fueron los de EULAR/ACR 2012 (92,6%).
Con el agregado de la ecografía, la especificidad de estos criterios aumentó de 81,5% al 91,3% en los pacientes con PR y del 79,7% al 89,9% en aquellos con artritis reumatoidea. En comparación con los criterios de clasificación anteriores, los criterios EULAR/ACR 2012 tuvieron una capacidad discriminatoria más elevada. Por lo tanto, el uso de la ecografía aumenta la especificidad de esos criterios.
Sin embargo, en ausencia de otras características clínicas sugestivas, la presencia de anomalías ecográficas aisladas no alcanza para el diagnóstico de PR. Un estudio con RM de 201.583 participantes describió a un subconjunto de pacientes con PR que tenía un patrón característico de inflamación extracapsular simétrica adyacente al trocánter mayor, el acetábulo, la tuberosidad del isquion o la sínfisis pubiana. Este inflamatorio en la RM se asoció con un aumento de las concentraciones séricas de proteína C reactiva y de IL-6, y una respuesta a los glucocorticoides completa.
El F18-FDG-PET integrado con la TC ha resultado útil no solo para confirmar la presencia del compromiso vascular sino también de la bursitis de la columna cervical y lumbar. La captación de F18-FDG asociada con la bursitis interespinosa se ve más comúnmente en la región lumbar que en la región cervical. Sin embargo, este aumento de la captación de F18-FDG lumbar no se correlaciona con los síntomas clínicos. Healey, Jones y Hazleman incluyeron otro criterio para el diagnóstico de PR: la respuesta rápida a los glucocorticoides, aunque no es específica y no está incluido en los criterios EULAR/ACR 2012.
Los criterios de clasificación utilizados por los autores de este Seminario y otros autores en sus estudios epidemiológicos varían. Según lo propuesto por Healey, para hacer un diagnóstico de PR pura se requiere la resolución rápida de los síntomas de PR, en menos de 1 semana, con una dosis inicial media de prednisolona de 15 mg/día.
De acuerdo con los criterios EULAR/ACR 2012, los criterios propuestos por Chuang y col. indican la importancia de la edad avanzada (≥50 años), la presencia de omalgia bilateral y el aumento de la VSG. Por lo tanto, los autores creen que los criterios EULAR/ACR 2012 representan un paso importante hacia la estandarización del diagnóstico de PR. En Turquía se hizo un estudio multicéntrico y prospectivo de pacientes ≥50 años con omalgia bilateral de reciente comienzo y VSG o concentraciones de proteínas C elevadas teniendo como objetivo confirmar si los criterios EULAR/ACR 2012 son útiles para discriminar la PR de otras condiciones patológicas.
A pesar de que los criterios de clasificación clínica de la PR fueron muy sensibles, su rendimiento fue subóptimo para discriminar la PR de otras enfermedades inflamatorias y no inflamatorias del hombro, en particular la artritis reumatoidea seronegativa. Con respecto a la aplicabilidad de los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 para países no europeos y poblaciones no norteamericanas, Matsui y col. evaluaron estos criterios en pacientes japoneses con diagnóstico de PR utilizando los criterios el Bird.
Los autores notaron que de acuerdo a los criterios de Bird, solo 32 (43%) de los 75 pacientes diagnosticados con PR cumplían con los nuevos criterios de clasificación EULAR/ACR 2012. El único factor predictivo independiente fue la rigidez matinal con duración mayor a 45 minutos. Por lo tanto, los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 podrían no ser aplicables a las poblaciones asiáticas.
El diagnóstico de PR en los casos típicos es bastante sencillo y cuenta con el apoyo de la historia clínica, el examen físico y la evaluación de marcadores inflamatorios de laboratorio rutinarios. La cefalea de reciente comienzo, el dolor en el cuero cabelludo o las manifestaciones visuales podrían indicar que la PR está asociada a la arteritis de células gigantes. En los pacientes con sospecha de PR es importante hacer el diagnóstico diferencial con el cáncer, la infección y otros imitadores.
