Actualizaciones Cardio – Metabólicas
Manejo de la HTA severa NO complicada en la guardia
¿Emergencia? ¿Urgencia? Cómo evaluar, cuándo tratar, cuándo internar. Una aproximación racional al hipertenso en la guardia médica.
Dr. Marcelo Mallagray
GTV Comunicación
MF. CARDIO FAC 2007 19-1 Mallagray
Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.
Un 9% de las consultas a una guardia general son por HTA de acuerdo al estudio REHACE y este promedio varía entre un 21-25% en un centro especializado en cardiología.
De estas consultas un 15% corresponden a emergencia hipertensivas.
Y si lo miramos desde otro punto de vista, del total de las urgencias-emergencias, el 27% tiene relación directa con la HTA.
Un 1% de los pacientes hipertensos en algún momento de su vida tiene una emergencia hipertensiva.
Es muy importante la evaluación de estos pacientes, que consiste en:
- Adecuado control de la presión arterial
- Interrogatorio completo
- Examen físico
- Exámenes complementarios
Todo esto tiene como principal objetivo el tratar de detectar compromiso de órgano blanco.
Todos los libros tradicionales sobre hipertensión clasifican a las HTA severas con daño de órgano blanco en guardia en:
- Emergencias
- Urgencias
Dentro de las emergencias se incluyen una serie de enfermedades muy graves, que comprometen seria y rápidamente la vida del paciente.
Dentro de las urgencias se incluyen otras enfermedades que no son tan severas, pero que si no se actúa de manera rápida evolucionan hacia cuadros muy severos, incluso hasta la muerte.
En general, las indicaciones para las emergencias hipertensivas son:
- Internar al paciente rápidamente en terapia intensiva
- Dar tratamiento por vía endovenosa
- Bajar la presión arterial de acuerdo al cuadro de manera rápida o más cautelosa
Esta clasificación presenta muchas dificultades y genera cierta confusión, porque, por un lado, diferentes autores consideran como urgencia y emergencia a las mismas enfermedades; es decir, no hay consenso al respecto.
También se ve aquí que determinadas enfermedades, dependiendo de la gravedad del cuadro clínico del paciente, pueden comportarse como urgencias o como emergencias.
Urgencia es una palabra que proviene del latín “urgentia” y significa “que urge”, necesidad apremiante de hacer algo. Y emergencia también proviene del latín “emergens” y se refiere a ocurrencia, que surge, que nace de otra cosa.
Uno muchas veces tiende a pensar que es más peligrosa la urgencia que la emergencia, generando también confusión al respecto lo que uno encuentra en la literatura cuando dicen que las emergencia deben ser tratadas de forma urgente, mientras que a las urgencias las podemos tratar más lentamente.
Por eso tal vez sería conveniente llamar “Urgencias I” a aquellas situaciones clínicas que pueden se tratadas en una sala común y con fármacos por vía oral y “Urgencias II” a las situaciones clínicas donde es imperativo el tratamiento en unidad coronaria o terapia intensiva, con drogas endovenosas y eventual monitoreo de la presión intra-arterial.
Muchas son las causas desencadenantes de HTA, que en general tienen en común, que producen una estimulación del sistema nervioso simpático muy severa y aguda.
Algunas de estas causas son:
- Dolor
- Fiebre
- Retención urinaria aguda
- Hipoxia
- Cuadros psiquiátricos como pánico, histeria, etc.
- Hipoglucemia
Estas situaciones provocan una elevación transitoria de la presión arterial.
HTA severa no complicada:
Habitualmente se llama a esta patología “crisis hipertensiva” o “HTA severa asintomática”.
Se trata de pacientes con presión arterial muy elevada y síntomas inespecíficos, frecuentemente debido a un mal manejo de la HTA arterial, por un tratamiento farmacológico inadecuado o por falta de adherencia del paciente al mismo.
Corresponde al estadio III de las Guías Europeas.
Se desconoce el riesgo inmediato sin tratamiento. Es decir, se desconoce qué sucede si no tratamos este tipo de HTA.
Lo único que se encuentra en la literatura sobre este tema es el primer trabajo randomizado en HTA, que fue el Trabajo de Veteranos I, donde incorporaron pacientes con presión arterial diastólica de entre 115 y 130 mmHg y randomizaron a una rama con tratamiento y a otra rama con placebo.
En la rama del placebo (donde los pacientes eran similares a lo que vemos habitualmente en la guardia, con una HTA severa no complicada) no hubo eventos en los primeros 2 meses de seguimiento. Es decir, no es tan riesgoso no tratar a estos pacientes.
Pero sí hay evidencia de que bajar de forma abrupta la presión arterial es más riesgoso a que ésta permanezca elevada.
Por eso debemos bajar la presión arterial, pero de forma paulatina, sin tomar una conducta activa, porque podemos provocar eventos isquémicos.
Los objetivos del tratamiento son bajar la presión arterial a menos de 180-110 mmHg, no más del 20%. Porque hay estudios que demuestran, especialmente en gatos, que disminuye el flujo sanguíneo cuando se baja más de ese porcentaje la presión arterial media.
Además cuando bajamos la presión arterial tenemos que tener en cuenta la edad del paciente, el tiempo de evolución y severidad de la HTA, enfermedades concomitantes y tratamiento antihipertensivo que utiliza.
