Alexander C Ford, associate professor gastroenterologist, Paul Moayyedi, gastroenterology BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3320 | |||||
La posibilidad de que la úlcera péptica y el cáncer gástrico podrían ser enfermedades infecciosas se habría descartado como ridícula hace 30 años. Ahora nos damos cuenta de que la infección por Helicobacter pylori es la causa principal de ambos. Como la infección por Helicobacter pylori ha sido implicada en varias enfermedades del tracto gastrointestinal superior, las pruebas no invasivas para la detección de la bacteria y el tratamiento de los individuos infectados se ha generalizado. La cuestión clave es en qué grupo de pacientes es apropiado este enfoque.  ¿Cuál es la evidencia? Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Clinical Evidence , el registro central Cochrane de ensayos controlados, la biblioteca Cochrane y http://clinicaltrials.gov para identificar trabajos controlados aleatorios publicados y en curso y revisiones sistemáticas que hayan evaluado el efecto de "test and treat" (estrategia de detectar y tratar) en pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal superior, incluyendo la enfermedad de úlcera péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia funcional y dispepsia no investigada, así como en las personas de la comunidad. Tres cuartas partes de las personas con síntomas del tracto gastrointestinal superior que tienen una endoscopia gastrointestinal no tendrán ninguna causa orgánica estructural Enfermedad ulcerosa péptica El Helicobacter pylori está implicado causalmente en la patogénesis de la úlcera pilórica.1 Una revisión sistemática y meta -análisis de ensayos controlados aleatorios de tratamiento de erradicación versus placebo del H pylori mostraron que la terapia de erradicación fue rentable en comparación con la supresión ácida a largo plazo con tasas significativamente más bajas de recidiva de úlcera duodenal y gástrica, con un número necesario a tratar (NNT) para evitar una recaída de la úlcera de 2 y 3 respectivamente.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico Una revisión sistemática de estudios observacionales mostró que la prevalencia de Helicobacter pylori fue significativamente menor en las personas con enfermedad por reflujo gastro- esofágico que en los controles sanos, lo que sugiere que la infección puede ser protectiva.3 Esto es biológicamente plausible, porque el Helicobacter pylori puede inducir una gastritis atrófica, lo que puede a su vez reducir la producción de ácido gástrico. Sin embargo, la asociación también podría ser el resultado de una confusión por el nivel socioeconómico (enfermedad por reflujo es más frecuente en los grupos socioeconómicos más altos4, mientras que la infección por Helicobacter pylori se asocia inversamente con el estatus socioeconómico). Dos revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios y de estudios de cohortes han sugerido que la terapia de erradicación no tiene ningún beneficio en los casos con Helicobacter pylori positivo en pacientes con enfermedad por reflujo con un seguimiento durante al menos seis meses.5 6 Aunque una tercera revisión disputó este hallazgo.7 Esta evidencia convenció al grupo de consenso de Maastricht de que es poco probable que la infección por Helicobacter pylori tenga un papel importante en la enfermedad.8 Se sugiere que la estrategia "test and treat" no debe utilizarse en pacientes cuyos síntomas predominantes sean ardor de estómago, ya que estos pacientes son más propensos a tener enfermedad por reflujo gastro - esofágico. Dispepsia no investigada Los estudios observacionales sugieren que el 5% de la dispepsia en la comunidad puede ser atribuible al Helicobacter pylori.9 El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori debe mejorar los síntomas de la dispepsia, por una combinación de curación de la úlcera péptica diagnosticada y una pequeña mejoría en los síntomas de la dispepsia funcional. Por lo tanto, una estrategia "test and treat fue propuesta para el tratamiento inicial de la dispepsia no investigada, en lugar de la rápida endoscopia gastrointestinal superior. Varios grandes ensayos pragmáticos, aleatorizados controlados han comparado los dos enfoques. Un metanálisis de los datos de pacientes individuales de estos ensayos mostró que, aunque la endoscopia pronta condujo a una pequeña pero significativa mejoría en los síntomas en comparación con la prueba y el tratamiento, no era rentable para el manejo inicial de la dispepsia, y el "test and treat" fue la estrategia preferida.10 Dispepsia funcional Tres cuartas partes de las personas con síntomas del tracto gastrointestinal superior que tienen una endoscopia gastrointestinal no tendrán ninguna causa orgánica estructural detectada para sus síntomas.11 Si el síntoma principal en estos pacientes es la acidez estomacal se dice que tienen enfermedad por reflujo no erosiva; en aquellos con dolor epigástrico el diagnóstico