► Manejo de la polimialgia reumática
| La prednisolona oral es el pilar del tratamiento de la PR. En la mayoría de los casos, una dosis de prednisolona entre 12,5 y 25 mg/día es suficiente para producir una rápida mejoría de la polimialgia. Sin embargo, la dosis puede ser individualizada para cada paciente. |
A pesar de que las recomendaciones EULAR/ACR 2012 sugieren el uso de una dosis única de glucocorticoides, la vida media de la prednisolona es de unas 4 horas. Según los autores, en algunos pacientes, una dosis dividida de prednisolona al inicio del tratamiento ayudaría a mejorar los síntomas con más rapidez. Los pacientes experimentan una rápida mejoría de los síntomas generalmente dentro de las 24-72 horas y en la mayoría de los casos dentro de la semana posterior al comienzo del tratamiento.
Sin embargo, consistente con un informe de 2012, un estudio prospectivo de cohortes de pacientes con PR mostró que 3 semanas después de iniciado el tratamiento con 15 mg/día de prednisolona, más del 55% de los pacientes no respondió por completo a la terapia─definiendo a la respuesta completa como una mejoría del dolor >70%, una duración de la rigidez matinal <30 minutos y la normalidad de los marcadores inflamatorios. En general, la VSG y la concentración de proteína C reactiva también se normalizan en 2-4 semanas. Sin embargo, las dosis iniciales de glucocorticoides y los regímenes de disminución de la dosis no han sido investigados adecuadamente.
En general, la dosis inicial de prednisolona se mantiene 3-4 semanas y luego se disminuye progresivamente. Los esquemas recomendados para la disminución de los glucocorticoides están basados en la opinión de expertos porque la evidencia de los ensayos aleatorizados y controlados es escasa. Las recomendaciones de EULAR/ACR 2012 sugieren la reducción por pasos de la prednisolona de 1-1,25 mg/día hasta llegar a una dosis <10 mg/día.
De hecho, la reducción por pasos de 1,25 mg se aplica principalmente en los países en los que no hay comprimidos de 1 mg de prednisolona. “En nuestra experiencia,” dicen los autores, “los pacientes reciben una dosis inicial de prednisolona de 15 mg/día, con un esquema de disminución de 12.5 mg/día durante 2-4 semanas, 10 mg/día durante 4-6 semanas y luego, la dosis diaria se puede reducir 2,5 mg cada 2-3 meses. Una alternativa es que una vez que la dosis se ha reducido a 10 mg/día, la dosis diaria puede ser disminuida 1 mg/mes hasta interrumpir el tratamiento con glucocorticoides.
Otras estrategias terapéuticas en los pacientes con diagnóstico reciente de PR son las inyecciones de 6-metilprednisolona en ambos hombros cada 4 semanas. Con este régimen se ha informado una rápida mejoría de los síntomas sistémicos y del hombro, pero este efecto se mantuvo solo en el 50% de los pacientes.
El uso de acetato de metilprednisolona intramuscular (120 mg/2 semanas durante 12 semanas, seguido de inyecciones mensuales reduciendo la dosis a razón de 20 mg cada 3 meses) fue menos efectivo que una dosis diaria inicial de 15 mg de prednisolona oral y logró tasas más bajas de interrupción de la terapia.
En los pacientes que tienen efectos secundarios graves asociados a los glucocorticoides o en aquellos que requieren tratamiento prolongado con glucocorticoides durante las recaídas, se pueden usar fármacos inmunosupresores convencionales. El metotrexato por vía oral o subcutánea es el fármaco ahorrador de glucocorticoides más comúnmente utilizado, en una dosis inicial de 10-15 mg/semana.
Los resultados de los estudios sobre la efectividad del metotrexato son conflictivos; algunos no muestran ningún beneficio mientras que otros sí lo hacen, sugiriendo que el metotrexato es útil para lograr la remisión y reducir el número de recaídas, aunque en general, los beneficios reportados suelen ser pequeños. Los informes del uso de otros fármacos como la azatioprina se basan en series de casos con beneficio incierto.
