La terapia del VIH evoluciona para adaptarse a cada paciente

La llegada de los nuevos inhibidores de la proteasa ha supuesto un salto cualitativo en la terapia antirretroviral que ahora es más simple, eficaz y mejor tolerada que hace diez años.

Eva Martínez. Madrid | 20/11/2017 00:00

Antonio Rivero, del Hospital Reina Sofía de Córdoba, y Esteban Ribera, del Hospital Valle de Hebrón, en Barcelona, durante el encuentro Evolución de la situación del VIH en los útimos 10 años. (Mauricio Skrycky)

En España se estima que 150.000 personas están infectadas por el VIH, aunque una tercera parte desconocen su situación de portadores, un factor que favorece la transmisión de la infección. De hecho, cada año se diagnostican 3.000 nuevos casos, recuerda Esteban Ribera, especialista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona. "La prevalencia crece, porque la mortalidad ha disminuido espectacularmente con los nuevos tratamientos y los pacientes tienen una esperanza de vida similar al resto de la población; a esta cifra se suman los nuevos diagnósticos. En cambio, la incidencia no varía mucho porque, si bien se ha reducido en determinados grupos de riesgo, en otros están aumentando", apunta Ribera durante el debate Evolución de la situación del VIH en los últimos 10 años, que ha organizado DM en colaboración con Janssen.

Precisamente sobre el cambio de tendencia en los grupos de riesgo, hace una década, el perfil del paciente era la persona adicta a drogas por vía parenteral mientras que ahora se ha convertido prácticamente en una enfermedad de transmisión sexual tanto en la población homosexual como heterosexual. No obstante, Ribera matiza que "el mayor grupo de riesgo se encuentra entre los hombres homosexuales, que constituyen alrededor del 50 por ciento de los infectados. Además, se ha producido un repunte debido a la popularidad de prácticas sexuales como el chemsex, donde antes se consumían pastillas y ahora se han puesto de moda las sustancias por vía intravenosa".

Al explicar este aumento de las nuevas infecciones, Antonio Rivero, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Reina Sofía, de Córdoba, considera que no sólo se debe a una falta de información, pues muchos de los nuevos casos se producen en personas con formación universitaria, incluso médica. "Los cambios en el tratamiento y en la calidad de vida han hecho que la gente se relaje porque el VIH ya no se asocia con una enfermedad mortal", señala Rivero. Hace diez años el pronóstico era menos favorable que en la actualidad y los fármacos se asociaban a mayores efectos adversos, como la lipodistrofia, que además contribuía al estigma en esta enfermedad.

Dos 'revoluciones'

Poco a poco, los fármacos antirretrovirales se han despojado de efectos secundarios y se han optimizado. De hecho, "antes de 2007 el paciente tenía que adaptar su vida al tratamiento y, desde entonces y cada vez más, el tratamiento se ha adaptado a la vida del paciente", subraya Ribera para resumir esa evolución de la terapia antirretroviral en la última década.

Tras el revulsivo que supuso el AZT hace treinta años en el abordaje del VIH/sida -al que había precedido el d4T, eficaz pero asociado a lipodistrofia-, el primer gran cambio llegó en 1997 con la irrupción de los inhibidores de la proteasa (IP). Este avance se tradujo en un tratamiento con una alta eficacia pero con un coste considerable. "Seguíamos con análogos de nucleósidos como d4T; los IP disponibles presentaban una baja barrera genética y había muchos pacientes que fracasaban con la terapia, aunque, por supuesto, también esto salvó muchas vidas", reconoce el internista del Valle de Hebrón.

La prevalencia ha crecido en los últimos diez años por la espectacular disminución de la mortalidad, mientras que la incidencia se mantiene

La segunda gran revolución en los medicamentos antiretrovirales no llegó hasta 2007 con la aparición de nuevos IP como darunavir y ritonavir, con una barrera genética mayor, que permitía que los pacientes que habían fracasado con tratamientos previos no acumulasen mutaciones y que toleraran mejor las terapias. "Darunavir fue el primer IP que estableció una dosis para pacientes con resistencias y otra para pacientes sin ellas", destaca Ribera. En este periodo se desarrollaron otras moléculas junto con darunavir, como la etravirina, el raltegravir y el maraviroc, que aportaron una solución para aquellas personas en las que el tratamiento había fracasado.

"Este era un problema que afectaba al 20 por ciento de los infectados, e incluso al 40 si sumamos a los pacientes con fallo virológico y aquellos que no toleraban el tratamiento", apunta Rivero. A su juicio, el darunavir se ha posicionado como el mejor IP frente al resto, por su superioridad en términos de eficacia, tolerancia y posología. Por otra parte, la administración de fármacos como raltegravir y maraviroc permitió que pacientes tratados con T-20 sustituyeran las inyecciones por las pastillas, aunque Rivero insiste en que "no ha sido solo una mejora en la posología, sino un cambio imprescindible para un gran porcentaje de los afectados".

Triterapia

En este contexto se empezaron a utilizar formulaciones con tres clases de fármacos -triterapia-, normalmente dos análogos de nucleósidos más un IP, con el objetivo de mejorar las resistencias en pacientes que no respondían a medicamentos anteriores, consiguiendo una carga viral indetectable. "La aparición de la rilpivirina también fue un avance importante. Pasamos a contar con una pastilla al día que combinaba análogos relativamente bien tolerados: tenofovir y emtricitabina (FTC) con la rilpivirina", detalla Ribera, aunque aclara que, pese a su eficacia, el tenofovir conlleva una alta toxicidad renal y ósea. Recientemente, una reformulación del tenofovir, TAF, elude esas alteraciones en el sistema renal y óseo. Además, fuera de España ya se comercializa la combinación de este principio activo con darunavir, cobicistat y FTC en un solo comprimido. "En la actualidad disponemos de siete pastillas únicas para nuestros pacientes, lo que mejora la tolerancia y hace que la administración sea más cómoda", indica Ribera.

