Tratamiento del cáncer invasivo de seno según la etapa

Tratamiento del cáncer invasivo de seno según la etapa

Para los cánceres de seno invasivos en etapa más temprana, si el tumor es lo suficientemente pequeño, la conservación del seno a menudo es apropiada, aunque la mastectomía también es una opción. Si por el contrario, el tumor es muy grande, se necesitará una mastectomía, a menos que la quimioterapia (neoadyuvante) administrada antes de la cirugía pueda reducir bastante el tamaño del tumor para permitir una cirugía de conservación del seno. En cualquier de los dos casos, será necesario examinar los ganglios linfáticos y extirparlos si contienen cáncer. La radiación será necesaria para casi todas las pacientes que se han sometido a una cirugía de conservación del seno y para algunas que hayan tenido una mastectomía. Normalmente también se recomienda el tratamiento sistémico adyuvante después de la cirugía para todos los cánceres que miden más de 1 cm (alrededor de ½ pulgada) de ancho y para algunos que miden menos de esto.

Etapa I

Estos cánceres aún son relativamente pequeños y no se han propagado a los ganglios linfáticos o a cualquier otro lugar.

Terapia local: los cánceres en etapa I pueden tratarse con cirugía de conservación del seno (tumorectomía, mastectomía parcial) o mastectomía radical modificada. Los ganglios linfáticos también necesitan ser evaluados con una biopsia de ganglio centinela o una disección de ganglio linfático axilar. La reconstrucción del seno puede hacerse al mismo tiempo que la cirugía o posteriormente.

La radioterapia se administra usualmente después de la cirugía de conservación del seno. Las mujeres pueden considerar la cirugía de conservación del seno sin la radioterapia si presentan todas las características siguientes:

* Tienen 70 años o más.
* El tumor mide 2 cm de diámetro mayor o menos y ha sido extirpado completamente.
* El tumor contiene receptores hormonales y se administra terapia hormonal.
* Ninguno de los ganglios linfáticos que fueron extirpados contiene cáncer.

Algunas mujeres que no cumplen con estos criterios tratan de evitar la radiación, pero los estudios han mostrado que cuando no se recibe radiación, la probabilidad de que el cáncer regrese aumenta.

Terapia sistémica adyuvante: la mayoría de los médicos discutirá las ventajas y las desventajas de la terapia hormonal adyuvante (tamoxifeno o inhibidor de aromatasa) con todas las mujeres que tienen cáncer de seno con receptor de hormona positivo (estrógeno o progesterona) independientemente de cuán pequeño sea el tumor. Resulta más probable que las mujeres con tumores que miden más de 0.5 cm de ancho (alrededor de ¼ de pulgada) se beneficien de esta terapia.

Si el tumor mide menos de 1 cm de diámetro mayor (alrededor de 1/2 pulgada), usualmente no se ofrece la quimioterapia adyuvante. Puede que algunos médicos sugieran la quimioterapia adyuvante cuando un cáncer menor de 1 cm tiene características desfavorables (tal como un cáncer que es de alto grado, negativo para receptores hormonales, HER2 positivo o que tiene un puntaje alto en uno de los paneles genéticos). Por lo general, la quimioterapia adyuvante se recomienda para los tumores más grandes.

Para los cánceres HER2 positivos, también se recomienda usualmente trastuzumab (Herceptin) adyuvante.


Etapa II

Estos cánceres son más grandes y/o se han propagado a pocos ganglios linfáticos adyacentes.

Terapia local: las opciones de cirugía y radioterapia para los tumores en etapas II son similares a las de los tumores en etapa I , excepto que, en la etapa II, se puede considerar la radiación aun después de la mastectomía, si el tumor es grande (mayor de 5 cm de ancho) o si se descubre células cancerosas en varios ganglios linfáticos.

Terapia sistémica adyuvante: la terapia sistémica adyuvante se recomienda en mujeres con cáncer de seno en etapa II. La terapia adyuvante puede incluir terapia hormonal, quimioterapia, trastuzumab, o ciertas combinaciones de éstos, dependiendo de la edad de la paciente, la condición del receptor de estrógeno y la condición de HER2/neu. Remítase a la sección siguiente para más detalles sobre la terapia adyuvante.