es dispepsia funcional.11 Numerosos ensayos funcionales aleatorios han comparado el tratamiento de erradicación contra placebo para Helicobacter pylori en la dispepsia funcional, pero los resultados han sido conflictivos. Sin embargo, un metanálisis de estos ensayos mostró un beneficio significativo del tratamiento con un NNT para curar un caso de dispepsia de 13 (intervalo de confianza del 95 %: 9 a 19) en comparación con el placebo.12 El efecto sobre la dispepsia funcional es modesto, pero la terapia de erradicación a corto plazo puede tener un efecto a largo plazo sobre los síntomas de la dispepsia por lo que es probable que sea rentable en comparación con el tratamiento de supresión ácida.13 Población general La neoplasia gástrica es la segunda causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo, con cerca de 1 millón de casos y 0,75 millones de muertes anuales.14 Revisiones sistemáticas de estudios observacionales han reportado una fuerte asociación entre la infección por Helicobacter pylori y el cáncer gástrico15 y la Organización Mundial de la Salud clasifica al Helicobacter pylori como un carcinógeno humano16. Sin embargo, la cuestión clave es si la erradicación de la infección a través de programas de detección y tratamiento de la población reduce la incidencia de cáncer gástrico. Una revisión sistemática de seis ensayos aleatorios que evaluaban la erradicación de Helicobacter pylori en comparación con el placebo en más de 6.000 personas encontró una reducción significativa en la incidencia de cáncer gástrico.17 El hallazgo depende de los resultados de un ensayo18, se necesitan más datos antes de detección para que se pueda recomendar en la población general. Dos ensayos aleatorios del Reino Unido sugieren que un programa de screening y tratamiento del Helicobacter pylori en la población reduce la dispepsia en los que reciben terapia de erradicación.19 20 Un seguimiento más prolongado en estos ensayos también ha sugerido que esto podría ahorrar dinero, ya que se gasta menos en el tratamiento de la dispepsia, y esto podría compensar en parte los gastos de un programa de screening.2122 Se necesita más información acerca de los beneficios y riesgos de la detección y el tratamiento en la población general. Perjuicios de la erradicación La infección por Helicobacter pylori se ha asociado con un menor riesgo de adenocarcinoma de esófago (riesgo relativo de adenocarcinoma de esófagoen individuos positivos para HP= 0,56; IC del 95% 0,46 a 0,68)23. También se ha demostrado una asociación inversa entre el asma y el Helicobacter pylori, aunque esta correlación es débil.24 Estudios epidemiológicos también han sugerido que el Helicobacter pylori puede aumentar el riesgo de una variedad de enfermedades: desde la enfermedad isquémica del corazón al cáncer de colon.25 Muchas de estas asociaciones serán el resultado de factores de confusión, pero es necesaria más investigación sobre enfermedades que podrían ser influenciados por la infección Helicobacter pylori.26 El tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori se asocia claramente con un mayor riesgo de efectos adversos asociados con los antibióticos, incluyendo el riesgo de diarrea asociada al Clostridium difficile.27 El amplio uso de la terapia de erradicación del Helicobacter pylori también es probable que aumente la resistencia bacteriana a los antibióticos en la población general. ¿Es probable que las investigaciones en curso proporcionen pruebas adecuadas? Sobre la base de la evidencia actual, el papel de la estrategia de diagnóstico y tratamiento en el manejo de la úlcera pilórica, dispepsia funcional y dispepsia no investigada está bien establecida. Existe controversia sobre su papel en la población como estrategia de prevención para el cáncer gástrico. Se necesitan más datos, y hay dos ensayos aleatorios en curso (http://clinicaltrials.gov NCT01133951 y NCT00596401). ¿Qué debemos hacer a la luz de la incertidumbre actual?
En los países con una baja incidencia de cáncer gástrico se necesita más evidencia antes de implementar la detección y tratamiento de la población general debido a que los riesgos de este enfoque pueden ser mayores que los beneficios. En los países con una alta incidencia de cáncer gástrico los beneficios de esta estrategia son probablemente mayores que los riesgos, pero sigue siendo necesaria más información. Los países desarrollados con poblaciones de alto riesgo, como Japón y Corea del Sur, podrían considerar la realización de estudios piloto (tales como ensayos aleatorizados) que podrían proporcionar esta información antes de la implementación de una estrategia nacional. Tales ensayos también podrían proporcionar información valiosa sobre los riesgos del cribado del Helicobacterpylori en la población y del tratamiento como acerca de cualquier efecto sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico o el adenocarcinoma esofágico. |
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