Los cirujanos miran hacia el ombligo - DiarioMedico.com

Primera colecistectomía
Primera colecistectomía (1 de 4)
Un momento de la primera colecistectomía efectuada por SILS en España, en el Hospital Infanta Sofía , en Madrid. (DM)

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ESPAÑA
último paso hacia la mínima incisión
Los cirujanos miran hacia el ombligo
SILS. La época en que los cirujanos se medían por la magnitud de las incisiones terminó con la laparoscopia. En la década de los ochenta, el concepto de mínima invasión se extendió por los servicios quirúrgicos de todo el mundo y así nació una generación de cirujanos que confían tanto en sus manos como en las técnicas de imagen y en las herramientas. El último paso hacia el menor grado de la mínima incisión acaba de darse con el acceso a través del ombligo como único puerto, de forma que la cicatriz quirúrgica queda camuflada en la huella umbilical.

Sonia Moreno /Karla Islas - Martes, 26 de Enero de 2010 - Actualizado a las 00:00h.

llave conceptual:
1. La técnica laparoscópica de puerto único por vía umbilical se propaga rápidamente por hospitaltes de toda España


La cirugía general, la ginecológica y la urológica fueron las primeras en adoptar la mínima invasión en muchas indicaciones y con ella atrás quedaron las cicatrices que surcaban el abdomen desde la altura del xifoides hasta el ombligo. La idea de emplear un acceso único flotaba desde hacía años entre los laparoscopistas más experimentados, pero ha sido Paul G. Curcillo el que se ha alzado con el mérito de realizarlo por primera vez. Este cirujano, que dirige en la Universidad de Drexel (Filadelfia) la Unidad de Cirugía Robótica y de Mínima Invasión, desarrolló el método del puerto único junto con su mujer, la ginecóloga Stephanie King, y fue el primero en el mundo en aplicarlo, en mayo de 2007, en una colecistectomía. La técnica de single port access o SPA, como prefiere denominarla Curcillo, fue adoptada casi al instante por más centros. Uno de ellos, la Clínica Cleveland, efectuó la primera nefrectomía vía transumbilical, y emplea el SPA con gran asiduidad en diversas indicaciones, incluyendo la extracción de riñones de donantes vivos.



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Algunas imágenes de la secuencia de la cirugía laparoscópica por un sólo puerto umbilical: la incisión única que se efectúa aprovechando la cicatriz del ombligo puede medir alrededor de 15 milímetros en intervenciones como colecistectomías, apendicectomías o también en esplenectomías, donde al morcelar el bazo se reduce el tamaño del órgano que hay que extraer. El resultado estético es superior al de la laparoscopia estándar, puesto que la cicatriz del único acceso quirúrgico queda camuflada con el ombligo. Hace apenas tres semanas el puerto único se ha empleado con éxito en un neumotórax espontáneo por cirujanos torácicos del Hospital San Pedro de Alcántara, de Cáceres. En este caso se redujo el número de orificios torácicos de los tres convencionales a uno, lo que redundó, según los responsables de la intervención, en una mejoría global del paciente. (DM)


En España, la cirugía laparoscópica con una única incisión (también conocida como SILS) irrumpió casi un año después. La prensa se hizo eco en julio de 2008 de dos colecistectomías practicadas a sendas pacientes con cálculos biliares. Se llevaron a cabo en el Servicio de Cirugía del Hospital Infanta Sofía, en San Sebastián de los Reyes (Madrid), dirigido por Jesús Torres. Desde entonces se suceden estas intervenciones en hospitales de todo el país. Más allá de la anécdota que a veces recogen los medios sobre tal o cual órgano extraído por el ombligo, la SILS es una realidad que se está asentando cada vez en más servicios hospitalarios. Jesús Garijo, cirujano del Infanta Sofía e impulsor de este abordaje en el centro, lo ve así: "Una cosa es la realización puntual de la técnica SILS, que es apuntarse al carro del futuro, y otra que esta estrategia entre dentro del inventario de técnicas aplicadas de forma sistemática en el hospital. Nosotros queremos sistematizar el procedimiento para poder generalizarlo en los que se esté indicado este abordaje, que no deja de ser laparoscópico".



