jueves, 28 de enero de 2016

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento–para profesionales de salud (PDQ®)







SECCIONES







Información general sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) se refiere a cualquier tipo de cáncer de pulmón epitelial con excepción del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas, carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma, pero hay varios tipos adicionales que se presentan con menos frecuencia, y todos los tipos se presentan con variantes histológicas poco comunes. Aunque el CPCNP está relacionado al humo del cigarrillo, los adenocarcinomas se pueden presentar en pacientes que nunca han fumado. La clase denominada CPCNP es insensible a la quimioterapia y la radioterapia en comparación con el CPCP. Los pacientes con enfermedad resecable se pueden curar con cirugía o cirugía y luego quimioterapia. El control local se puede lograr con radioterapia en una gran cantidad de pacientes con enfermedad no resecable, pero solo un pequeño grupo de pacientes logra curarse. Los pacientes con enfermedad local avanzada, irresecable, pueden alcanzar una supervivencia prolongada con la radioterapia combinada con quimioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica avanzada podrían lograr una mejoría en la supervivencia y paliación de los síntomas con quimioterapia, fármacos dirigidos y otras medidas de apoyo.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCNP y CPCP combinados) en los Estados Unidos en 2015:[1]
  • Casos nuevos: 221.200.
  • Defunciones: 158.040.
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos.[1] La tasa de supervivencia relativa a 5 años durante el período 1995–2001 para los pacientes de cáncer de pulmón fue de 15,7%. La tasa de supervivencia relativa a 5 años varía notablemente según el estadio en el momento del diagnóstico; es de 49, 16 y 2% para los pacientes con enfermedad en estadio local, regional y a distancia, respectivamente.[2]

Características anatómicas

El CPCNP surge de las células epiteliales pulmonares del bronquio central al alveolo terminal. El tipo histológico de CPCNP se correlaciona con el sitio de origen, reflejando una variación en el epitelio del tracto respiratorio del bronquio al alveolo. El carcinoma de células escamosas por lo general se inicia cerca del bronquio central. El adenocarcinoma y el carcinoma bronquioalveolar, por lo general se originan en el tejido periférico del pulmón.
AMPLIARAnatomía respiratoria; el dibujo muestra el pulmón derecho con los lóbulos superiores, medios e inferiores; el pulmón izquierdo con los lóbulos superiores e inferiores; y la tráquea, los bronquios, los ganglios linfáticos y el diafragma. El recuadro muestra los bronquiolos, los alvéolos, la arteria y la vena.
Anatomía del sistema respiratorio.

Patogenia

La carcinogénesis del pulmón relacionada con el hábito de fumar es un proceso de etapas múltiples. El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma han definido las lesiones precursoras premalignas. Antes de convertirse en invasivo, el epitelio del pulmón puede presentar cambios morfológicos que incluyen los siguientes:
  • Hiperplasia.
  • Metaplasia.
  • Displasia.
  • Carcinoma in situ.
La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales lesiones premalignas porque tienen mayores probabilidades de evolucionar hacia un cáncer invasivo y menos factible de remitir espontáneamente.
Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, hay entre 1 y 2% de riesgo de un segundo cáncer de pulmón por paciente por año.[3]

Características patológicas

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) constituye un conglomerado heterogéneo de histologías. Las histologías más comunes son las siguientes:
  • Carcinoma de células epidermoide o escamosas.
  • Adenocarcinoma.
  • Carcinoma de células grandes.
Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque los métodos de diagnóstico, la estadificación, el pronóstico y el tratamiento son similares.

Factores de riesgo

Varios factores de riesgo contribuyen a la formación de cáncer. Estos factores de riesgo podrían incluir los siguientes:
  • Fumar cigarrillos, pipas o cigarros.
  • Exposición pasiva al humo de tabaco, radón, arsénico, amianto, cromatos, éteres de clorometilo, níquel, hidrocarburos aromáticos policíclicos, progenie de radón, así como la contaminación en el aire.[4]
  • Radioterapia dirigida a la mama o el pecho.
El factor de riesgo más importante para la aparición del cáncer de pulmón es fumar. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es, en promedio, diez veces más alto de por vida que para los no fumadores (definidos como personas que fumaron <100 cigarrillos en toda su vida). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración y la edad a la que se inició el hábito.
El abandono del hábito de fumar resulta en una disminución de lesiones precancerosas y una reducción del riesgo de presentar cáncer de pulmón. Los exfumadores siguen teniendo un riesgo elevado de cáncer de pulmón durante años después de dejar de fumar. La exposición a los asbestos puede ejercer un efecto sinérgico con el hábito de fumar cigarrillos con respecto al riesgo de cáncer de pulmón.[4]

