Dimensiones de la alteración de la función serotoninérgica en los trastornos alimentarios

Neurobiología
Dimensiones de la alteración de la función serotoninérgica en los trastornos alimentarios
Este trabajo de revisión mereció el Premio Heinz Lehmann.

Dr.Steiger H
Eating Disorders Program, Douglas Hospital, and the Psychiatry Department, McGill University, Montréal, Que. Canadá.
Journal of Psychiatry and Neurosciences 2004, 29(1): 20-29

ÍNDICE
Desarrollo
Serotonina y conducta alimentaria
Discusión

Desarrollo
El autor de este trabajo premiado entiende que si bien un enfoque biopsicosocial es abarcativo para comprender y tratar los trastornos alimentarios (TAs), falta aún trazar las convergencias específicas de las fuerzas biológicas, psicológicas y sociales que conducen a la producción de tales trastornos.

Argumenta Steiger que el estatus de 5-HT de cualquier individuo en un momento dado, y especialmente en un individuo con TA, tiende a reflejar la convergencia de estado, rasgo e influencias del desarrollo.

Clasificación de los Trastornos Alimentarios

Según el DSM-IV hay dos formas reconocidas de TA: anorexia nervosa (AN) y bulimia nervosa (BN).

En el caso de AN el síntoma principal es el hambre auto impuesta, que proviene de un temor mórbido a engordar. Observa el autor que estas personas suelen estar enteramente preocupadas con cuestiones relacionadas con el apetito, lo cual a su criterio sugiere que la AN puede ser mejor interpretada como una evitación ansiosa del aumento de peso, con una obsesión con el peso y la figura, y con compulsiones en torno al control del comer y del peso; es decir, puede entenderse a la AN más como un trastorno de "ansiedad" y de "regulación de los impulsos" que del comer.

A su vez, la BN se caracteriza por comer compulsivamente y conductas compensatorias frenéticas. El descontrol dietario de la BN pareciera ser antitético al hipercontrol de la AN. Sin embargo como en el caso de AN, también BN está motorizada por hacer dieta compulsivamente, y el descontrol suele estar potenciado por restricciones dietarias prolongadas. Así algunas teorías han hecho una distinción entre los "restrictivos" y los "compulsivos/pugadores". Otras, han distinguido entre los pacientes con TA descontrolados comportamental y afectivamente, y los constreñidos en estos aspectos.

Comorbilidad

Los TA suelen ocurrir conjuntamente con otros síndromes psiquiátricos como trastornos del ánimo, de ansiedad y de la personalidad. En términos muy generales, los síndromes bulímicos suelen coincidir con impulsividad y alteraciones en la regulación conductual o afectiva, mientras que en los síndromes restrictivos suelen encontrarse compulsividad e hipercontrol. Estas tendencias suelen repetirse en los parientes de primer grado de los sujetos con TA.
Artículo comentado y traducido por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría.

Serotonina y conducta alimentaria
El autor afirma que es bien conocido el papel de la serotonina en la regulación de la conducta alimentaria. Tanto en humanos como en animales, el incremento intencional de la transmisión serotoninérgica lleva a la reducción de la alimentación, y la reducción de la actividad de la serotonina precipita el comer compulsivo..

Contrariamente, los hallazgos en mujeres con AN muestran un tono serotoninérgico reducido. El autor entiende que estos datos aparentemente contradictorios en realidad sugerirían que la AN podría corresponder a un estado primario de incremento del tono 5-HT, que permanece luego enmascarado mientras la enfermedad está activa por las reducciones inducidas por la mala nutrición, en la actividad 5-HT.

Más allá de las discrepancias encuentra el autor que es posible sostener algunas generalizaciones, tales como que: tanto AN como BN implican alteraciones generales en el cerebro de la función 5-HT, aunque sin evidencias de tendencias unidireccionales hacia el incremento o disminución propias de cada trastorno.

