Gastroparesia y seudoobstrucción intestinal crónicas

Diagnóstico y tratamiento
Gastroparesia y seudoobstrucción intestinal crónicas
Estos desordenes de la motilidad intestinal pueden coexistir y proporcionar desafíos únicos en el diagnóstico y tratamiento para el gastroenterólogo.

Dres. Smith DS, Williams CS, Ferris CD.
Comentario: Dr. Moreno Cayetano Ricardo
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Jun;32(2):619-58.

ÍNDICE
Desarrollo
Epidemiología y fisiopatología de la gastroparesia diabética
Tratamiento y conclusión
Versión PDF 9 páginas
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Desarrollo
Gastroparesia:

Gastroparesia literalmente significa parálisis del estómago. Historicamente, la gastroparesia fue descripta en asociación con la diabetes mellitus y la disfunción gástrica, en pacientes con diabetes se conoce desde hace más de 50 años. En 1945, Rundles (5) reportó una frecuencia creciente de malestar epigástrico postprandial y saciedad temprana en un estudio de 125 pacientes con neuropatía diabética. En 1958, Kassander (6) aplicó el término "gastroparesia diabética" para describir la retención gástrica asintomática en presencia de diabetes mellitus.

Aunque la gastroparesia tiene numerosas causas (apartado 1) la diabetes es la más frecuente y se enfatiza aquí. Esta sección revisa las funciones gástricas normales, las causas de gastroparesia, epidemiología y fisiopatología de la gastroparesia en la diabetes, y el diagnóstico y tratamiento de esta importante condición.

Apartado 1: Causas de gastroparesia

Desordenes metabólicos y endócrinos:
Diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedad paratiroidea, desórdenes electrolíticos, fallo renal, embarazo.

Enfermedades reumatológicas
Esclerodermia, Lupus Eritematoso Sistémico (LES), polimiositis, dermatomiositis.

Desórdenes paraneoplásicos
Asociado al cáncer de mama, cáncer de pulmón a células pequeñas, cáncer pancreático, otros

Desórdenes neuromusculares gastrointestinales
Gastroparesia idiopática, amiloidosis, seudoobstrucción intestinal crónica, distrofia miotónica.

Infecciones
Virus de Epstein-Barr, varicela, tipo parvo virus, enfermedad de chagas, clostridium botulinum.

Desórdenes del sistema nervioso central
Accidente cerebro vascular, trauma, malignidad, convulsiones

Desórdenes del sistema nervioso periférico
Enfermedad de Parkinson, enfermedad de Guillain Barré, Esclerosis Múltiple, Disautonomías.

Desórdenes neuropsiquiátricos
Anorexia nerviosa/bulimia, sindrome de rumiación.

Medicamentos
Opiaceos, anticolinergicos, glucagon, B-adrenergicos, bloqueantes del canal cálcico, otros

Cirugías
Vagotomia, resección/bypass gástrico, fundoplicatura, esofaguectomía, procedimiento de Whipple.


Función gástrica normal

Función digestiva:
Durante y después de una comida, el estómago debe recibir, mezclar, y vaciar los alimentos en tamaño y forma adecuadas en el intestino delgado para facilitar la absorción. Las partes anatómicas del estómago (el cardias, fundus, cuerpo, antro, y píloro) ejecutan funciones discretas para lograr esta tarea. Las funciones fisiologicas del estómago son coordinadas por el sistema nervioso entérico (SNE) con la intervención modulatoria del sistema nervioso central a través del sistema nervioso autonómo.

Al comienzo de una comida, el fundus se relaja para recibir el bolo alimentario ingerido. La relajación receptiva del fundus comienza el proceso de acomodación y es iniciada por un reflejo del nervio vagal, y mediada localmente por la producción neuronal intrínseca de óxido nítrico (ON) y del polipéptido intestinal vasoactivo (PIV).

