Enseñar el arte de la cirugía del plexo braquial

Aprender las nuevas técnicas sin olvidar las antiguas, eligiendo el momento adecuado para aplicar unas u otras. Aleksandar Lovic, de la Unidad de Miembro Superior del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, ha dejado caer que en ese equilibrio se halla la clave del éxito en el tratamiento quirúrgico de las lesiones que afectan al plexo braquial y el nervio periférico. Bisturí en mano, cirujanos de renombre internacional que han protagonizado el cambio en la estrategia terapéutica de estos pacientes comparten sus conocimientos directamente.

Ana Callejo Mora | 27/06/2012 00:00

Disección del nervio periférico en el muslo derecho de cadáver. (José Luis Pindado)

Los accidentes de tráfico en los adultos y las complicaciones del parto por vía vaginal en los niños constituyen dos de las causas más frecuentes de lesión del plexo braquial. La cirugía de esta zona es técnicamente complicada pero con poco riesgo para el paciente. "Para enseñarnos todo lo que sabe hemos contado con uno de los mejores cirujanos del mundo, debido a su experiencia dilatada en número y tiempo". Aleksandar Lovic Jazbec, de la Unidad de Miembro Superior del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, se refiere al profesor Alain Gilbert, que desde el año 1977 se dedica a la cirugia reparadora de las lesiones del plexo braquial obstétrico, en un principio en el Hospital Trousseau, en París (Francia), y desde hace algún tiempo en el Instituto de la Mano de París.

Gilbert ha sido uno de los ponentes del curso Cirugía del plexo braquial y del nervio periférico: Fundamentos teóricos y disección anatómica para un correcto abordaje quirúrgico, organizado por el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz.

En el centro de referencia de cirugía del plexo braquial en China se emplea el nervio frénico y el séptimo nervio espinal en lesiones completas

César Casado Pérez, jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados de La Paz, que ha dirigido este foro de discusión junto a Lovic, ha destacado a Diario Médico que la reunión de expertos internacionales ha consistido en media jornada teórica dirigida a todas las especialidades implicadas en el tratamiento de las lesiones del plexo braquial, seguida de dos jornadas y media de práctica.

Los participantes, alrededor de 30 alumnos, algunos de ellos jefes de unidades de cirugía procedentes de Arabia Saudí, Líbano, Turquía, Portugal, Italia, Francia, Brasil, Estados Unidos y México, han llevado a cabo disecciones propuestas en cadáveres para practicar el tratamiento quirúrgico del plexo braquial y del nervio periférico en la sala de disección Profesor Dr. Enrique Martínez Moreno, de la Universidad Autónoma de Madrid. También se han realizado mesas redondas dinámicas. Los asistentes disponían con antelación de la bibliografía completa que ha servido de base al desarrollo del curso (publicada mayoritariamente por los ponentes invitados) y han recibido un DVD con demostraciones de las disecciones del curso y de la exploración neurológica detallada del plexo braquial.

Lovic ha señalado que últimamente han aumentado las transferencias de nervio periférico y las neurotizaciones. Uno de los que más ha trabajado en neurotizaciones es Jayme Augusto Bertelli, cirujano ortopédico del Hospital Gobernador Celso Ramos, en Florianópolis (Brasil). Antiguo pupilo de Alain Gilbert, uno de los creadores de la cirugía del plexo braquial, Bertelli es el autor más productivo de publicaciones científicas en este terreno. "Dichas lesiones están directamente ligadas al incremento de las ventas de motocicletas. Hace diez años veía 20 casos y hoy 250. Ahí radica la importancia del problema".

El especialista brasileño ha relatado que la experiencia ganada al tratar a estos pacientes les ha permitido empezar a emplear técnicas parecidas a la transferencia de nervios. "También la usamos en tetrapléjicos para recuperar alguna función en la mano. Todos los enfermos que tienen parálisis del plexo braquial o de la médula deben ser derivados, antes del primer año del accidente, a un centro específico que tenga cirugía del plexo braquial. En parálisis parciales los resultados son buenos y en las parciales siempre se puede mejorar algo".

Aproximadamente un 25 por ciento de los casos de parálisis del plexo braquial obstétrico que se ven son candidatos a cirugía precoz

Por su parte, Wendong Xu, de la Universidad de Huashan, de Shanghái (China), ha presentado opciones quirúrgicas desconocidas hasta ahora en España, como la utilización del lado sano para recuperar el afectado. "Empleamos el nervio frénico y el séptimo nervio espinal para recuperar el plexo en lesiones completas". Xu tiene gran experiencia en este campo porque en Shanghái ven unos 2.000 nuevos casos al año. Para hacerse una idea, en La Paz ven unos 50 casos. "En China han aumentado los accidentes de tráfico, una de las principales causas de las lesiones que afectan al plexo braquial. La cirugía de esta zona es una de las más complicadas porque hay que intentar devolverles el movimiento y la sensibilidad".

Uno de cada mil niños nacidos sufre parálisis del plexo braquial en el momento del parto por vía vaginal. El tamaño del feto, si es mayor de 4 kilos, aumenta el riesgo. "Cuando el paciente pediátrico tiene tres meses de edad hay que tomar una decisión sobre el tratamiento de su parálisis. La mayoría de niños que lo padecen pueden presentar una recuperación espontánea, cosa que en los adultos es prácticamente imposible", ha comentado a DM Pier Luigi Raimondi, cirujano plástico de la Clínica Multicentrum de Milán (Italia).

Controversia en niños
Esta posibilidad de recuperación plantea controversia en la actuación, ya que muchos especialistas dicen que no hay que operar, mientras que otros afirman que en algunos casos es crucial una reparación quirúrgica del plexo en los primeros meses de vida. Raimondi, que también trabaja en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Quirón de Barcelona, ha presentado en el curso una serie de pautas mundialmente reconocidas. "Según la evolución clínica del niño desde que nace hasta el primer, segundo y tercer mes de vida, decidimos si operar o no y cuándo es el momento más adecuado para hacerlo. En general, está reconocido que cuando un niño no tiene una recuperación temprana y visible de la flexión del codo, lo que va a obtener a largo plazo es una recuperación de mala calidad. Aproximadamente un 25 por ciento de los casos de parálisis del plexo braquial obstétrico que vemos son candidatos a cirugía precoz".

Por otra parte, el cirujano italiano ha recordado que estos niños necesitarán un seguimiento a lo largo de su crecimiento. "Por eso, los cirujanos que les operan deben saber lo que puede pasar a los 2 años, a los 15 y a los 18. En algunas ocasiones, incluso, hay que someterles a una segunda cirugía".

TÉCNICA DE THIEL

"Los cadáveres están tratados con una solución de Thiel, en lugar de formol, ofreciendo un mejor mantenimiento de las estructuras y una mayor flexibilidad de las muestras anatómicas, y reduciendo el mal olor", ha comentado Casado. El material empleado para las disecciones ha sido cedido por la empresa de instrumental quirúrgico Bontempi.