Influencias de la mala alimentación o del hacer dieta en el estatus de 5-HT

Menciona el autor que aún leves restricciones alimentarias producen reducciones en la disponibilidad del triptófano y en la proporción de triptófano en el total de los aminoácidos neutrales. Así, las dietas podrían tener por efecto una reducción de la síntesis de 5-HT en el cerebro. Menciona estudios en animales que apuntan en igual sentido, mostrando que las restricciones alimentarias prolongadas reducen la recaptación de 5-HT a nivel central.

Efectos posiblemente ligados al rasgo

La serotonina y las variaciones en los rasgos de personalidad parecen corresponderse. En muestras de individuos sin TA se han hallado asociaciones entre ansiedad, o compulsividad con un tono 5-HT incrementado. Podría ser, entiende el autor, que variaciones en 5-HT vinculadas con "ansiedad" o "regulación de los impulsos" y no con "conductas alimentarias", sean las que expliquen las variaciones serotoninérgicas observadas en poblaciones con TAs.

Correspondencia del rasgo y variaciones en los TAs

Estudios recientes han indicado que los individuos con TA despliegan variaciones en los índices de 5-HT basados en el rasgo.

En estudios realizados por el autor y su equipo observaron una asociación entre la mitigación de la respuesta neuroendocrina (de la prolactina, PRL) estimulada por la metaclorofenilpiperacina (m-CPP) (agonista de 5-HT ) y la auto destructividad en mujeres con BN, comparables a las asociaciones con impulsividad y auto-destructividad obtenida en otras poblaciones. Así interpreta el autor que sus hallazgos sugieren que la hipo actividad del sistema 5-HT en la BN puede estar vinculado con más fuerza a la impulsividad auto agresiva que a los síntomas bulímicos en sí. En algunos individuos con BN observaron una susceptibilidad constitucional (vinculada al rasgo) a la hipo actividad del sistema 5-HT. Refuerza esto comentando que, al hacer dietas, tales susceptibilidades provocaban que algunas personas se volviesen especialmente impulsivas o proclives a comer compulsivamente, o ambas cosas.

Agrega otra evidencia tomada de su laboratorio, relevante a este concepto de actividad 5-HT "centrada en el rasgo". Se trata de un muy reciente estudio en el que compararon rasgos psicológicos de dos grupos de mujeres con BN. El grupo de "baja recaptación de 5-HT" mostró más síntomas de trastorno límite de la personalidad, mientras que el grupo "alto 5-HT" mostró más perfeccionismo y compulsividad. En consonancia con estos hallazgos otras investigadores encontraron, en personas recuperadas de AN desde hacía un tiempo prolongado, que los niveles de metabolitos de la serotonina se correlacionaban positivamente con rasgos tales como perfeccionismo, ansiedad y obsesionalidad. Observa que estos resultados serían compatibles con la noción de procesos serotoninérgicos concurrentes vinculados al rasgo, responsables de asociaciones entre subregulación del comportamiento y estatus hiposerotoninérgico, por una parte, y sobre regulación del comportamiento y estatus hiperserotoninérgico, por la otra.

Efectos genéticos

El autor plantea que si las anomalías en 5-HT subyacen a trastornos primarios de rasgos y riesgo de desarrollar TA, debiera ser posible demostrar asociaciones de variantes genéticas particulares de 5-HT y rasgos de personalidad particulares en pacientes con TA, y la relevancia de las mismas variantes genéticas en los comportamientos TA.

Para AN, aunque inconsistentes, hay resultados que sugieren una posible asociación para algunos receptores 5-HT y para el transportador 5-HT. En el caso de BN hay varios estudios de asociación, y algunos de ellos examinan los efectos de "rasgo". Los resultados de uno de estos recientes estudios, muestran que los individuos portadores del alelo s (genotipos s/s o s/1) tenían más tendencias compatibles con la impulsividad y menor densidad de loci de ligamiento de paroxetina que los alelos homocigotas largos (1). Expresa Steiger que de confirmarse estos resultados, serían significativos puesto que:
ü Validarían a un nivel genético el vínculo entre los problemas en el control de los impulsos y un bajo status serotoninérgico, lo cual sería indicador de la convergencia entre rasgos de impulsividad, baja actividad del transportador de 5-HT y el alelo s;
ü Por otra parte esos resultados podrían sugerir una particular reducción en el ligamiento de paroxetina en individuos que presentan atracones y portan el alelo s.