La función de reservorio facilitada por la acomodación permite el comienzo de la digestión ácida y la mediada por la proteasa. Posteriormente, la recontraccion del fundus contribuye a la transferencia de los alimentos parcialmente digeridos al antro donde las contracciones regulares de alta amplitud mezclan y trituran el alimento antes de vaciarlo en el duodeno. El tiempo entre la entrada del bolo alimentario en el estómago proximal y el comienzo del vaciamiento gástrico se refiere como la "fase de retraso" y dura típicamente alrededor 30 minutos dependiendo del tipo de alimento. Las partículas alimentarias son retenidas dentro del estómago hasta que tienen menos de 2 mm de diámetro y se mezclan bien con el ácido y la pepsina en una suspensión conocida como "quimo".

La tasa de vaciamiento gástrico refleja las propiedades químicas de la comida.Típicamente, los líquidos vacian más rápidamente que los sólidos porque la trituración antral no es requerida. Los líquidos isotónicos vacian más rápidamente que los líquidos hiperosmóticos.
El contenido calórico de los alimentos también afecta la tasa de vaciamiento gástrico.La alta densidad calórica retarda el vaciamiento gástrico (8,9,10,11). En animales y en seres humanos, el vaciamiento gástrico parece funcionar con un número constante de kilocalorías por minuto independientemente del contenido de la comida (8,9,10). Si se consumen pesos iguales, los carbohidratos vacian antes que las proteínas, y las proteínas vacian antes que las grasas.Normalmente, el tiempo del tránsito gástrico está entre 1 y 4 horas.

Función interdigestiva:
La actividad motora interdigestiva (o ayuno) del estómago se divide en cuatro fases basadas en la frecuencia y la amplitud de las contracciones gástricas espontáneas.La fase I es un período de quietud caracterizado por la falta de la actividad contráctil espontánea. Durante la fase II, la actividad motora irregular anuncia el inicio de la fase III. Las contracciones de la fase III. fueron descriptas por Szurszewski (12) y son también conocidas como "el complejo motor migratriz" (CMM). Las contracciones de la fase III son rítmicas, ocurriendo cada 2 horas y tienen una duración entre 10 a 15 minutos.La fase III es marcada por un aumento en la frecuencia de las contracciones a tres ciclos por minuto.

Este ritmo depende de la actividad eléctrica intrínseca de las células intersticiales de Cajal (CIC), designadas a menudo las "células marcapaso del estómago". Aunque las CIC estan presentes a través del tracto gastrointestinal (GI), las principales células marcapasos para la actividad normal de la fase III están situadas a lo largo del cuvatura mayor del cuerpo gástrico donde inician ondas lentas de despolarización en una frecuencia de tres ciclos por minuto estableciendo de tal modo el ritmo de la contracción del músculo circular gástrico. Las contracciones de gran amplitud durante la fase III limpian el estómago de cualquier sólido remanente no digerible previniendo la formación de un bezoar.La fase IV es un breve período de contracciones irregulares observadas a veces antes del retorno de la fase I.

Etiología

Casi cualquier proceso de la enfermedad que interrumpa la función neuromuscular del estómago causa gastroparesia (Apartado1).Las causas más frecuentes de gastroparesia son la diabetes mellitus y la idiopatica (13).

Epidemiología y fisiopatología de la gastroparesia diabética
Anteriormente, se pensó que la gastroparesia era una complicación infrecuente de la diabetes de muchos años, quizás relacionada con la neuropatía autonómica. Aunque la incidencia y prevalencia exactas de la gastroparesia diabética es algo polémico, la gastroparesia diabética es ciertamente un desorden más común que lo que se pensó alguna vez. Inicialmente, la mayoría de los estudios sobre la prevalencia de la gastroparesia del diabético vinieron de centros de derivación terciarios.

Debido al sesgo de la selección (quizás en favor de más pacientes enfermos) estos estudios pudieron haber sobrestimado la ocurrencia de gastroparesia en la población diabética general. En varios estudios, la prevalencia de la gastroparesia diabética es según se informa alta con vaciamiento gástrico retrasado encontrado en el 50% al 60% de los pacientes diabéticos (14). Por el contrario, los estudios basados en la comunidad encuentran una prevalencia de los síntomas GI superiores en los pacientes diabéticos que se extienden entre el 10% y el 15% (15).Debido a que hasta el 50% de los pacientes con vaciamiento gástrico retrasado pueden no tener ningún síntoma GI superior , la prevalencia de la gastroparesia sintomática y asintomática en la población diabética general está probablemente entre el 15% y el 30%.