Terapia neoadyuvante: una opción para algunas mujeres que desean someterse a una terapia de conservación del seno, que tienen tumores mayores 2 cm (alrededor de 4/5 de pulgada) de diámetro mayor, es la quimioterapia neoadyuvante (antes de la cirugía), terapia hormonal y/o trastuzumab para reducir el tamaño del tumor.

Si la quimioterapia neoadyuvante reduce bastante el tamaño de los tumores de estas mujeres, entonces podrán someterse a una cirugía de conservación del seno (tal como una tumorectomía), seguida de radioterapia y terapia hormonal si el tumor es receptor de hormona positivo. También se puede considerar quimioterapia adicional. Si el tamaño del tumor no se reduce lo suficiente como para hacer una cirugía de conservación del seno, entonces se necesita practicar una mastectomía. A esta cirugía le puede seguir una quimioterapia diferente. Por lo general, la radioterapia se puede necesitar si el tumor es grande (más de 5 cm ó 2 pulgadas de diámetro mayor) o si los ganglios linfáticos contienen cáncer. Después de la cirugía habitualmente se administra radiación. Además, la terapia hormonal se puede administrar si el tumor es receptor hormonal positivo. La terapia hormonal se puede administrar antes y después de la cirugía. La probabilidad de supervivencia de una mujer con cáncer de seno no parece afectarse por si ella recibe quimioterapia antes o después de la cirugía del seno.


Etapa III

El tratamiento local para algunos cánceres de seno en etapa IIIA es en gran parte el mismo que se usa para los que están en etapa II. Éstos pueden ser extirpados mediante cirugía de conservación del seno (tal como tumorectomía) seguida de radioterapia, o mediante mastectomía radical modificada (con o sin reconstrucción del seno). También se hace la biopsia de ganglio centinela o disección de los ganglios linfáticos axilares. La radioterapia se puede usar después de la mastectomía si el tumor es grande (más de 5 cm de diámetro mayor) o si se descubrió que se ha propagado a varios ganglios linfáticos. La terapia neoadyuvante es una opción para algunas mujeres interesadas en la terapia de conservación del seno.

Por lo general, después de la cirugía se administra tratamiento sistémico adyuvante de quimioterapia y/o de hormonas y/o trastuzumab.

A menudo, los cánceres en etapa III se tratan con quimio neoadyuvante (quimioterapia antes de la cirugía). Entonces se hace una mastectomía, usualmente con la extirpación de ganglios linfáticos axilares (una disección de ganglios linfáticos axilares). También se puede hacer una reconstrucción. La cirugía de conservación del seno puede ser una opción para algunas mujeres. Después de la cirugía se administra radioterapia, aun cuando se haya hecho una mastectomía. Puede que también se administre quimioterapia adyuvante, y se ofrecerá terapia hormonal adyuvante a todas las mujeres cuyos cánceres de seno sean positivos para receptores hormonales.


Terapia adyuvante para el cáncer de seno en etapas I - III

Se puede recomendar la terapia adyuvante, dependiendo del tamaño del tumor, su propagación a los ganglios linfáticos y otros factores pronósticos. Usted puede recibir quimioterapia, trastuzumab (Herceptin), terapia hormonal, o cierta combinación de éstos.

Terapia hormonal: no es probable que la terapia hormonal sea eficaz para las mujeres con tumores receptores de estrógeno negativos. La terapia hormonal se ofrece frecuentemente a todas las mujeres con cáncer de seno invasivo con receptor hormonal positivo independientemente del tamaño del tumor o del número de ganglios linfáticos afectados.

Las mujeres que siguen teniendo sus períodos menstruales y que presentan tumores positivos para receptores de estrógeno pueden ser tratadas con tamoxifeno, lo que bloquea los efectos del estrógeno producido por los ovarios. Algunos médicos también administran análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), lo que hace que los ovarios dejen de funcionar temporalmente. Otra alternativa (permanente) consiste en la extirpación quirúrgica de los ovarios (ooforectomía). Si la mujer se vuelve posmenopáusica dentro de los 5 años de haber comenzado el tamoxifeno (ya sea naturalmente o por la extirpación de sus ovarios), se le puede administrar un inhibidor de aromatasa en lugar de tamoxifeno.

