Dres. Paul Little, F D Richard Hobbs, Michael Moore, David Mant, Ian Williamson, Cliodna McNulty, Ying Edith Cheng y Col BMJ 2013;347:f5806 | |||||
 La mayoría de los pacientes que consultan por dolor de garganta recibe antibióticos, a pesar de que una revisión de Cochrane documentó que esos fármacos aportan escasos beneficios a los síntomas. La revisión también documenta que aunque probablemente los antibióticos previenen las complicaciones, éstas son raras. Esto está avalado por datos tecnológicos y por el conjunto de datos recientes, los cuales confirman que las complicaciones no son comunes en la práctica diaria. La angina es una de las infecciones respiratorias para la cual existen varias estrategias que permiten elegir el antibiótico apropiado: a) la prueba detección rápida del antígeno estreptocócico, que es una de las más comunes, puede ser realizada cerca del paciente y tiene aplicación clínica internacional. b) el puntaje clínico para predecir la infección estreptocócica. Estas estrategias pueden aplicarse solas o combinadas. El puntaje clínico basado en los criterios de Centor (diseñados para predecir la presencia del estreptococo hemolítico β del grupo A de Lancefield) o el test rápido del antígeno potencialmente permiten elegir mejor el antibiótico dirigido, prevenir la progresión de la enfermedad y sus complicaciones, mejorar el control de los síntomas y reducir el uso general de antibióticos, en comparación con las estrategias de manejo empírico, como la prescripción retardada de antibióticos o el no tratamiento antibiótico. Sin embargo, existe poca evidencia sobre los puntajes clínicos para la mayoría de esos resultados: un estudio canadiense mostró que el test rápido del antígeno, y no el uso de los criterios de Centor, modificó la prescripción de antibióticos, pero el trabajo fue pequeño y no informó sobre resultados importantes como el control de los síntomas o la progresión de la enfermedad. Se requiere más evidencia para confirmar si el uso del test rápido del antígeno o los puntajes clínicos pueden modificar la prescripción de antibióticos y la evolución del paciente. Los autores realizaron este proyecto con anterioridad in vitro y en las fases de diagnóstico, con el fin de obtener evidencia para la elección de un test rápido de detección de antígenos válido y ampliamente disponible. Se comprobó que los grupos C y G de estreptococos estaban igualmente presentes que los estreptococos del grupo A, y desarrollaron una calificación clínica que predice la presencia de esos 3 tipos de estreptococos. Objetivo Determinar el efecto de la calificación (puntaje) clínica predictiva de infección estreptocócica y del test de detección rápida del antígeno estreptocócico comparado con la prescripción retardada de antibióticos. Diseño Ensayo abierto adaptativo, aleatorizado y controlado, de grupos en paralelo. Contexto Atención primaria en el Reino Unido. Participantes Pacientes ≥3 años con dolor de garganta agudo. Intervención Los pacientes fueron elegidos al azar mediante un programa de Internet y agrupados en 3 grupos para comparar diferentes estrategias para limitar o dirigir la prescripción de antibióticos: inicio retardado del antibiótico (grupo comparativo para el análisis posterior); calificación o puntaje clínico o, test de detección rápida del antígeno usado sobre la base de la calificación clínica. Al comenzar el estudio se estableció un puntaje estreptocócico 1 (n = 1.129) que luego fue reemplazado por un puntaje más consistente (puntaje 2, n =631; acrónimo FeverPAIN) sobre la base de otros estudios diagnósticos. El puntaje 2 está caracterizado por fiebre durante las 24 horas previas; pus; atención médica rápida (dentro de los 3 días posteriores al comienzo de los síntomas); inflamación amigdalina; ausencia de tos/coriza. Grupo de retardo de prescripción de antibióticos: no se ofreció tratamiento antibiótico a pacientes con puntaje 1. Se ofreció tratamiento antibiótico a pacientes con puntaje ≥4 (estimado de 63% según estudios diagnósticos) e inicio retrasado del antibiótico a os pacientes con puntajes 2 o 3, 39%).4 Grupo de test rápido de detección de antígeno. A los pacientes con puntaje 1 no se les indicó tratamiento ni test de detección rápida del antígeno (<20% estreptococos).Con puntaje 2 (33% estreptococos): inicio retardado del antibiótico. Con puntajes más elevados (≥3, 55% estreptococos): test de detección rápida del antígeno con expectativa quirúrgica. Los pacientes con test negativo no recibieron tratamiento antibiótico. Los pacientes respondieron un cuestionario sobre síntomas durante 14 noches. Mediciones Resultado principal Gravedad de los síntomas reportados por los pacientes en una escala de Likert de 7 puntos (intensidad del dolor de garganta/dificultad para tragar durante 2 a 4 días después de la consulta). Resultados secundarios Duración de los síntomas Uso de antibióticos. Efectos colaterales Importancia que da el paciente a la consulta médica (“medicalización”) Cálculo del tamaño de la muestra Resultados Puntaje 1. La mayoría de las características basales de los grupos eran semejantes, excepto que la fiebre en las últimas 24 horas fue más común en el grupo de puntaje clínico., sin