Abriéndose camino por un solo puerto (3 de 4)
Algunas imágenes de la secuencia de la cirugía laparoscópica por un sólo puerto umbilical: la incisión única que se efectúa aprovechando la cicatriz del ombligo puede medir alrededor de 15 milímetros en intervenciones como colecistectomías, apendicectomías o también en esplenectomías, donde al morcelar el bazo se reduce el tamaño del órgano que hay que extraer. El resultado estético es superior al de la laparoscopia estándar, puesto que la cicatriz del único acceso quirúrgico queda camuflada con el ombligo. Hace apenas tres semanas el puerto único se ha empleado con éxito en un neumotórax espontáneo por cirujanos torácicos del Hospital San Pedro de Alcántara, de Cáceres. En este caso se redujo el número de orificios torácicos de los tres convencionales a uno, lo que redundó, según los responsables de la intervención, en una mejoría global del paciente. (DM)


El servicio que coordina Torres empezó utilizando la cirugía SILS en el tratamiento de la vesícula biliar, para después incorporarla a su protocolo de estadificación de cáncer gástrico y de esófago, a las eventraciones y a la cirugía de urgencia, con las apendicectomías. Es sólo un ejemplo de lo que está ocurriendo en otros hospitales. Lo que parece claro es que la SILS ha llegado para quedarse. "En un paciente con una indicación razonable para abordaje transumbilical nos planteamos la posibilidad. Incluso a veces los enfermos lo demandan, porque han leído sobre ello. No es aplicable a todos los casos, pero reduce las secuelas asociadas a las incisiones en la pared abdominal, así que la sociedad lo va a demandar cada vez más. Aunque no hay que caer en una banalización de la técnica", opina Garijo, para quien los principales beneficios de la SILS son el mejor resultado estético y la disminución de afecciones asociadas a las heridas quirúrgicas (menos dolor y recuperación más rápida).

Rápida asimilación
Otro de los hospitales que acumula experiencia con SILS, el Virgen del Rocío, en Sevilla, también se encuentra en esa fase de selección y ampliación de indicaciones. El centro sevillano fue pionero en aplicarla en una colectomía, coordinada por Salvador Morales Conde, pero como explica el responsable del Servicio de Cirugía, Javier Padillo, "también la utilizamos en cirugía de hiato esofágico, apendicectomías, colecistitis y esplenectomías, aunque no se puede generalizar. Requiere una curva de aprendizaje".

No obstante, la rapidez de asimilación se explica porque la SILS es un paso más, un avance natural dentro de la cirugía laparoscópica. "Es una variante de algo ya consolidado", sintetiza Padillo. Esa variante trae consigo ventajas (menos incisiones, mejor resultado estético), pero también dificultades, pues a diferencia de la laparoscopia convencional, todas las herramientas se colocan en paralelo. Para Garijo, "cambia el abordaje, la visión que tienes de la cavidad, la posibilidad de movimientos. A priori parece fácil, pero hay que ser prudentes: las complicaciones de la laparoscopia ya se habían minimizado con la curva de aprendizaje; hoy no se puede ofrecer a los pacientes una nueva curva, cuando existen soluciones quirúrgicas con mínima morbilidad y resultados excepcionales. Por eso los equipos que asuman la SILS deben tener experiencia contrastada en laparoscopia; además, es un proceso que debe abordarse por un grupo completo y es importante realizar una fase experimental previa".



Abriéndose camino por un solo puerto (4 de 4)
Algunas imágenes de la secuencia de la cirugía laparoscópica por un sólo puerto umbilical: la incisión única que se efectúa aprovechando la cicatriz del ombligo puede medir alrededor de 15 milímetros en intervenciones como colecistectomías, apendicectomías o también en esplenectomías, donde al morcelar el bazo se reduce el tamaño del órgano que hay que extraer. El resultado estético es superior al de la laparoscopia estándar, puesto que la cicatriz del único acceso quirúrgico queda camuflada con el ombligo. Hace apenas tres semanas el puerto único se ha empleado con éxito en un neumotórax espontáneo por cirujanos torácicos del Hospital San Pedro de Alcántara, de Cáceres. En este caso se redujo el número de orificios torácicos de los tres convencionales a uno, lo que redundó, según los responsables de la intervención, en una mejoría global del paciente. (DM)


Alejandro Sáenz Coromina, del Instituto J. Martí Ragué-A. Sáenz, en Barcelona, discrepa en parte: "No es una técnica muy complicada para un cirujano experimentado en laparoscopia, ni necesita un utillaje sofisticado. Eso sí, requiere más paciencia y ser muy cuidadoso en la selección de los casos, y por supuesto a la mínima complicación se puede convertir a la laparoscopia convencional, o mejor dicho, recurrir a una asistencia de la SILS".