Algunas veces, una mujer dejará de tener periodos menstruales después de la quimioterapia o mientras recibe tamoxifeno. Sin embargo, esto no significa necesariamente que ella en realidad se volvió posmenopáusica. El médico de la mujer puede hacer pruebas sanguíneas para ciertas hormonas con el fin de determinar su condición menopáusica. Esto es importante ya que los inhibidores de la aromatasa sólo beneficiarán a las mujeres posmenopáusicas.

Las mujeres que ya no tienen sus periodos menstruales o las mujeres de cualquier edad que se sabe están menopáusicas y que presentan tumores positivos para receptores hormonales por lo general recibirán terapia hormonal adyuvante con un inhibidor de la aromatasa (normalmente por cinco años) o con tamoxifeno por algunos años seguido de un inhibidor de aromatasa por varios años más. Para las mujeres que no pueden recibir los inhibidores de aromatasa, una alternativa es tamoxifeno por cinco años.

Como se indicó anteriormente, aún hay muchas preguntas sin contestar sobre la mejor manera de utilizar estos medicamentos. Por ejemplo, no está claro si el comienzo de la terapia adyuvante con uno de estos medicamentos es mejor que administrar tamoxifeno por cierto periodo de tiempo y luego cambiar a un inhibidor de la aromatasa. Tampoco se ha determinado la duración óptima del tratamiento con los inhibidores de la aromatasa. Los estudios que actualmente se realizan deben ayudar a contestar estas preguntas. Sería recomendable que usted hable con su médico sobre estos tratamientos más recientes.

Si también se va a administrar quimioterapia, como regla general, se comienza la terapia hormonal después de completar la quimioterapia.

Quimioterapia: usualmente se recomienda la quimioterapia para todas las mujeres con cáncer de seno invasivo cuyos tumores son receptores de hormona negativos, o para aquellas mujeres cuyos tumores son positivos para receptores de hormona , pero que según la etapa y las características de sus tumores, pueden beneficiarse de la quimioterapia además de la terapia hormonal.

La quimioterapia adyuvante puede reducir el riesgo de que el cáncer regrese, pero no elimina el riesgo por completo. Antes de decir si es apropiada para usted, resulta importante entender la probabilidad de que su cáncer regrese y cuánta terapia adyuvante reducirá ese riesgo.

Los regímenes específicos de medicamentos y la duración del tratamiento son frecuentemente determinados por la etapa y el grado del cáncer. Los regímenes normales de quimioterapia están incluidos en la sección sobre quimioterapia. La duración de estos regímenes varía usualmente de cuatro a seis meses. En algunos casos, se puede usar quimioterapia con dosis densa.

Trastuzumab (Herceptin): por lo general, las mujeres que tienen cánceres con HER2/positivo deben recibir trastuzumab junto con quimioterapia como parte del tratamiento.

Un régimen común de quimioterapia es la doxorrubicina (Adriamycin) y la ciclofosfamida juntos por alrededor de tres meses, seguido de paclitaxel (Taxol) y trastuzumab. El paclitaxel es administrado por alrededor de tres meses, mientras que el trastuzumab se administra por alrededor de un año.

Sin embargo, a los médicos les preocupa que administrar el trastuzumab en un periodo tan corto después de la doxorrubicina pueda causar problemas cardíacos. Por lo tanto, se supervisa de cerca la función cardiaca durante el tratamiento con pruebas como ecocardiogramas.

Para tratar de aliviar los posibles efectos en el corazón, los médicos también están buscando combinaciones eficaces de quimioterapia que no contengan doxorrubicina. Uno de estos regímenes se llama TCH, el cual usa los medicamentos de quimioterapia docetaxel (Taxotere) y carboplatino administrado cada tres semanas junto con trastuzumab (Herceptin) semanalmente por seis ciclos. Esto es seguido por trastuzumab cada tres semanas por un año.

Remítase a la información más adelante para detalles sobre la terapia adyuvante.