Acceso y simplificación

Con respecto al acceso a estos medicamentos, que llegaron hace una década para quedarse definitivamente, ambos internistas comentan que la acogida dentro del sistema sanitario fue muy buena, porque era algo muy esperado y la aprobación por parte de las autoridades se llevó a cabo sin problemas. "Muchos de estos fármacos llegaron a los hospitales bajo acceso expandido, lo que supuso poder tratar a los pacientes fuera de ensayo clínico", recuerda Antonio Rivero.

Sobre los ensayos clínicos que se llevaban a cabo entonces, Ribera apunta que "la mayoría estaban dirigidos a rescates, pero hoy día, gracias al avance terapéutico, sólo se realizan con aquellos que inician o simplifican la terapia".

En 2007, la terapia antirretroviral vive una revolución con la llegada de los nuevos inhibidores de la proteasa con mayor barrera genética

Dentro de la investigación en los antirretrovirales, el concepto de simplificación ha buscado reducir la toxicidad y optimizar la posología de los tratamientos, con la intención de mejorar la calidad de vida de las personas infectadas, tal y como menciona Ribera. "En 1997 el paciente tenía que estar pensando todo el día en la terapia y, para cambiar esto, el primer paso fue una administración única al día", recuerda. En su experiencia, la toma de una dosis única evita la denominada adherencia selectiva, cuando el paciente decide tomar sólo parte del tratamiento favoreciendo así la aparición de resistencias. "Con una sola pastilla no hay posibilidad de incurrir en ese tipo de adherencia, de manera que se reducen y previenen las resistencias. En los últimos diez años hemos aliviado la toxicidad y las interacciones dentro de ese concepto", añade Ribera.

En este punto, Rivero insiste en que la simplificación no siempre es sinónimo de tomar una sola pastilla: "Se simplifica tanto en la dosis como los problemas de toxicidad, y poco a poco los objetivos son más exigentes. En lo que se refiere a comprimidos, ya estamos en lo mínimo que es uno al día".

Este paradigma ha demostrado una alta eficacia tanto en pacientes naive como en aquellos que tuvieron algún fracaso. Estos últimos son minoritarios. En la práctica clínica, "hablamos de pocos cambios; por ejemplo, en mi hospital podemos tener unos 80 nuevos casos al año y casi ninguno de rescate; es decir, que la mayoría de los pacientes a los que se les simplifica el tratamiento son aquellos que llevan tiempo tratados con una carga indetectable y modificamos la terapia para mejorar un aspecto concreto relacionado con la reducción o prevención de las toxicidades o con alguna comorbilidad", especifica Ribera.

El concepto de simplificación ha buscado reducir la toxicidad y optimizar la posología para incidir en la calidad de vida de los pacientes

La disminución de la toxicidad y la simplificación de los nuevos regímenes farmacológicos contra el VIH también ha contribuido a que estos tratamientos lleguen a más personas. En 2007, la recomendación era iniciar la terapia cuando la carga viral era menor de 200 CD4 y valorarla con menos de 500 CD4 hasta que, entre 2008 y 2010, se optó por la administración de antirretrovirales a este segundo grupo. El último paso fue hace unos cinco años, cuando se recomendó iniciar el tratamiento desde el momento del diagnóstico.

Impacto en la detección

"Existe una relación entre la evolución de los fármacos y la generalización del tratamiento. Esto implica que los clínicos debemos hacer un esfuerzo para detectar a todos los portadores y ese trabajo empieza en la atención primaria, donde probablemente no se haga todo lo que se puede debido a la inmensa carga asistencial. En los hospitales también debemos mejorar la detección, sobre todo ante un paciente con enfermedades que pueden ser indicadoras de la infección por VIH, tales como neumonía, tuberculosis o tumor cerebral", dice Rivero.

En términos generales, este especialista opina que es necesario un cambio de estrategia global en el diagnóstico precoz, que implique una mejora tanto en el sistema asistencial como en las políticas sanitarias, con lo que se evite la inacción y sus graves consecuencias.

Hace diez años, la recomendación era iniciar la terapia con una carga viral menor de 200 CD4, ahora es empezar en el momento del diagnóstico

Para Ribera, el desarrollo de tratamientos más eficaces, mejor tolerados y con menos interacciones ha favorecido la detección temprana en algunos grupos de riesgo: "Durante mucho tiempo, los pacientes no querían saber si estaban infectados por el VIH, debido a su mal pronóstico, pero esa percepción cambió cuando aparecieron las nuevas terapias. Entonces se detectaron muchos casos, sobre todo entre personas adictas a drogas por vía parenteral y homosexuales masculinos. Lo que sí costó más fue la detección de los casos de transmisión heterosexual, porque estos pacientes no se identificaban con los grupos de riesgo y muchas veces se llegaba tarde, incluso cuando ya se habían desarrollado enfermedades oportunistas".

En relación a la detección, Ribera valora positivamente la habilitación de centros comunitarios específicos, como el barcelonés BCN Checkpoint, "que facilitan la accesibilidad al diagnóstico, pues proporcionan un espacio donde poder hacerse la prueba con libertad y sin sentirse estigmatizado"; por ello, sugiere que "sería importante que en todas las ciudades se creasen este tipo de centros".