Un dato interesante es que la gastroparesia se ve en la diabetes tipo I y tipo II y en pacientes con y sin complicaciones asociadas de la diabetes. Las complicaciones sistemicas de la diabetes, incluyendo la neuropatía autonómica y periférica, no son predictores confiables de gastroparesia diabética . Aunque los síntomas GI superiores son comunes, su presencia no predice el hallazgo, por scintigrapia, de un vaciamiento gástrico retardado. El vaciamiento gástrico retardado de sólidos es más frecuente que el vaciamiento retrasado de líquidos en los pacientes diabéticos. Los niveles elevados de la glucemia, la neuropatía autonómica (vagal), y la disfunción de las neuronas intrínsecas del intestino pueden todos contribuir al vaciamiento gástrico retardado.

Hiperglucemia

Existe una relación inversa entre el vaciamiento gástrico y la concentración de glucosa en sangre.En sujetos normales sanos y en pacientes con diabetes tipo I o tipo II, el índice de vaciamiento gástrico es más lento en estados de hiperglucemia natural o inducida. El aumento de la glucemia desde rangos normales a 230 mg/dl se asocia a contracciones antrales disminuidas y a contracciones pilóricas crecientes que contribuyen al vaciamiento gástrico retardado.

Neuropatía autonómica

Aunque, algunos estudios sugieren que la presencia de la neuropatía autonómica es un predictor pobre de vaciamiento gástrico retardado, otros estudios han encontrado una presencia creciente de vaciamiento gástrico deteriorado en pacientes con neuropatía autonómica cardiaca comparado con otros sin la neuropatía. A pocos años del inicio de la diabetes clínica, muchos pacientes desarrollan signos del daño neuronal autonómico que van desde alteraciones asintomáticas en la velocidad de conducción del nervio a la disfunción autonómica con riesgo de vida. La neuropatía autonómica que conduce a una pérdida del tono vagal y aumentos en la actividad simpática puede dar lugar a disritmias gástricas que predisponen a la gastroparesia . Las alteraciones en la función secretora gástrica y los aumentos en la actividad del reflujo gastroesofagico son los mecanismos adicionales por los cuales la neuropatía autonómica puede contribuir a los síntomas de la gastropatia diabética.

Disfunción del sistema nervioso entérico

Aunque la hiperglucemia y el sistema nervioso autonómico (sobre todo el nervio vago) modulan de hecho la función del SNE y la fisiología GI, el SNE y el intestino pueden funcionar independientemente de estos factores. Es posible, que la disfunción primaria de SNE pueda ser la base de los síntomas intestinales que se desarrollan en pacientes diabéticos incluyendo síntomas de gastroparesia.

En realidad, los estudios recientes en modelos animales de diabetes sugieren cambios moleculares específicos en el SNE que puede dar lugar a vaciamiento gástrico retardado. Estos estudios en ratas y ratones diabéticos describen un agotamiento del ON neuronal (nNOS) proteína y mRNA en las neuronas intrínsecas del intestino luego del desarrollo de la diabetes. La pérdida del ON se asocia a una pérdida de la relajación del músculo liso y al desarrollo de vaciamiento gástrico retrasado. En los modelos de ratón, esta pérdida de la expresión nNOS no refleja la muerte de la célula neuronal .

Porque el nNOS derivado del ON se requiere para la acomodación fúndica, la peristalsis antral, y la relajación pilórica y duodenal, el agotamiento del ON representa una posible hipótesis unificante sobre la causa molecular de la gastropatia diabética. De hecho, un informe reciente del caso de un paciente diabético tipo I con gastroparesia describe una reducción significativa en las neuronas de nNOS además de una disminución de varios otros neurotransmisores .