Ayuda para decidir si la terapia adyuvante es apropiada: algunos médicos pueden usar pruebas de patrones genéticos para ayudar a decidir si deben administrar quimioterapia adyuvante a las mujeres con ciertos cánceres de seno en etapa I o II. Ejemplo de tales pruebas incluyen Oncotipo DX® y MammaPrint®, las cuales se describen con más detalles en la sección "¿Cómo se diagnostica el cáncer de seno?" [¿Cómo se diagnostica el cáncer de seno?]. Estas pruebas se hacen en una muestra de tejido de su cáncer de seno para analizar la función de varios genes dentro del cáncer con el fin de predecir el riesgo de que regrese después del tratamiento. Estas pruebas aún no le indican a su médico cuál es la mejor terapia hormonal o la quimioterapia que se debe recomendar. Actualmente se están realizando estudios clínicos para determinar si estas pruebas pueden realmente identificar qué mujeres pueden quedar sin quimioterapia adyuvante en los casos inciertos para los médicos, tales como aquellos en que las mujeres tienen tumores pequeños y sin ganglios linfáticos comprometidos por el cáncer.

Para ayudarle a decidir si la terapia adyuvante es apropiada para usted, visite la página en Internet de la Clínica Mayo en www.mayoclinic.com [inglés] y escriba "adjuvant therapy for breast cancer" [inglés] en el encasillado para búsqueda. Usted encontrará información que le ayudará a entender los posibles beneficios y limitaciones de la terapia adyuvante.

Otras guías en línea, tal como www.adjuvantonline.com están diseñadas para el uso de profesionales de la salud. Esta página en Internet provee información sobre su riesgo de que el cáncer regrese dentro de los próximos 10 años y sobre los beneficios que usted pudiera esperar de la terapia hormonal, la quimioterapia, o ambas. Es posible que usted quiera preguntar a su médico si él o ella utilizan este sitio Web.


Etapa IV

Los cánceres en etapa IV se han propagado más allá del seno y los ganglios linfáticos hasta alcanzar otras partes del cuerpo. Aunque la cirugía y/o la radiación pueden ser útiles en algunas situaciones (vea información más adelante), es muy poco probable que curen estos cánceres. Por lo tanto, la terapia sistémica es el tratamiento principal. Dependiendo de muchos factores, este tratamiento puede consistir en terapia hormonal, quimioterapia, terapias dirigidas, tal como trastuzumab (Herceptin) o lapatinib (Tykerb), o cierta combinación de estos tratamientos.

El trastuzumab puede ayudar a las mujeres con cánceres HER2 positivos a vivir más tiempo si se administra con la quimioterapia inicial para la enfermedad en etapa IV. Todavía se desconoce si también se debe administrar al mismo tiempo que la terapia hormonal, o por cuánto tiempo la mujer debe permanecer en terapia.

Todas las terapias sistémicas administradas para el cáncer de seno (terapia hormonal, quimioterapia y las terapias dirigidas más nuevas) tienen efectos secundarios potenciales, los cuales se describieron en las secciones previas. Su médico le explicará los beneficios y los riesgos de estos tratamientos antes de recetarlas.

La radioterapia y/o la cirugía también pueden utilizarse en ciertas situaciones, tal como para tratar un pequeño número de metástasis en cierta área, para prevenir las fracturas óseas o bloqueo en el hígado o para proporcionar alivio al dolor u a otros síntomas. Si su médico recomienda tales tratamientos locales, es importante que usted entienda cuál es el objetivo: ya sea tratar de curar el cáncer, o prevenir o tratar los síntomas.

En algunos casos, la quimioterapia regional (donde los medicamentos se administran directamente en una determinada área, tal como el líquido alrededor del cerebro) también puede ser útil.

El tratamiento para aliviar los síntomas depende del sitio donde se haya propagado el cáncer. Por ejemplo, el dolor debido a la metástasis en los huesos se puede tratar con radioterapia externa y/o bifosfonatos tales como pamidronato (Aredia) y ácido zoledrónico (Zometa). La mayoría de los médicos recomiendan bifosfonatos (junto con calcio y vitamina D) para todas las pacientes con cáncer de seno que se ha propagado a sus huesos. Para más información sobre el tratamiento de las metástasis a los huesos, consulte el documento Metástasis en los huesos [http://www.cancer.org/Espanol/cancer/Metastasisenhuesos/Guiadetallada/span-bmtoc-page].