diferencias significativas entre los grupos. La duración de los síntomas moderadamente severos o severos en el grupo de prescripción retardada (de control) fue de una media de 5,0 días comparado con el grupo de retraso del tratamiento antibiótico. La resolución de los síntomas fue significativamente más rápida en el grupo de calificación clínica (índice de riesgo 1,30), lo que equivale a un ahorro de días de síntomas moderadamente sever4os. La resolución fue más rápida en el grupo de test antigénico, pero no de forma significativa. No hubo diferencias importantes en cuanto a la creencia de necesitar la consulta médica. En ninguna fase del estudio hubo complicaciones supurativas de la angina aguda (otitis media, sinusitis, celulitis). Menos del 1% de los pacientes presentó erupción o diarrea dentro del mes siguiente al comienzo de la enfermedad. Puntaje 2, en el 80% de los casos se documentó la gravedad de los síntomas. 81% (168/207) en el grupo de comienzo retardado del antibiótico; 80% (168/211) en el grupo tratado sobre la base del puntaje clínico; 78% (166/213) en el grupo del test antigénico rápido). La gravedad de los síntomas fue menor en el grupo con calificación clínica (−0.33), similar a la reducción en el grupo de test antigénico (−0.30). Los síntomas moderadamente intensos o severos o severos se resolvieron notablemente más rápido en el grupo de puntaje clínico (relación de riesgo 1,30) que en el grupo del test antigénico (1,11). En el grupo de retardo del tratamiento antibiótico, 75/164 (46%) usaron antibióticos. El uso de antibióticos en el grupo de puntaje clínico (60/161) fue 29% menor (relación de riesgo ajustada 0,71) y en el grupo de test de antígeno (58/164) fue 27% más bajo (0,73). No hubo diferencias significativas en las complicaciones o la repetición de las consultas. Comentarios Hallazgos principales Los resultados indican que en toda la gama de profesionales y prácticas, es probable que el uso de un puntaje clínico solo o de un puntaje clínico combinado con un test rápido de antígeno mejore moderadamente el control de los síntomas y reduzca el uso de antibióticos. El puntaje clínico combinado con un test selectivo de detección rápida del antígeno proporciona beneficios similares, pero sin ventajas claras en comparación con el uso de un puntaje clínico solo. Resultados principales surgidos de la literatura previa Aunque el efecto sobre la gravedad de los síntomas en el grupo de test antigénico no bastó para alcanzar la diferencia clínica mínima especificada previamente ni tampoco significancia estadística, el efecto en los grupos de test antigénico y puntaje clínico fue similar—esto resulta en que 1 persona de cada 3 con dolor de garganta sea clasificada como un problema leve en lugar de un problema moderadamente grave. Ambas intervenciones redujeron el uso de antibióticos. Sin embargo, comparado con el uso del puntaje clínico solo, no se ha demostrado si el manejo de los síntomas o el uso de antibióticos justifican el mayor tiempo (5 minutos) y el costo del test rápido de antígeno. El valor adicional limitado de un test de antígeno rápido podría deberse a la ventaja diagnóstica, pues permite identificar al estreptococo del grupo A, pero en parte está contrarrestado por la desventaja de no identificar a los estreptococos de los grupos C y G, los cuales provocan una carga de síntomas similar a la de los organismos del grupo A. El pequeño estudio del test rápido de antígeno mostró que el uso del puntaje de Centor con o sin test antigénico no modifica la indicación de antibióticos, pero no se han informado datos sobre los resultados en los síntomas. La diferencia del presente estudio con estos ensayos podría deberse a que los autores usaron un puntaje más preciso: se demostró que, en las dos cohortes de diagnóstico anteriores y en términos de identificación de los pacientes con baja probabilidad de infección estreptocócica, los ítems individuales del puntaje de Centor y el puntaje 1 no fueron realizados de manera óptima. Es posible que el uso más amplio del test rápido de antígeno (por ej., para los pacientes con puntaje FeverPAIN ≥2 en vez del puntaje ≥3) daría como resultado el menor uso de antibióticos, pero el modelo económico inicial utilizado indicaba que sería menos eficaz utilizar el test rápido de antígeno para los pacientes con menor riesgo de infección estreptocócica, y el número de visitas médicas mostró que el mayor uso del test cerca del paciente podría ser inaceptable. No está claro por qué los síntomas podrían tener mejor manejo con un puntaje 2 que con puntaje 1. Posiblemente, las combinaciones particulares de más síntomas floridos en el puntaje 2 (como fiebre y pus, los cuales no están en el puntaje: 1) son más importantes para determinar la carga de síntomas, y/o mejor para determinar la respuesta de los síntomas a los antibióticos, debido a factores microbiológicos o del paciente (como la diferente naturaleza del comportamiento de los organismos sobre la superficie y en las criptas de las tonsilas, o la relación entre los síntomas, la respuesta inmune y el pronóstico). Posiblemente el puntaje 2 tiene mayor validez aparente clínica para los médicos o los pacientes, lo que tal vez podría