Granulomatosis de Wegener - IntraMed - Artículos - Actualización en Granulomatosis de Wegener

Evolución de 37 pacientes con compromiso renal
Actualización en Granulomatosis de Wegener
La afectación renal al hacerse el diagnóstico de GW es un predictor de mal pronóstico y poca supervivencia.

Dres. Jacques-E. Gottenberg, Alfred Mahr, Christian Pagnoux, Pascal Cohen, L Mouthon, Loïc Guillevin
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna
Presse Med. 2007; 36: 771–8

ÍNDICE
Desarrollo
Referencias

Desarrollo
La granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis de los pequeños vasos asociada a anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA). Se caracteriza por la afectación del oído, la nariz y la garganta, enfermedad pulmonar y glomerulonefritis. Aunque al principio fue descrita como una tríada, el compromiso de los sitios es variable; la enfermedad renal está presente desde el comienzo en el 18% al 85% de los casos.

La afectación renal es un determinante importante del pronóstico y se asocia con un riesgo elevado de enfermedad renal terminal (ERT) y muerte. La función renal a largo plazo está mucho más alterada en los pacientes que sufren poliangeítis y vasculitis limitadas al riñón, con presencia de ANCA en el suero.

Sin embargo, la evolución a largo plazo de la GW con compromiso renal no ha sido documentada en estudios prospectivos. Con este propósito, los autores evaluaron la evolución a largo plazo y los factores pronósticos de 37 pacientes con GW y compromiso renal inicial que ya habían participado en un trabajo publicado.

Métodos

De los 50 pacientes con diagnóstico de GW realizado entre 1990 y 1993 y que participaron en un trabajo que comparó la eficacia de la ciclofosfamida IV y oral, 37 tenían enfermedad renal, diagnosticada histológicamente o mediante pruebas bioquímicas. El tratamiento de primera línea fue una combinación de ciclofosfamida y corticosteroides. Los datos principales, demográficos, de laboratorio y terapéuticos como así la progresión hacia la ERT y/o la muerte fueron la base del análisis de supervivencia, usando los modelos de riesgo proporcional Cox.

Resultados

De los 37 pacientes (23 hombres y 14 mujeres; edad media, 55,1 ± 12,1 años; presencia de ANCA, 97%; compromiso otonasofaríngeo, 75%; compromiso pulmonar, 78%; ciclofosfamida IV/oral, 23/14), 36 tenían glomerulonefritis y 1, un tumor renal granulomatoso; 22 (59%) presentaban una creatininemia inicial > 150 mmol/L. Durante un seguimiento promedio de 6,4 ± 4,7 años fallecieron 15 pacientes (41%) y 2 desarrollaron ERT (supervivencia de 10 años sin diálisis: 51 ± 17%). Solo 1 de 9 pacientes con recaída renal sobrevivieron sin llegar a la ERT al final del estudio. Según el análisis univariado o multivariado, la supervivencia sin diálisis fue significativamente más corta en los pacientes con una creatininemia inicial > 150 mmol/L (supervivencia sin diálisis a los 10 años, 24 ± 18% versus 89 ± 21%) (proporción de riesgo = 20,2 y 21,7), ya que la administración inicial de ciclofosfamida no influyó en la evolución.

Comentario

Este estudio, que hizo el seguimiento longitudinal de esta cohorte de pacientes que recibieron el mismo tratamiento, incluyó un trabajo prospectivo para confirmar que la poca supervivencia y la mala evolución funcional se asociaron con GW de localización renal. La supervivencia a los 10 años para estos pacientes fue 58% y la supervivencia sin requerimiento de diálisis fue 51%. Por otra parte, estas observaciones demostraron que el impacto pronóstico de la función renal era más importante cuando la afectación del riñón en pacientes con GW estaba presente desde el inicio. Aún cuando se hizo el ajuste por edad o vía de administración (IV u oral) de la ciclofosfamida, la creatininemia inicial superior a 150 mmol/L se asoció con una probabilidad de progresión de ERT o muerte 22 veces superior, comparado con los pacientes con niveles inferiores de creatinina. Asimismo, en el seguimiento a largo plazo, la recaída renal tuvo un relación muy estrecha con la insuficiencia renal o la muerte. Se estudiaron solo los pacientes con GW debido a que 35 de ellos eran c-ANCA positivos, lo cual imposibilitó a los autores a estudiar el papel pronóstico del subtipo ANCA hallado en los pacientes con vasculitis y compromiso renal.