Prevención

Un número significativo de pacientes que se curaron de un cáncer de pulmón relacionado con el hábito de fumar pueden presentar una segunda neoplasia maligna. En un ensayo del Lung Cancer Study Group en el que se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores resecados en estadio T1, N0, la tasa anual de segundos cánceres no pulmonares fue de 1,8% y la tasa anual de nuevos cánceres pulmonares fue de 1,6%.[5] Otros han dado cuenta sobre riesgos aún más elevados para segundos tumores en sobrevivientes a largo plazo, incluso de tasas de 10% para segundos cánceres de pulmón y de 20% para todos los segundos cánceres.[6]
Debido al riesgo persistente que corren los exfumadores de presentar segundos cánceres de pulmón, se evaluaron diversas estrategias de quimioprevención en ensayos aleatorizados controlados. Ninguno de los ensayos de fase III con beta caroteno, retinol, ácido retinoico 13-cis, [α]-tocoferol, N-acetilcisteína o ácido acetilsalicílico mostraron resultados beneficiosos y reproducibles.[7-11][Grado de comprobación: 1iiA] La quimioprevención de segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo superior para los pacientes de cáncer de pulmón en estadios tempranos, está en evaluación clínica para el cáncer de pulmón en etapa inicial.
Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de pulmón y Fumar durante el tratamiento del cáncer.

Exámenes de detección

En pacientes que se consideran con riesgo alto de presentar cáncer de pulmón, la única modalidad de imaginología para la detección temprana que mostró alterar la mortalidad fue la exploración por tomografía computarizada (TC) helicoidal de dosis baja.[12] Los estudios sobre las pruebas de detección de cáncer de pulmón con radiografía de tórax y citología del esputo no lograron mostrar que estas disminuyan la tasa de mortalidad por este tipo de cáncer.
(Para mayor información, consultar la sección sobre Exámenes de detección con tomografía computarizada helicoidal de dosis bajas del sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de pulmón).

Características clínicas

El cáncer de pulmón se puede presentar con síntomas o presentarse de manera incidental en una imaginología del pecho. Los síntomas y signos podrían resultar de la ubicación de la invasión local primaria o por compresión de estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o fenómenos paraneoplásicos. Los síntomas más comunes al momento de presentarse son tos o dolor de pecho que tienden a empeorarse. Otros síntomas incluyen los siguientes:
  • Hemoptisis.
  • Malestar.
  • Pérdida de peso.
  • Disnea.
  • Irritación de la garganta.
Los síntomas pueden surgir a partir de la invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes como las compresiones que comprometen el esófago y causan disfagia, compresiones que comprometen los nervios de la laringe ocasionando irritación de la garganta o compresiones que comprometen la vena cava superior y causan edema facial y distención de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. Puede haber síntomas por metástasis a distancia y estos incluyen defectos neurológicos y cambios en la personalidad debido a metástasis cerebral o dolor debido a metástasis ósea. Muy pocas veces, los pacientes podrían manifestar síntomas y señales de enfermedades paraneoplásicas tales como osteoartropatía con hipocratismo digital o hipercalcemia a partir de proteína relacionada con la hormona paratiroidea. Un examen físico podría identificar una linfadenopatía supraclavicular agrandada, efusión pleural o colapso lobar, neumonía no resuelta o signos relacionados con enfermedades tales como enfermedad pulmonar crónica obstructiva o fibrosis pulmonar.

Diagnóstico

Las opciones de tratamiento para los pacientes la determina la histología, estadio y la salud general y comorbilidades del paciente. La investigación de pacientes que presuntamente presentan CPCNP se enfoca en la confirmación del diagnóstico y en determinar la extensión de la enfermedad.
Entre los procedimientos que se usan para determinar la presencia de cáncer están los siguientes:
  • Antecedentes.
  • Reconocimiento físico.
  • Evaluación rutinaria de laboratorio.
  • Radiografía del pecho.
  • TC del pecho con infusión de material de contraste.
  • Biopsia.
Antes de que el paciente empiece su tratamiento de cáncer, un patólogo experimentado sobre el cáncer de pulmón, debe revisar el material patológico. Esto es de suma importancia debido a que el CPCP, el cual responde bien ante la quimioterapia y al que por lo general no se le aplica cirugía, se podría confundir durante el examen microscópico con un CPCNP.[13] La inmunohistoquímica y el uso del microscopio electrónico resultan técnicas invaluables para el diagnóstico y subclasificación, pero la mayoría de los tumores cancerígenos se pueden clasificar mediante criterios microscópicos sencillos.
(Para mayor información sobre las pruebas y procedimientos que se usan en la estadificación, consultar la sección de este sumario titulada Evaluación de la estadificación).