facilitar una recomendación más firme y potencialmente mejor adherencia a la estrategia de la prescripción propuesta, aunque los datos relativamente crudos del presente trabajo en cuanto a lo que hicieron los profesionales de la salud (aunque reconociendo que no se sabe cómo lo hicieron) sugieren que ellos cumplen razonablemente bien con la prescripción de las estrategias propuesta. La tasa de uso de antibióticos en forma retardada (>40%) fue significativamente superior que en las investigaciones que los autores hicieron previamente, pero las características asociadas con la infección estreptocócica también fueron más numerosas (por ej., en el trabajo previo, el 15% tenía amígdalas purulentas comparado con el 26% en el actual) de manera que podría ser que más pacientes con dolor de garganta más leve no consulten al médico, en comparación con 15 años atrás. El reclutamiento de los pacientes del estudio previo se hizo principalmente en contextos urbanos más pobres, mientras que el trabajo actual tuvo un rango más amplio de lugares de atención. Los autores no han podido demostrar ninguna diferencia en la creencia en la necesidad de ver a un médico o volver a consultarlo, ya sea dentro del mes o durante un seguimiento más prolongado—es decir, no hay un efecto aparente de "medicalización" por el uso del test de antígeno rápido. Esto se compara con un efecto muy marcado de medicalización de la prescripción de antibióticos. Sin embargo, la falta de efecto del test rápido de antígeno en el contexto de un ensayo, en el que estos tests no se usan en forma rutinaria, podría significar que es difícil demostrar la medicalización en el corto plazo. Podría ser necesario implementar estudios a largo plazo o, posiblemente la, hacer estudios internacionales comparativos. Fortalezas y debilidades Los autores afirman que este es el primer estudio aleatorizado para evaluar el impacto de los métodos basados en el test de detección rápida de antígeno y el puntaje clínico sobre los síntomas y el uso de antibióticos para la angina aguda, una de las infecciones respiratorias más comunes en la práctica clínica. La fase FeverPAIN del estudio brindó un poder limitado para evaluar los resultados dicotómicos pero tuvo un poder adecuado para evaluar la evolución de los síntomas. Los grupos estuvieron algo desequilibrados en cuanto a la fiebre, pero, dicen los autores, ellos documentaron los ajustes estimados para a fiebre y, en otros aspectos, los grupos estudiados fueron similares. Los resultados sintomáticos y el uso de antibióticos cambiaron significativamente en la dirección esperada en los intervenidos, indicando que el azar es una explicación poco probable. El trabajo fue diseñado y analizado como un estudio individualmente aleatorizado pero las variaciones en la práctica pudieron haber generado algunas diferencias pero el ajuste que se hizo por la práctica como una covariable no modificó demasiado las diferencias y el ajuste por agrupamiento de prácticas solo produjo una leve reducción de la gravedad de los síntomas en el grupo de puntaje clínico, pero hubo un leve aumento de la resolución de los síntomas. La información sobre el no reclutamiento fue escasa, como se esperaría para un estudio que incorpora pacientes agudamente enfermos de clínicas muy atareadas por la época del año. Los puntajes de estreptococos fueron algo menores comparado con los resultados de los estudios de observación previos, pero las diferencias fueron moderadas (15% menos), y la exclusión de las prácticas en pacientes con puntajes bajos aumentó los estimados, lo cual indica que los resultados son conservadores. Este fue un estudio pragmático de manera que los médicos podrían modificar el manejo, como sucede en la práctica diaria. A pesar de que el cumplimiento de la intervención fue bueno, los resultados del puntaje 2 no pueden ser explicados por la mayor adherencia, como sucede con el buen cumplimiento de pacientes con puntaje 1. Los médicos usaron los alertas para el puntaje clínico, basados en la historia y la semiología, de manera que no está claro si los profesionales que no usaron esos alertas habrían alcanzado resultados similares. Implicancias para la práctica e investigaciones futuras Los clínicos pueden considerar el uso de un puntaje clínico para elegir el antibiótico dirigido para el tratamiento de la angina aguda, lo cual puede reducir el uso de antibióticos y mejorar el control de los síntomas. No existe una ventaja clara con el uso adicional del test de detección rápida del antígeno. Debido a que para establecer el puntaje clínico se requieren dos componentes del el examen, se desconoce cuál es la validez de la calificación telefónica. Aunque la duración previa de la enfermedad (atención rápida en ≤3 días) podría reflejar los factores que influyen en el sistema de salud, la misma variable fue igualmente importante en un sistema de salud diferente con expectativas diferentes. Como la atención rápida probablemente refleja la rapidez de la progresión de los síntomas también ayudaría a comparar otros métodos de operabilidad de esta variable en otros contextos.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti |
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