Aunque una revisión de 99 pacientes tratados con bloqueantes del factor de necrosis tumoral α informó una buena respuesta clínica y de los reactantes de fase aguda, los resultados de otros estudios rigurosos concluyeron que son ineficaces, caros y potencialmente dañinos para los pacientes con PR. El único estudio clínico aleatorizado que se hizo no mostró ningún beneficio agregando el anticuerpo monoclonal anti factor de necrosis tumoral α infliximab a la prednisolona. Los autores afirman que los fármacos antifactor de necrosis tumoral no están indicados en la PR.
Los datos preliminares sugieren que el anticuerpo del receptor anti IL-6 tocilizumab podría ser útil para los pacientes que responden mal a los glucocorticoides o tienen efectos colaterales adversos inaceptables. La mayor parte de la experiencia con tocilizumab está basada en pacientes con arteritis de células gigantes, a menudo asociada a la PR. El tocilizumab fue efectivo en pacientes con aortitis, algunos de los cuales presentaron PR aislada refractaria a la prednisolona.
En otro estudio, los pacientes con PR recientemente diagnosticada tratados con glucocorticoides durante menos de 1 mes recibieron mensualmente tocilizumab intravenoso (8 mg/kg de peso corporal) durante 1 año, con reducción rápida de los glucocorticoides. Después de 6 meses sin glucocorticoides, en los 9 pacientes evaluados se logró la remisión libre de recaídas.
Estos pacientes pudieron suspender los glucocorticoides dentro de los 4 meses de haber ingresado al estudio. También se logró la remisión persistente durante los 15 meses que duró el estudio. Aunque el abatacept ha sido usado en la arteritis de células gigantes, no se han publicado datos sobre su uso en la PR.
Para prevenir la pérdida ósea debida a los glucocorticoides usados en la PR se debe hacer la profilaxis de la osteoporosis y considerar la suplementación con vitamina D. En los pacientes con riesgo de fractura se debe hacer tratamiento adicional con bisfosfonatos. Para el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides actualmente se está investigado al denosumab, un potente fármaco antirresorción s que inhibe al ligando del receptor activador del factor nuclear κB.
► Recaídas
Las recaídas se definen como la recurrencia de los síntomas de PR que suelen asociarse a la elevación de la VSG y de la concentración de proteína C reactiva. En los pacientes con PR, las concentraciones persistentemente elevadas de proteína C reactiva y de IL-6 se asociaron significativamente con un riesgo mayor de recaída. Esta asociación fue especialmente evidente en los pacientes con concentraciones persistentemente elevadas.
En algunos casos, una recaída indica la presencia de arteritis de células gigantes no reconocida previamente. Sin embargo, un pequeño aumento aislado de la VSG o de la concentración de proteína C-reactiva en un paciente asintomático puede no deberse a una recaída y por lo tanto, solamente el aumento de los reactantes de fase aguda no es una indicación para aumentar la dosis de prednisolona. La mayoría de los pacientes recaerán durante el transcurso de su enfermedad, que podría durar 2-3 años y aún más. La frecuencia de la recaída en el primer año de la enfermedad es del 20-55%.
La rapidez con que se disminuyen los glucocorticoides se ha asociado con el riesgo de recaídas. Dos estudios mostraron que una disminución inferior a 1 mg/mes después de una dosis inicial de 15 mg/día de prednisolona se asoció con menos recaídas de la PR. Los regímenes de reducción rápida conducen a una frecuencia más elevada de recaídas.
Las recaídas generalmente ocurren una vez que se han suspendido los glucocorticoides o cuando la dosis de prednisolona es <5 mg/día. En general, en los pacientes que han suspendido la terapia con prednisolona, las recaídas se suprimen cuando se reanuda la administración del fármaco. En los pacientes que están tomando prednisolona cuando se produce la recaída se debe aumentar la dosis de prednisolona.
Las recomendaciones de EULAR/ACR son: aumentar la dosis oral de prednisolona a la dosis previa a la recaída, seguida de una reducción gradual dentro de las 4-8 semanas hasta llegar a la dosis a la que ocurrió la recaída. A menudo, este aumento de la dosis es exitoso para el tratamiento de la recaída, pero podría ser necesario aumentar la prednisolona 2,5-5,0 mg/día por encima de la dosis a la que ocurrió la recaída.