Debemos recordar que a mayor edad hay más presión arterial y la curva de flujo/presión se corre más hacia la derecha, por lo que podemos provocar eventualmente eventos isquémicos.
En general no es necesario internar a estos pacientes y lo más importante es el seguimiento ambulatorio.
A la HTA severa no complicada también se la llama “crisis hipertensiva”.
Crisis es una palabra que proviene del griego “crisis” y significa momento decisivo y de consecuencias importantes en una enfermedad grave. Entonces es evidente que la HTA severa no complicada no cumple para nada el criterio de crisis hipertensiva, motivo por el cual evito llamarla por ese nombre.
Con respecto al algoritmo que debemos utilizar lo primero que debemos preguntarnos es si hay compromiso de órgano blanco.
En caso afirmativo debemos definir si enviamos al paciente a terapia intensiva (Urgencia II) o si simplemente se puede internar en piso y recibir medicamentos orales (Urgencia I).
Cuando tenemos dudas, estos pacientes pasan a formar parte del grupo indeterminado.
Finalmente, cuando no hay compromiso de órgano blanco lo que tenemos que buscar es si hay una causa desencadenante (elevación transitoria de la PA) o si no tiene causa desencadenante (HTA severa aislada).
Nuestro objetivo en la guardia debe ser bajar la HTA de forma racional, en 24-48 hs.
En casos extremos, como por ejemplo, un ACV, debemos ser más conservadores en el descenso de la presión arterial. En cambio, en el caso de un aneurisma disecante de aorta debemos bajar la presión arterial de forma agresiva, hasta niveles de 100-110 mmHg de PAS.
El grupo indeterminado está formado, por aquellos pacientes en los cuales no se sabe con certeza si hay compromiso de órgano blanco, pero están muy sintomáticos, con un evento cardiovascular previo o muchos factores de riesgo cardiovasculares.
Por ejemplo, si llega un hipertenso severo a la guardia con dolor precordial debemos hacer estudios complementarios para descartar angina o IAM. Si los mismos dan positivos debemos derivarlo a terapia intensiva y si dan negativo mantenerlo en la guardia por un período de observación más prolongado.
Mientras permanece el paciente en la guardia debemos mantenerlo en reposo, darle medicación para bajar la presión arterial (en este caso betabloqueantes), hacerle ECG de control y troponina de forma seriada.
Luego de 6 horas de observación si algunos de estos estudios da positivo es evidente que debe ir a terapia intensiva; pero si los estudios son negativos, la presión arterial ha descendido lo suficiente (menos de 180-110 mmHg o un 20% de la presión media basal) y el paciente está asintomático, entonces lo enviamos a la casa sin olvidar la indicación de un posterior seguimiento.
Recuerden que muchos pacientes hipertensos el único contacto que tienen con los sistemas de salud es a través de las guardias, sin un seguimiento longitudinal de la enfermedad, lo cual es un grave error.
Es por eso que el Consejo Argentino de Hipertensión Arterial sugiere en estas situaciones que el médico de guardia le haga firmar un consentimiento informado al paciente, donde por el mismo se lo obliga a concurrir a un médico cardiólogo en los días siguientes.
Si la presión arterial persiste y es muy severa, el paciente está muy sintomático y el seguimiento es dificultoso, debemos considerar la internación del mismo.
Por otro lado, si no existe daño de órgano blanco y hay una causa desencadenante, estamos ante una elevación transitoria de la presión arterial y lo que debemos hacer en este caso es resolver aquella, porque en estos casos la HTA juega un papel secundario.
Tratada la causa desencadenante la presión arterial se normaliza sola. Un ejemplo sería una HTA en un postoperatorio inmediato de una cirugía general, donde resulta mucho más eficiente calmar el dolor en ese paciente que tratar la presión arterial en sí misma.
En el caso de que no haya causas desencadenantes estamos en presencia de la verdadera HTA severa crónica y en este caso la primera actitud que debemos tomar es el reposo.
El estudio REHACE demostró que 30 minutos de reposo físico disminuye la presión arterial en un 32% de los sujetos que concurren a la guardia.
Si el reposo físico es suficiente lo mandamos a la casa y nuevamente debemos asegurarnos el seguimiento.
Si persiste la presión arterial debemos medicarlo con IECAs (p. e. enalapril 10 a 20 mg), betabloqueantes (p.e. carvedilol, 12-25,5 mg), o bloqueantes cálcicos (p. e. amlodipina 5-10 mg)
Las drogas sugeridas no actúan rápidamente porque la idea no es bajar abruptamente la presión arterial.
Luego de la medicación debemos tomarnos un tiempo de aproximadamente 2 horas y durante ese lapso debemos controlar frecuentemente la presión arterial para valorar la respuesta. Una vez logrados los objetivos nos aseguramos el seguimiento.
Si a pesar de la medicación persiste con presión elevada y sin respuesta al tratamiento y se trata de una HTA severa pero asintomática, considero que no es necesario continuar teniendo al paciente internado, pero sí indicarle que al día siguiente concurra al cardiólogo para que lo siga ambulatoriamente.
Sin embargo, el Consejo Argentino de Hipertensión Arterial sugiere la internación en estos casos.
No he hablado de la nifedipina, que es una droga demasiado efectiva pero genera un descenso demasiado abrupto y a veces incontrolable, lo cual es muy peligroso porque podemos generar eventos isquémicos. Por ese motivo no debemos utilizarla “nunca más”.
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