Sáenz Coromina participa en un estudio multicéntrico llevado a cabo por Paul Curcillo en el que se han incluido cerca de 300 colecistectomías. Se trata de una de las series más amplias del mundo -ya cuenta con 600 casos-, aportados por centros estadounidenses y otros dos europeos, uno de ellos el barcelonés. Las principales conclusiones del estudio, que espera publicarse pronto, son que el aprendizaje es muy sencillo y que en un futuro habrá que desarrollar nuevos instrumentos para facilitar el avance de la técnica.

"La única ventaja que ahora podemos demostrar que ofrece la SILS es la estética", asegura Sáenz Coromina, que, respecto al dolor, niega la mayor: "No se puede asegurar que los pacientes abordados por puerto único refieren menos dolor. Siguiendo el ejemplo de la colecistectomía, en una intervención laparoscópica convencional el orificio más amplio, de entre 14 y 20 mm, se realiza en el ombligo, que es por donde se efectúa la extracción, mientras que los otros dos orificios que se practican (uno debajo del esternón y otro de las costillas derechas) son más pequeños. Las molestias se refieren normalmente al orificio umbilical, el más grande; son similares a las de la SILS. El único beneficio demostrable es el estético".

Para salir de dudas, habrá que esperar a los resultados de estudios clínicos que comparen ambas técnicas. Otro cirujano con amplia experiencia en la nueva técnica (ha coordinado más de 120 intervenciones), Óscar Vidal, del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Clínico de Barcelona, aporta datos de dos trabajos comparativos entre laparoscopia convencional y por puerto único. Uno de ellos está publicado en The Journal of Laparaoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, sobre dos grupos de 19 colecistectomías cada uno; el otro, que apareció en Surgical Endoscopy, incluyó a 15 apendicectomías en ambos grupos. Tanto el tiempo medio de duración de las intervenciones como los resultados fueron equiparables en los dos métodos, a pesar de que la SILS es una vía nueva, por lo que Vidal considera que los resultados serán aún mejores en las próximas series de pacientes. Además, sí destaca que la intervención se asocia a disminución del dolor y una recuperación más rápida. Es de esperar que a estos trabajos les sigan otros estudios comparativos, más amplios, en diferentes centros españoles. Un registro de casos en España también ayudaría a aclarar la eficacia y la implantación real de la técnica.

Selección
Con todo, los especialistas coinciden en que, por el momento, la SILS no es café para todos. "Los resultados son buenos, pero no se pueden extrapolar a todas las vesículas. Como en la laparoscopia convencional, no es cierto que todo deba hacerse por esa vía. Los problemas vienen cuando se extralimitan las indicaciones", recuerda Sáenz Coromina. Prudencia y selección de los casos es una máxima que también repiten los cirujanos, y además algunos como Garijo apuestan por la experimentación. En el Infanta Sofía trabajan estrechamente con el equipo de Cirugía Experimental del Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda y con el Hospital General Veterinario (ambos en Madrid). "Hacemos periódicamente cirugía experimental; desarrollamos los procedimientos en modelos animales antes de iniciarlos en humanos", apunta Garijo.

A pesar de que se incluyen en las mismas mesas de los foros científicos, la técnica SILS no debe equipararse con la Notes (cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales). Ambas comparten la filosofía de mínima incisión, pero mientras la SILS se propaga con rapidez, a la Notes le cuesta implantarse de forma sistemática. La ilusión despertada por su arranque inicial hace un par de años en los hospitales universitarios de Estrasburgo (Francia) y de Portland (Estados Unidos) ha venido seguida de cierto desencanto, pues precisa nuevos instrumentos y un manejo del endoscopio que no está al alcance de cualquier cirujano.

El futuro de la SILS también depende del desarrollo del utillaje. Sáenz Coromina confían en que "poco a poco se diseñará. Entonces, es de esperar que la laparoscopia evolucione hacia el puerto único". Para ello, la colaboración entre cirujanos e industria es clave. "Estamos comprometidos con esos desarrollos, queremos implicarnos, no limitarnos a ser consumidores finales", dice Padillo, para quien la técnica de puerto único podrá combinarse con la cirugía robótica, algo en lo que el centro sevillano ya está trabajando, al igual que otro centro pionero en estas técnicas, el Hospital Clínico San Carlos, en Madrid. Parece que en el futuro los cirujanos van a mirar muchos ombligos.