Además de las neuronas y células musculares lisas, la transmisión neuromuscular en el intestino requiere un tercer tipo de célula, la CIC. La CIC facilita la generación de la onda lenta intestinal en el estómago y modula los eventos de la transmisión neuromuscular.
En un modelo del ratón diabético, las células CIC se agotan en número y pierden su típica asociación cerrada con las neuronas entéricas. Estos cambios estructurales se asocian a una pérdida de actividad eléctrica espontánea y a ondas lentas de las células del músculo liso en el antro. Consistente con estas observaciones, dos estudios recientes reportan una disminución de las células CIC en el jejuno de una mujer diabética y en el colon de siete pacientes diabéticos.

Diagnóstico

Dado que la causa exacta de la gastroparesia diabética sigue siendo desconocida, una cuidadosa historia y el exámen físico siguen siendo las llaves para el diagnóstico.

Presentación

Los pacientes diabéticos con gastroparesia se presentan a menudo con síntomas relacionados con la estasis gástrica. Éstos incluyen la plenitud postprandial, hinchazón, náuseas, vomitos, saciedad temprana, el eructo excesivo después de las comidas, malestar epigastrico, y dolor epigastrico. Aunque los síntomas de la gastroparesia siguen generalmente a las comidas, algunos pacientes tienen náuseas y vómitos durante períodos de ayuno prolongado. Un estudio (28 pacientes con gastroparesia seguida por más de 4 años en un centro terciario de referencia) reportó náuseas (92.9%) y dolor abdominal (89.3%) como las quejas más comunes. Interesantemente, el 60% de estos pacientes informaron dolor abdominal postprandial, mientras que el 80% experimentaron dolor nocturno.

En otros pacientes pueden predominar síntomas de dispepsia o de reflujo gastroesofágico . Síntomas de dolor de pecho, disfagia, y odinofagia pueden reflejar un reflujo gastroesofágico subyacente. La estasis gástrica puede causar la distention gástrica y aumentar las relajaciones transitorias del esfinter esofágico inferior, permitiendo el reflujo gastroesofagico anormal(46). En pacientes con enfermedad por reflujo típica sin gastroparesia, un aumento de la frecuencia o duración de relajaciones transitorias del esfinter inferior del esófago puede ser una causa primaria de reflujo anormal, mientras que en pacientes con gastroparesia los cambios en la función del esófago inferior pueden ser secundarios a la distensión y estasis gástricas. En algunos casos, el dolor de espalda o un aumento en la severidad de los síntomas de base pueden indicar la formación de un bezoar que puede retrasar el vaciamiento gástrico.

Los desórdenes del intestino delgado y grueso pueden presentarse en asociación con gastroparesia. Por ejemplo, distensión creciente, malestar abdominal, y diarrea sugieren crecimiento bacteriano excesivo por estasis del intestino delgado. Similarmente, la estasis colónica da lugar al estreñimiento crónico.

El exámen físico es particularmente provechoso para eliminar signos de una enfermedad sistémica subyacente (ej, esclerosis sistémica, lupus, malignidad, o enfermedad tiroidea ). Se puede detectar distensión abdominal superior. Además un "chapoteo de succussion" puede ser detectado moviendo o sacudiendo vigorosamente al paciente mientras auscultamos el abdomen.

En la realización de la historia clínica y el exámen físico, otras causas de síntomas GI similares se deberían considerar. Algunos de éstos incluyen colecistitis crónica; pancreatitis crónica, y desórdenes metabólicos, tales como hipercalcemia, hipocalemia, insuficiencia adrenal, y uremia

Estudios diagnósticos
Existen varios estudios para ayudar en el diagnóstico incluyendo la scintigrafia, el test del aire espirado con radioisotopos, la esofagogastroduodenoscopia, el trago de bario para visualizar el tracto GI superior, y la electrogastrografia(apartado 2).