Características moleculares

La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a crear la terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[14] En particular, los subgrupos de adenocarcinoma se pueden definir ahora por mutaciones específicas en los componentes de codificación de los genes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y las vías de transducción de señales hacia las proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y fosfatidilinositol 3-cinasa (FI3Q). Estas mutaciones pueden definir los mecanismos de sensibilidad a los fármacos y la resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa.
Otras anomalías genéticas de posible importancia para las decisiones con respecto al tratamiento incluyen traslocaciones que involucran la cinasa del linfoma anaplásico (ALK)- receptor de la tirosina cinasa, que son sensibles a los inhibidores ALK y una amplificación del MET (factor de transición epitelio-mesenquimatoso), que codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación del MET se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.

Factores pronósticos

En estudios múltiples se intentó identificar la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos.[6,15-18] Los factores que se correlacionaron con un pronóstico adverso incluyen los siguientes:
Para los pacientes con enfermedad inoperable, el pronóstico se ve adversamente afectado por un estado funcional precario y una pérdida de peso corporal de más de 10%. Estos pacientes se excluyeron de los estudios o ensayos clínicos que evaluaron intervenciones multimodales enérgicas.
En análisis retrospectivos múltiples de los datos obtenidos en ensayos clínicos, la edad avanzada no mostró influir en la respuesta al tratamiento o la supervivencia.[33]
Para mayor información sobre el pronóstico, consultar las secciones separadas sobre el tratamiento para cada estadio del CPCNP en este sumario.
Debido a que en casi todos los pacientes de CPCNP el tratamiento no es satisfactorio, los pacientes que llenen los requisitos se deben tomar en cuenta para participar en ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de pulmón son los siguientes:
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2015. Available online. Last accessed October 30, 2015.
  2. Ries L, Eisner M, Kosary C, et al., eds.: Cancer Statistics Review, 1975-2002. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2005. Available online. Last accessed May 30, 2013.
  3. Johnson BE: Second lung cancers in patients after treatment for an initial lung cancer. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1335-45, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Wingo PA, Ries LA, Giovino GA, et al.: Annual report to the nation on the status of cancer, 1973-1996, with a special section on lung cancer and tobacco smoking. J Natl Cancer Inst 91 (8): 675-90, 1999. [PUBMED Abstract]
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Non-Small Cell Lung Cancer Treatment (PDQ)—Health Professional Version - National Cancer Institute

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Non-Small Cell Lung Cancer Treatment –for health professionals (PDQ®)







SECTIONS

Changes to This Summary (01/22/2016)

The PDQ cancer information summaries are reviewed regularly and updated as new information becomes available. This section describes the latest changes made to this summary as of the date above.
Stage IIIA Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Treatment
Revised text to state that in two small case series of 97 and 104 patients, respectively, the 5-year survival rates of patients who had completely resected T3, N0, M0 disease were 44.2% and 67.3%; for completely resected T3, N1, M0 disease, 5-year survival rates were 40.0% and 100.0%; and for completely resected T3, N2, M0 disease, 5-year survival rates were 6.2% and 17.9%.
Stage IV NSCLC Treatment
Added text about two phase II trials that evaluated the addition of necitumumab to platinum doublet chemotherapy in the first-line treatment of patients with advanced non-squamous and advanced squamous NSCLC (cited Paz-Ares et al. as reference 37 and Thatcher et al. as reference 38). In the SQUIRE trial, necitumumab was associated with higher grades 3 and 4 toxicities and a relatively modest benefit; in the INSPIRE trial, serious and grades 3 and 4 adverse events, including thromboembolic events, were higher in the necitumumab-containing arm; the incidence of treatment-related deaths was also higher.
Recurrent NSCLC Treatment
Revised the list of immunotherapy, chemotherapy, or kinase inhibitors alone for patients who have previously received platinum chemotherapy to include nivolumab for patients with metastatic NSCLC and pembrolizumab for patients with metastatic NSCLC whose tumors express PD-L1 (cited Garon et al. as reference 4).
Revised text to state that a randomized, open-label, phase III trial randomly assigned 272 advanced squamous NSCLC patients who had received one regimen of platinum-containing chemotherapy to receive either nivolumab 3 mg/kg every 2 weeks or docetaxel 75 mg/m2 every 3 weeks, administered until disease progression.
Revised text to state that a randomized, open-label, phase III trial randomly assigned 582 advanced non-squamous NSCLC patients who had received one regimen of platinum-containing chemotherapy to receive either nivolumab 3 mg/kg every 2 weeks or docetaxel 75 mg/m2 every 3 weeks, administered until disease progression (cited Borghaei et al. as reference 19).
Added text about a phase I study with multiple expansion cohorts in which pembrolizumab demonstrated significant activity with respect to response rate and duration of response (added level of evidence 3iiiDiv).
This summary is written and maintained by the PDQ Adult Treatment Editorial Board, which is editorially independent of NCI. The summary reflects an independent review of the literature and does not represent a policy statement of NCI or NIH. More information about summary policies and the role of the PDQ Editorial Boards in maintaining the PDQ summaries can be found on the About This PDQ Summary and PDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Database pages.
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