El metotrexato se puede considerar en los pacientes que han experimentado más de 2 recaídas de PR.
► Comorbilidades y resultados
La mayoría de los pacientes con PR tiene efectos colaterales asociados a la terapia con glucocorticoides que dependen de la duración del tratamiento y la dosis acumulada. Sin embargo, la mortalidad cardiovascular general no parece aumentar en esta enfermedad.
Aunque los pacientes con enfermedad aislada tienen mayor riesgo de sufrir enfermedad arterial periférica, y la PR se asoció con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, un gran estudio de registro de 9.776 pacientes que fueron seguidos entre enero de 1997 y marzo de 2010 no halló evidencia de aumento del riesgo de cardiopatía isquémica, eventos cerebrovasculares, arteriopatía periférica o cualquier otra complicación vascular. Hasta la fecha, todos los estudios poblacionales a largo plazo han informado que la PR no disminuye la esperanza de vida.
► Controversias en el manejo de la polimialgia reumática
No se ha alcanzado un consenso unánime sobre la dosis óptima de glucocorticoides que se debe prescribir a los pacientes con PR aislada. Los expertos de la intervención en colaboración de EULAR 2015 y ACR propusieron una dosis inicial de prednisolona o equivalente de 12,5-25,0 mg/día. Este grupo de expertos recomienda una solo dosis de prednisolona.
Sin embargo, los autores creen que una dosis inicial dividida podría ser más efectiva para mejorar la rigidez y el dolor matinal. Los esquemas recomendados de reducción de glucocorticoides también se basan en la opinión de expertos porque hay pocos ensayos aleatorizados y controlados. Aunque la mejoría del dolor y la rigidez asociada a la normalización de la VSG y de la concentración de proteína C reactiva indica una buena respuesta al tratamiento, faltan más datos para establecer la respuesta clínica.
► Guías futuras e interrogantes para la investigación
Las recomendaciones terapéuticas deben tener en cuenta la perspectiva del paciente. Una forma de lograrlo es considerar más la gravedad que la duración de la rigidez matinal, especialmente en la etapa diagnóstica, porque los pacientes generalmente encuentran difícil determinar la duración exacta de la rigidez. Además de un biomarcador definitivo para el diagnóstico de PR, se necesitan mejores marcadores de la actividad de la enfermedad.
Estos biomarcadores podrían ser serológicos y las técnicas de imagen podrían ser mejores que los marcadores de fase aguda actuales. En este contexto, la disponibilidad de un nuevo conjunto básico de biomarcadores para futuros ensayos clínicos en PR muestra la necesidad de validar formalmente los instrumentos para medir la actividad de la enfermedad, la función física, los eventos adversos asociados a los glucocorticoides y el riesgo de desarrollar arteritis de células gigantes en pacientes con la afección. También es necesario identificar biomarcadores que podrían ayudar a distinguir a los pacientes con PR aislada de aquellos con síntomas de polimialgia asociados a la arteritis de células gigantes o a afecciones que imitan a la PR.
Otra cuestión que debe abordarse es la implicación clínica y terapéutica a largo plazo de la mayor captación F¹⁸-FDG-PET de los grandes vasos en pacientes con PR aparentemente aislada sin cambios estructurales de los grandes vasos en las imágenes de la RM. Se deben realizar estudios aleatorizados y controlados cuyo objetivo sea establecer la dosis inicial óptima de los glucocorticoides, la velocidad de la reducción de dosis y la duración óptima del tratamiento.
Se necesitan nuevas opciones terapéuticas para la PR. Los datos preliminares sugieren que la prednisolona de liberación modificada tiene mayor efectividad que la prednisolona de liberación inmediata en pacientes con PR. Se necesitan ensayos aleatorizados y controlados de medicamentos ahorradores de glucocorticoides, incluidos los convencionales y los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológica, además del desarrollo de medicamentos más específicos.
Sin embargo, es difícil reclutar un número adecuado de pacientes de edad avanzada para tales ensayos. Falta aún validar los criterios de clasificación provisionales de EULAR/ACR 2012 en una gran cohorte multinacional independiente.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
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