Apartado 2: Pruebas diagnósticas para gastroparesia

Escintigrafia: Gold standard. Estudio de cuatro horas después de la ingestión del coloide sulfuro tecnecio-99. Mínima exposición a la radiación.
Prueba del aire espirado con isótopo estable: Las medidas identifican metabolitos exhalados. Prueba indirecta. Sensibilidad 60%-80% de la escintigrafía.
Esofagogastroduodenoscopia (EGD): Evaluación de estructuras patológicas. Puede proveer la evidencia directa para la gastroparesia (bezoar).
Seriada gastrointestinal superior : Puede mostrar estructuras anormales. Pobre correlación entre el tránsito de bario y la escintigrafía.
Electrogastrografia (EGG): Medida de la actividad mioelectrica gástrica. Puede identificar disritmias gástricas. No mide la actividad contractil gástrica.
Manometría antroduodenal: Registro directo de los vectores de la presión gastroduodenal para identificar disturbios de la motilidad.

Escintigrafía: La escintigrafía gástrica es el gold standard para diagnosticar el vaciamiento gástrico retardado. Despues de la ingestión de una comida radiomarcada (ej coloide de sulfuro tecnesio99 en huevo con bajo contenido graso), una gammacámara registra imágenes del abdomen a intervalos regulares por 2 a 4 horas. Los resultados son informados como el porcentaje de comida vaciada en un tiempo dado luego de la ingestión. Un estándar uniforme para realizar la scintigrafia gástrica se ha establecido y validado recientemente con comparaciones entre centros médicos .

Las recomendaciones actuales utilizan un estudio de 4 horas a continuación de la ingestión de una comida estandarizada de coloide sulfuro tecnecio 99 en huevo con bajo contenido graso. Típicamente, el vaciamiento de mas del 50% (t ½) de la comida en dos horas es considerado normal, mientras que una retención gástrica de más del 10% a las 4 horas es considerado retardado. La concentración de glucosa en sangre debería ser medida al momento de la escintigrafía porque hiperglucemias significativas pueden retardar la tasa de vaciado y confundir la interpretación de los resultados. La Escintigrafía comprende una mínima exposición a la radiación, de hecho, la carga de radiación es menos que la mitad de una radiografía simple de abdomen.

Prueba del aire espirado con isótopo estable

Una medida indirecta del vaciamiento gástrico por la detección del 13CO2 exhalado proporciona un método seguro y relativamente barato, de detección del vaciamiento gástrico retardado. Actualmente, la sensibilidad de los test basados en el C13 de la respiración está en el rango del 60% al 80% en comparación con la scintigrafia (como gold estandard). La scintigrafia es la prueba diagnóstica de preferencia para la evaluación de pacientes con sospecha de gastroparesia, mientras que la prueba del aire espirado con isótopo estable se puede utilizar para monitorear la eficacia terapéutica en un solo paciente o en protocolo de investigación. Las pruebas basadas en el C13 de la respiración también se han adaptado para monitorear funciones absortivas y digestivas específicas, tales como la determinación de la actividad de la lipasa pancreática después de la ingestión de triglicéridos marcados con C13.

Esofagogastroduodenoscopia

La esofagogastroduodenoscopia puede determinar si las anormalidades estructurales pueden explicar los síntomas de un paciente.Por ejemplo, puede descubrir la obstrucción de la salida gástrica por una enfermedad ulcerosa péptica crónica o aguda. Además, una esofagogastroduodenoscopia puede demostrar la formación de un bezoar o productos alimenticios conservados después de 4 a 8 horas, haciendo un diagnóstico de probable grastroparesia.

Electrogastrografia

La electrogastrografía es un método no invasivo de medir la actividad mioelectrica gástrica por electrodos colocados en la piel del epigástrio.En pacientes normales, la electrogastrografia identifica el ritmo eléctrico fisiológico del estómago en tres ciclos por minuto. En algunos pacientes, se pueden observar las disritmias gástricas anormales, tales como ciclos del taquigastria (3,6 a 9,9 ciclos por minuto) y ciclos del bradigastria (1 a 2,4 ciclos por minuto). Aunque los síntomas dispépticos pueden correlacionar mejor con la electrogastrografia que con estudios scintigrapicos, la electrogastrografia no mide la actividad contráctil gástrica.