El índice de mortalidad fue superior (41%) a los conocidos en diferentes estudios (41%; 20%; 36%; 14% y 23,2%). Sin embargo, en estos estudios solo 11; 22; 34 y 80% de los pacientes, respectivamente, presentaba compromiso renal de la GW al hacerse el diagnóstico, lo cual puede explicar sus tasas de mortalidad bajas. Una cohorte retrospectiva de pacientes con nefropatía también mostró una tasa de mortalidad menor (24,1%), quizás debido a la corta duración del seguimiento y a que se incorporaron pacientes no seleccionados provenientes de centros de atención primaria, secundaria y terciaria, lo que podría haber provocado la inclusión de un número mayor de pacientes muy enfermos en la cohorte del presente estudio. Al igual que el resultado de otro trabajo, en el de los autores la mayoría de las muertes ocurrió durante el primer año que siguió al diagnóstico.

Estudios previos demostraron que los pacientes con GW generalizada tienen una expectativa de vida más corta que los pacientes con enfermedad localizada. Las tasas mayores de mortalidad pueden estar relacionadas con la extensión y la gravedad de la enfermedad mientras que la mayor morbilidad puede deberse a mayores dosis acumuladas de ciclofosfamida y corticosteroides. Los pacientes con compromiso renal no tuvieron tasas de recaídas más elevadas. En el presente estudio, las recaídas renales no estuvieron relacionadas con la mala evolución renal. Ningún paciente llegó a la ERT ni mostró signos de recaída renal.

El análisis estadístico mostró que la creatinina sérica inicial fue un predictor importante de la evolución renal: los pacientes con niveles de creatinina < 150 mmol/L tenían una supervivencia a los 10 años del 89%, mientras que aquellos con deterioro renal inicial, con creatininemia > 150 mmol/L tuvieron una supervivencia libre de diálisis más corta. Estos resultados coinciden con los primeros hallazgos, pero indican que el nivel de creatininemia asociado con la mala evolución puede ser inferior al considerado hasta el momento. Otros trabajos anteriores utilizaron como punto de corte, 160, 170 y 310 mmol/L.

Un estudio retrospectivo que incluyó a 82 pacientes con GW de 246 sujetos con vasculitis renal asociada a ANCA comprobó una mayor mortalidad en los pacientes con una creatininemia inicial > 200 mmol/L. Mientras que algunos valores de nuestro estudio se han perdido, el clearance de creatinina < 40 mL/min se asoció con mayor riesgo de mortalidad y ERT. Por lo tanto, el clearance de creatinina puede ser un indicador más importante para evaluar la función renal. Un estudio comprobó que la necesidad de diálisis al comienzo del estudio influyó significativamente y en forma independiente sobre la progresión a la ERT. La dependencia inicial a la diálisis no necesariamente significa un daño renal irreversible; sin embargo, dos estudios informan que el 50 y el 35% (respectivamente) de los pacientes dependientes de diálisis al comienzo del estudio no requirieron diálisis a largo plazo.

Tres estudios clínicos e histopatológicos sobre glomerulonefritis asociada a ANCA informaron que los mejores predictores de la evolución renal fueron la función renal, la presencia concomitante de lesiones histopatológicas activas (medialunas segmentarias, necrosis fibrinoide y depósitos inmunes glomerulares), y la edad. Otras características iniciales también pueden tener importancia pronóstica: hipertensión arterial, proteinuria de 24 horas y el título de 3-ANCA antiproteinasa, los cuales se asocian con mayor riesgo de progresión a la ERT. La evolución renal en la GW también puede estar influenciada por factores predisponentes de origen genético, relacionados con los polimorfismos de los genes CTLA4 y IFNg. Los autores afirman que los resultados obtenidos coinciden con los de otros trabajos en que la edad más avanzada al inicio de la enfermedad predice en forma independiente una evolución peor. Los primeros estudios también informaron que los individuos de más edad tienen menos síntomas pulmonares y más disfunción renal, manifestándose como una enfermedad predominantemente vasculítica. Los autores postulan que la GW con predominio de vasculitis, incluyendo el compromiso renal, puede predecir peor evolución que cuando la enfermedad granulomatosa compromete al pulmón.

“Nuestros hallazgos ponen de relieve la necesidad de mejorar el manejo de la nefropatía por GW. El diagnóstico precoz, antes de que se desarrolle un daño renal extenso, puede favorecer una supervivencia más prolongada. La presencia de nefropatía y creatininemia inicial elevada puede servir como guía terapéutica. Para mejorar la evolución y reducir los efectos colaterales, también es necesario adaptar la dosis de ciclofosfamida a la infección por Pneumocystis jiroveci.” Basados en los primeros resultados obtenidos, se ha recurrido al intercambio plasmático de los pacientes con vasculitis asociada a ANCA y creatininamia > 500 mmol/L. Sin embargo, este método todavía debe ser más evaluado.

Conclusión

Estas observaciones confirman que los pacientes con GW que se acompaña de compromiso renal tienen menor supervivencia y peor evolución, poniendo de manifiesto el gran impacto pronóstico que posee la función renal en el momento del diagnóstico y las recaídas renales durante el seguimiento. Por el contrario, la vía inicial de administración de la ciclofosfamida no parece afectar la supervivencia.

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