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TRIBUNA
Presente y futuro del robot en obesidad
La laparoscopia, primero, y su asociación con la robótica más tarde, han hecho que algunos tipos de cirugía -como la bariátrica- entraran en su particular edad de oro, con una mayor precisión y más comodidad para el cirujano. Pero, cosas de la tecnología, los avances que están por llegar harán que seguramente veamos épocas más doradas en el futuro.

Miguel Ángel Carbajo | Director del Centro de Excelencia para el Estudio y el Tratamiento de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas, en Valladolid - Martes, 29 de Diciembre de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. "Sólo con un ayudante experto en el manejo de la cámara para procedimientos bariátricos y con una óptima resistencia y experiencia, podremos resolver la dificultad del trabajo"
2. "Las experiencias del pequeño grupo de activos cirujanos que se han volcado en la robótica serán claves en este proceso por devenir, y pronto la laparoscopia convencional cederá ante un nuevo estándar"

Sólo con un ayudante experto en el manejo de la cámara para procedimientos bariátricos y con una óptima resistencia y experiencia, podremos resolver la dificultad del trabajoLas experiencias del pequeño grupo de activos cirujanos que se han volcado en la robótica serán claves en este proceso por devenir, y pronto la laparoscopia convencional cederá ante un nuevo estándarLa introducción de la cirugía de mínima invasión o de acceso laparoscópico ha representado el mayor factor de cambio filosófico, tecnológico y científico jamás realizado en la cirugía de la obesidad. Dicho cambio se inició en la última década del pasado siglo y se ha consolidado en estos últimos años, por lo que cabe hablar de una verdadera edad dorada del tratamiento quirúrgico de la obesidad.

Quienes hemos tenido la oportunidad histórica de asistir a todo ese proceso y de iniciar, promover e impulsar dichos cambios, lejos ya de las críticas y los rechazos iniciales, podemos vislumbrar un exitoso presente y un futuro más perfecto.

Cuando publicamos la primera serie de pacientes con obesidad mórbida operados en España por vía laparoscópica aún no se percibía con plena conciencia el salto cualitativo tan evidente en la disminución de la morbi-mortalidad asociada a esta grave patología y el tremendo grado de aceptación, confort y seguridad para los pacientes. Sin embargo, el proceso resultó imparable y progresivo.

Poco después se destacó que la laparoscopia había representado una tecnología en proceso de transición hacia la robótica, pero ésta ha llevado un proceso independiente que culminó con el primer prototipo de robot para la asistencia quirúrgica, creado por Intuitive Surgical en 1996 y que se materializó con la primera colocación de una banda gástrica ajustable asistida por robot con computadora. Dos años más tarde se publicaban las primeras series de pacientes con bypass gástrico y otras técnicas quirúrgicas complejas mediante asistencia robótica y posteriormente los primeros procedimientos de bypass gástrico totalmente realizados por robótica. El dispositivo de salida ya estaba disparado y tanto cirujanos como urólogos, ginecólogos y otros especialistas se incorporaron rápidamente a esta técnica.

A su vez, otros modelos de robot menos complejos, asistidos por láser -Lap-Man, de Medsys-, aparecieron en el mercado facilitando el trabajo por vía laparoscópica al poder controlar el sistema óptico con total independencia de la mano del cirujano y posibilitando realizar con gran eficacia y seguridad algunas de las series más largas del mundo en bypass gástrico para cirugía bariátrica asistida con un robot.

Por consiguiente, tanto la cirugía laparoscópica asistida por láser-robot como la robótica completa asistida por ordenador se están convirtiendo en el elemento más innovador de la bariátrica en los albores del S. XXI.

Laparoscopia convencional
La cirugía de la obesidad por laparoscopia representa la cúspide de la pirámide de todo un complejo proceso de aprendizaje, habilidades, conocimientos, tecnología y experiencia si queremos realizarla con éxito y sin daño para el paciente. Todo esto implica que, durante una intervención quirúrgica para la obesidad mórbida, la calidad de la visión endoscópica y su control resulten indispensables. Para ello el ayudante que mantiene la óptica con su mano es determinante. Cuando las dos funciones básicas -control de la cámara y de los instrumentos de trabajo- no es la adecuada, podemos originar tres problemas: mayor tiempo quirúrgico, reducción de la eficacia y eficiencia, y menor seguridad. Si la destreza del ayudante es alta pero su resistencia baja -cansancio, guardias, estrés, dificultad y duración de los procedimientos bariátricos...-, obtendremos lo siguiente:

-Inestabilidad de la imagen, descoordinación de movimientos, temblor…
-Óptica sucia y constante frustración por la necesidad de limpiezas continuas.
-Incremento de la fatiga visual.
-Mayor fatiga física, mental y muscular del cirujano.
-Aumento del tiempo quirúrgico y de la tensión en todo el equipo.
-Menor seguridad.