Manometria antroduodenal

La manometría antroduodenal implica colocar un catéter que se extiende del antro al duodeno bajo control fluoroscopico para registrar las presiones intraluminales durante el ayuno y en los estados postprandiales. La manometría puede distinguir disturbios motores en pacientes con síntomas GI superiores inexplicados. Esta prueba consume tiempo, es difícil de interpretar, agotadora para los pacientes, y requiere exposición a la radiación. Actualmente, la manometría antroduodenal es solamente provechosa en el marco de cuidados terciarios

OTROS TEST. MRI, CT, epigastrografia por impedancia, Tomografía por impedancia, ultrasonografía en tiempo real, y tomografía por emisión de positrones son modalidades adicionales usadas para documentar el vaciado gástrico retardado. MRI proporciona imágenes tridimensionales que pueden medir la comida y el volúmen gástrico total además de proporcionar información sobre el movimiento de la pared durante el vaciamiento. La ultrasonografía en tiempo real evalúa cambios en el volumen total del estómago; sin embargo, la sonografía es operador dependiente, puede estar dificultada por gas en el estómago u obesidad, y requiere significativa experiencia para su intrerpretación. Técnicas mas avanzadas basadas en la sonografía se están desarrollando pero tienen todavía que ser validadas comparándolas con la escintigrafía. El scan tomográfico por emisión de positrones ha sido utilizado para demostrar que los pacientes con diabetes pueden haber disminuído la actividad metabólica gástrica en el período post prandial con respecto a los controles sanos. En general estos estudios son solamente útiles en un contexto de investigación.

Tratamiento y conclusión
Debido a que la causa exacta de la gastroparesia permanece desconocida, las estrategias de tratamiento efectivas son limitadas. Por consiguiente, el tratamiento de la gastroparesia es difícil y a menudo frustrante. Además de las recomendaciones para los cambios en la dieta y el estilo de vida, algunas terapias farmacológicas están disponibles. Algunos pacientes no responden al tratamiento médico y pueden requerir tratamiento quirúrgico o endoscópico con gastrostomía o yeyunostomía

Estrategias de tratamiento

MODIFICACIÓN DE LA DIETA
- Baja fibra
- Baja grasa
- Comidas pequeñas y múltiples
- Control de la glucemia

MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA
- Ejercicio
- Evitar actividad vigorosa e intensa

FARMACOTERAPIA

Proquinéticos

Cinitaprida
Metoclopramida
Eritromicina
Domperidona

Antieméticos
Prometazina / proclorperazina
Ondansetron / granisetron / dolasetron

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Gastrostomia
Yeyunostomia
Puenteo gastrico

Conclusión

Los síntomas por vaciamiento gástrico retardado puede afectar hasta un 50% de los pacientes con diabetes. Dado el limitado entendimiento de la etiología de este desorden y la asociación con una falta de racionalidad en las terapias diseñadas, las gastroparesias leves y moderadas son probablemente subdiagnósticadas por muchos clínicos. Dado que el vaciamiento gástrico retardado o errático pueden contribuir al registro inexacto de la glucemia, aún formas leves de disfunción gástrica puede contribuir al desarrollo de complicaciones a largo plazo de la diabetes, tales como nefropatía, neuropatía, y enfermedades vasculares del corazón, arterias cerebrales, y de los ojos.

Por consiguiente, es importante definir la causa de la gastroparesia diabética y desarrollar terapias más efectivas para este desorden. Actualmente, los estudios cientificos son diseñados para definir la causa exacta de la gastroparesia en la diabetes con la esperanza de clarificar las señales moleculares subyacentes que podrian ser perturbadas en la idiopatica o en otras formas de gastroparesia.

Presumiblemente, una comprensión clara de la causa molecular de la gastroparesia diabética puede clarificar las causas de otras formas de gastroparesia y facilitar el desarrollo de terapias racionales selectivas. Además, varias drogas nuevas están actualmente bajo investigación clinica con la esperanza de identificar empiricamente nuevos productos farmacéuticos con los cuales tratar este desorden crónico, a menudo debilitante.

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