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Evaluación y diagnóstico
Síncope: nueva guía de la AHA/ACCF
Nuevos aportes para la evaluación de los episodios de síncope elaborados por la AHA/ACCF.

Strickberger SA, Benson W, Biaggioni I, et al.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
Circulation. 2006;113:316-327.

En este tratado el término síncope queda esencialmente limitado a la isquemia cerebral transitoria que en su gran mayoría es de causa cardiovascular. El síncope, cuando es expresión de una patología cardíaca subyacente (arritmias, valvulopatías, miocardiopatías), está asociado con una elevada tasa de mortalidad. Por lo tanto, el objetivo principal ante un paciente que tuvo un síncope es determinar si tiene un riesgo aumentado de muerte. El algoritmo de la figura 1 indica los pasos a seguir ante un paciente con síncope.


Figura 1. Algoritmo de la evaluación y tratamiento del síncope. EEF: estudio electrofisiológico; DI: desfibrilador implantable; FE: fracción de eyección; RIS: registrador implantable subcutáneo.

Evaluación del paciente

Las causas de síncope son altamente dependientes de la edad. En los niños predominan las arritmias del tipo de síndrome de Wolff-Parkinson-White y síndrome de QT largo (LQTS). En el adulto joven el síncope más común es el neurocardiogénico por ortostatismo, cuadros de pánico, o relacionados con la tos y la defecación. En las personas de edad avanzada las causas más frecuentes de síncope son la estenosis aórtica, las arritmias, la embolia pulmonar y las miocardiopatías.

Historia clínica y examen físico

El interrogatorio es fundamental para diagnosticar la causa del síncope y en la mayoría de los pacientes la indagación de los antecedentes y la descripción de los síntomas conduce al mecanismo etiológico del síncope. Es de suma importancia conocer la medicación que toma el paciente para detectar agentes arritmógenos.

La presencia de convulsiones pueden ser tanto de etiología cardíaca como neurológica pura. La falta de pródromos sugiere preferentemente una causa cardíaca y con menos frecuencia un trastorno degenerativo como la enfermedad de Parkinson.

El antecedente de infarto de miocardio o de cardiopatía congénita sugiere que el síncope fue causado por una arritmia.

El antecedente de traumatismo de cráneo sugiere una causa neurológica del síncope, mientras que si los síntomas se presentan por giros de la cabeza, especialmente en el anciano, el síncope se puede deber a una hipersensibilidad del seno carotídeo.

La determinación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca permiten diagnosticar la hipotensión ortostática, cardiopatías y arritmias. La palpación y auscultación del cuello pueden detectar frémitos y soplos de estenosis carotídea y la auscultación cardíaca, la existencia de valvulopatías.

Los trastornos cognitivos, de la palabra, del campo visual, de la motricidad y de la marcha, indican una enfermedad neurológica.

Electrocardiograma (ECG).

El ECG es esencial para descartar arritmias que pueden causar síncope, tales como:

- Bradicardia sinusal.
- PR prolongado.
- Bloqueos de rama (sugieren enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo AV intermitente completo).
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
- Síndorme LQTS y de Brugada.
- Taquicardia ventricular, extrasístoles polifocales.

Cuando los síncopes son prácticamente cotidianos se debe realizar un estudio Holter. En ocasiones en que el dispositivo Holter no registra ninguna arritmia porque éstas ocurren en tiempos muy espaciados, se recomienda la colocación de un registrador implantable subcutáneo que puede ser activado por el propio paciente u otra persona mediante una consola de control remoto que lleva permanentemente en un bolsillo. El registrador implantable subcutáneo tiene una sensibilidad de casi el 90% para detectar arritmias cardíacas como factor causal de síncope.

Ecocardiograma

Si aún no se tiene un diagnóstico preciso, el ecocardiograma es de suma utilidad. Entre los
hallazgos que sugieren síncope con este método se encuentran:

- Valvulopatías.
- Embolia pulmonar.
- Cardiomiopatía hipertrófica.
- Anomalía de arteria coronaria, mediante la identificación o ausencia de un ostium por ecocardiografía intraesofágica.

Se agregarán las pruebas de esfuerzo en los pacientes con síncope sin causa evidente, especialmente si éste está relacionado con el ejercicio. En un adulto joven, la caída de la presión arterial o su falta de ascenso sugieren miocardiopatía hipertrófica o lesión de tronco de arteria coronaria izquierda.