Si la destreza del ayudante es baja, pero su resistencia es alta, el resultado será:

-Encuadre inadecuado.
-Descoordinación de todo el equipo: óptica sucia o empañada constantemente.
-Incremento del tiempo operatorio y del cansancio general.
-Menor seguridad.

Si la destreza del controlador óptico es baja y su resistencia igualmente poco eficaz, es muy posible que no podamos realizar o culminar la totalidad del procedimiento.

Así pues, sólo con un ayudante muy experto en el manejo de la cámara para procedimientos bariátricos y con una óptima resistencia y experiencia, podremos resolver con eficacia la dificultad del trabajo. Pero ¿qué consideramos óptimo? Poder obtener un plano de trabajo exacto, sin limitaciones de tiempo o personal y trabajar con una imagen estable de resistencia física-real absoluta. Y sólo la aplicación de la robótica al proceso laparoscópico puede desarrollar y mejorar progresivamente dichos óptimos.

La cirugía bariátrica
Por eso, si el abordaje laparoscópico representa hoy el gold standard para la cirugía de la obesidad, la incorporación de la robótica supone aplicar los óptimos a la eficacia y seguridad del procedimiento.

El sistema robótico más desarrollado es la última generación del Da Vinci Surgical System, con el que el cirujano trabaja sentado en una consola central desde la que transmite sus movimientos quirúrgicos a un ordenador que los procesa y transmite a los brazos robóticos con una seguridad y precisión jamás alcanzada en cualquier tipo de cirugía. Si añadimos la imagen tridimensional, los 10º de incremento en la visión, las articulaciones múltiples -ambidextras- y la capacidad de giro de 360º de dichas manos, la eficiencia y capacidad de poder realizar los gestos quirúrgicos más complejos están garantizadas. Si consideramos que la curva de aprendizaje es más corta que la puramente laparoscópica, se entiende que múltiples procedimientos de diferentes especialidades quirúrgicas que exijan una alta precisión, solamente puedan realizarse con seguridad y garantía de éxito con este tipo de modelo robótico, independientemente de sus costes.

Ahora bien, en la cirugía bariátrica del bypass gástrico, la necesidad de disponer de dos equipos -uno en la mesa quirúrgica y otro en la consola central-, de trabajar en campos diferentes y de una alta coordinación entre ambos, ha hecho que las experiencias totalmente robóticas hayan sido escasas y en pequeños grupos de pacientes, y que las publicaciones referentes al trabajo asistido robótico sean más numerosas pero limitadas en grupo de pacientes, con tiempos quirúrgicos y costes aún muy altos.

Frente a esto, la seguridad en anastomosis es superior y la posibilidad de desarrollar fístulas ha sido más baja que en la laparoscopia convencional en grupos similares durante la curva de aprendizaje. No se ha demostrado que en procedimientos bariátricos restrictivos la robótica haya mejorado los resultados de la laparoscopia pura, y las comunicaciones no han pasado de anecdóticas. Tampoco hay experiencias con técnicas malabsortivas puras tipo bypass-biliopancreático.

Sin embargo, si aplicamos modelos más simples de robot, para controlar todo el proceso óptico con un brazo robótico movido por láser -los sistemas de control del brazo robótico por voz desaparecieron hace tiempo del mercado- y realizamos el procedimiento con laparoscopia asistida, cualquiera de las técnicas bariátricas descritas pueden realizarse con evidentes ventajas, que se traducen en una reducción de los tiempos quirúrgicos, mayor seguridad y eficacia, y menores costes globales. Nuestra experiencia con cerca de 1.500 bypass gástricos realizados con asistencia robótica lo atestigua.

¿Cuál es el futuro?La cirugía mínimamente invasiva está produciendo avances cualitativos muy significativos a una velocidad jamás imaginable hace una década. La aparición de los abordajes tipo Notes o SILS representan algunos de ellos, pero la sola aplicación y desarrollo de la robótica a la cirugía laparoscópica ya ha supuesto un salto cualitativo sin precedentes que puede permitir a múltiples especialidades quirúrgicas el acceso mini-invasivo y seguro a procedimientos de gran dificultad o prácticamente imposibles de realizar con laparoscopia convencional.

A pesar de sus altos costes actuales, lo que limita en gran medida el acceso generalizado de la robótica a los centros quirúrgicos, está ganando popularidad y presencia activa de forma progresiva, lo que la hará indispensable en los futuros quirófanos.

Es muy probable que las nuevas tecnologías aplicadas a la robótica puedan reducir considerablemente los grandes tamaños actuales y sus costes, y contribuyan a la aparición de nuevos modelos que puedan incluso operar con programación previa y enviar la información a distancia.

Las experiencias ya acumuladas por ese pequeño grupo de activos y entusiastas cirujanos que se han volcado en la práctica robótica y creen firmemente en ella -al que nos sentimos orgullosos de pertenecer-, serán claves en este proceso por devenir, y no pasará mucho tiempo para que los abordajes laparoscópicos convencionales cedan el paso definitivo a un nuevo estándar robótico.