Cáncer avanzado que progresa durante el tratamiento: el tratamiento para el cáncer avanzado de seno puede a menudo reducir el tamaño o desacelerar el crecimiento del cáncer (a menudo por muchos años), pero es posible que deje de funcionar después de un tiempo. El tratamiento adicional en este punto depende de varios factores, incluyendo tratamientos previos, dónde está localizado el cáncer está, y la edad de una mujer, su estado de salud general, y el deseo de continuar con el tratamiento.

Para los cánceres con receptor hormonal positivo que fueron tratados con terapia hormonal, algunas veces resulta útil cambiar a otro tipo de terapia hormonal. De no ser así, usualmente el próximo paso es administrar quimioterapia.

Para los cánceres que ya no responden a un régimen de quimioterapia, puede que sea útil tratar otro régimen. Existen muchos medicamentos y combinaciones diferentes que se pueden usar para tratar el cáncer de seno. Sin embargo, cada vez que un cáncer progresa durante el tratamiento, resulta menos probable que más tratamiento tenga algún efecto.

Los cánceres HER-2 positivos que ya no responden al trastuzumab puede que respondan al lapatinib (Tykerb), otro medicamento que ataca la proteína HER2. Este medicamento usualmente se usa con el medicamento de quimioterapia capecitabina (Xeloda). Por lo general, ambos medicamentos se toman en forma de pastillas.

Debido a que es poco probable que los tratamientos actuales curen el cáncer de seno avanzado, a los pacientes que están en buen estado de salud se les recomienda considerar la participación en estudios clínicos de otros tratamientos promisorios.


Cáncer recurrente del seno

Al cáncer se le llama recurrente cuando reaparece después del tratamiento. La recurrencia puede ser local (en el mismo seno o cerca de la cicatriz de la mastectomía) o en un área distante. El cáncer que se encuentra en el seno opuesto no es una recurrencia (es un nuevo cáncer que requiere de su propio tratamiento).

Recurrencia local: el tratamiento de las mujeres con recurrencia local del cáncer de seno depende de su tratamiento inicial. Si la mujer se sometió a una terapia de conservación del seno, usualmente la recurrencia local se trata con una mastectomía. Si el tratamiento inicial fue una mastectomía, la recurrencia cerca del sitio de la mastectomía se trata mediante la extirpación del tumor, siempre que sea posible. A esto usualmente le sigue radioterapia, pero sólo si no se administró después de la cirugía original (la radiación no puede ser administrada dos veces en la misma región). En cualquier caso, se puede usar terapia hormonal, trastuzumab, quimioterapia o cierta combinación de éstos después de la cirugía y/o de la radiación.

Recurrencia a distancia: en general, las mujeres con recurrencia que afecta órganos tales como los huesos, pulmones, cerebro, etc., se tratan de la misma manera que aquellas que tienen un cáncer de seno en etapa IV que afecta estos órganos en el momento del diagnóstico inicial (vea información sobre el tratamiento en etapa IV). La única diferencia es que el tratamiento puede ser afectado por los tratamientos previos que haya tenido la mujer.

Si su cáncer regresa, el documento en inglés When Your Cancer Comes Back: Cancer Recurrence [When Your Cancer Comes Back] puede proveerle más información general sobre cómo manejar y lidiar con esta fase de su tratamiento.

actualizado: Octubre 2010.
Recuerde que muchos temas se correlacionan y el documento que se presenta contiene consideraciones sobre todos los temas que hacen a esta materia médica. Si Usted ingresa a la página del ACS (American Cancer Society) sugiero que siga cuidadosamente cada uno de ellos atendiendo el sentido de las páginas o bien siguiendo las indicaciones de las mismas.


abrir aquí para acceder al documento completo (extenso) y ver otras publicaciones efectuadas bajo el título reconstrucción de seno:
Tratamiento del cáncer invasivo de seno según la etapa


► Tratamiento del cáncer de seno durante el embarazo
Tratamiento del cáncer de seno durante el embarazo


Linfedema:
Linfedema