Estudios electrofisiológicos

No se recomiendan en pacientes con historia clínica y semiología normales. Estos estudios son útiles para evaluar la función del nódulo sinusal, la conducción AV y la susceptibilidad para las arritmias supraventriculares y las taquicardias ventriculares.

Síncope en el paciente con enfermedad coronaria

En el paciente con cardiopatía isquémica coronaria que presenta síntomas se debe realizar una prueba electrofisiológica para identificar la presencia de taquiarritmias ventriculares que suelen tener riesgo de muerte. Independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, los pacientes con enfermedad coronaria, síncope y taquicardia ventricular monomórfica deben recibir un desfibrilador implantable.

El paciente con patología coronaria, cuadros sincopales y una fracción de eyección <35% debe ser sometido a un estudio electrofisiológico y es un fuerte candidato a recibir un desfibrilador implantable.

Miocardiopatía dilatada no isquémica

La miocardiopatía dilatada no isquémica asociada con síncope tiene una mortalidad elevada y esto se debe a episodios de taquicardia ventricular que terminan en paro cardíaco. Los estudios electrofisiológicos en estos pacientes son de una utilidad relativa. La administración empírica de antiarrítmicos no está justificada, pero sí la colocación de un desfibrilador implantable.

Miocardiopatía hipertrófica

La miocardiopatía hipertrófica genéticamente determinada es relativamente frecuente (0,2% de la población). El diagnóstico es confirmado por ecocardiografía que demuestra un ventrículo izquierdo con hipertrofia concéntrica en ausencia de causas secundarias de hipertrofia. El riesgo de muerte súbita en estos pacientes se aproxima al 1% y el antecedente de síncope, especialmente si se repite, aumenta considerablemente el riesgo de muerte súbita. Si bien se detectaron mutaciones genéticas específicas que indican alto riesgo de muerte súbita, estos estudios aún no son costo-efectivos.

En estos pacientes está indicada la colocación de un desfibrilador implantable.

Miocardiopatía arritmogénica por displasia del ventrículo derecho

La miocardiopatía arritmogénica por displasia del ventrículo derecho (CADVD) se caracteriza por taquicardia ventricular y alteraciones morfológicas del ventrículo derecho debidas a que los miocitos son reemplazados por tejido adiposo o por fibrosis. Esta enfermedad suele ser familiar y representa el 20% de las muertes súbitas en personas menores de 35 años de edad.

Estos pacientes presentan extrasístoles ventriculares, síncope, o taquicardia ventricular persistente con morfología de bloqueo de rama derecha. Estos pacientes también se benefician con un desfibrilador implantable.

Síncope secundario a alteraciones hereditarias de los canales iónicos cardíacos.

El LQTS se caracteriza por un intervalo QT prolongado con un QTc >450 ms. El riesgo de episodios sincopales graves depende de la prolongación del QT y es del 5%, 20% y 50% para QTc <440 ms, entre 460 y 500 ms y >500 ms, respectivamente. El síncope se debe a una taquicardia ventricular polimórfica tipo torsade des pointes que cede espontáneamente.

El tratamiento consiste en beta bloqueantes, desfibrilador implantable, la restricción de ejercicios extenuantes y de medicamentos que pueden prolongar el QT.

Síndrome de Brugada.

Este síndrome de carácter hereditario se diagnostica por elevación del ST en las derivaciones precordiales anteriores y la susceptibilidad a desarrollar taquicardia ventricular polimórfica. El riesgo de síncope seguido de muerte súbita en estos pacientes es del 30% a los 2 años del diagnóstico. Se recomienda el desfibrilador implantable.

Conclusiones

El síncope puede ser un precursor de muerte súbita, particularmente en los pacientes con patología cardíaca subyacente. Es por lo tanto fundamental resolver el problema de base para eliminar los episodios sincopales en arritmias como el síndrome de Wolff-Parkinson-White el LQTS y el síndrome de Brugada. En todas estas situaciones es probable que la decisión final sea la colocación de un desfibrilador implantable. En ocasiones en que no se obtuvieron resultados con el Holter o las pruebas de ejercicio, para poder descartar la arritmia como causa del síncope se debe recurrir a un registrador implantable subcutáneo

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