Dado que la restricción prolongada de alimento reduce la recaptación de serotonina, y los pacientes con BN son al menos intermitentemente restrictivos en sus comidas, es posible que el alelo s pueda conferir una susceptibilidad especial a la desregulación de 5-HT en sujetos vulnerables (alelo-s) que ponen en jaque a sus sistemas 5-HT haciendo dietas de forma crónica.

Aclara el autor que los vínculos hipotéticos a los que alude necesitan aún ser confirmados, pero serían compatibles con la noción de interacciones "estado-rasgo" que afectan el estatus 5-HT, en este caso la interacción entre una propensión genética y una conducta alimentaria, una que disminuye la función serotoninérgica y la otra que disminuye la disponibilidad de la serotonina.

Correlatos de la función 5-HT durante el desarrollo

Además de los efectos de la dieta y de los efectos de rasgo relacionados, cada vez se acumula mayor evidencia que vincula el estrés traumático a la reducción de la función 5-HT. Steiger y su equipo de colaboradores investigaron las implicancias de hechos traumáticos en la infancia (abuso físico y sexual graves) para la actividad serotonínica en mujeres con y sin BN. Los resultados fueron consistentes con la idea que el abuso en la infancia podía asociarse con un bajo estatus serotoninérgico, que se ve también en muchas mujeres con BN. Este, y resultados de otros estudios, indicarían una coincidencia de las experiencias traumáticas en la infancia con tendencias hiposerotoninérgicas en mujeres adultas con TAs. Conjetura el autor que sería posible que el abuso en la infancia contribuya a una sensibilidad duradera del sistema 5-HT; de ser así, tales efectos incrementarían a la vez la susceptibilidad, en individuos sensibilizados, a la desregulación serotoninérgica subsiguiente al hacer dietas (o a otros factores, como estrés o depresión, que afectan este sistema).

Discusión
El autor señala que no debe sorprendernos que, dado que la serotonina en el cerebro proviene exclusivamente del triptófano de la dieta, una fuente probable para la variación en el estado de 5-HT se relacione directamente con el estado nutricional del individuo.

Además son cada vez más abundantes los datos neurobiológicos y genéticos que sugieren que, en individuos con TAs, las variaciones en los rasgos de personalidad coincidan significativamente con variaciones en la función del sistema 5-HT. Así, el funcionamiento 5-HT de los individuos varíe probablemente como una función de tendencias determinadas constitucionalmente de sus rasgos de personalidad, a la vez que rasgos constitucionales asociados con hipo actividad del sistema 5-HT (p.ej. impulsividad) podrían predisponer a los atracones, y rasgos asociados con un tono 5-HT elevado (p.ej. compulsividad) podrían predisponer a la restricción alimentaria.

También las experiencias traumáticas infantiles podrían afectar el sistema 5-HT y predecir variaciones en población general y en población con TAs. Los estresores ambientales actuarían sobre las predisposiciones genéticas, en tanto que las secuelas de hacer dietas podrían activar tales predisposiciones.

Implicancias teóricas y clínicas

Subraya el autor que el concepto multifactorial del funcionamiento serotoninérgico que él describe en este artículo tiene varias implicaciones prácticas, entre las cuales merece destacarse el tender a borrar una distinción estricta entre rasgos y estados. Desde una perspectiva en la cual el estado de la serotonina en un momento dado puede entenderse como representando múltiples fuentes (hereditarias, experienciales, inducidas por la dieta), la distinción entre rasgo y estado pierde sentido.

En cuanto a las consecuencias para la clínica de los TAs, el autor señala que si los TAs están influenciados por problemas serotoninérgicos (relacionados con defectos constitucionales marcados o consecuencias de graves problemas en el desarrollo), las terapias focalizadas en aspectos nutricionales podrían resultar no adecuadas. En tales casos, el apoyo farmacológico, o intervenciones psicoterapéuticas más elaboradas dirigidas a problemas ya muy instalados relativos al control de los impulsos o a secuelas post traumáticas, serían más apropiadas.

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