QUEMADURAS: IntraMed - Artículos - Reconstrucción de las quemaduras

Desafío quirúrgico
Reconstrucción de las quemaduras
El plan de reconstrucción de las quemaduras necesita ser ajustado al paciente individual y a su queja principal.

Dres. Hettiaratchy S, Papini R.
Pan-Thames Training Scheme, London.
BMJ. 2004 Jul 10;329(7457):101-3.

ÍNDICE
Desarrollo
Procedimientos quirúrgicos
Bibliografía

Desarrollo
Las preocupaciones básicas de las reconstrucciones de quemaduras son la función, comodidad y apariencia. Las cicatrices normales e hipertróficas, la contractura de la cicatriz, la pérdida de las partes del cuerpo y el cambio en el color y textura de la piel dañada son procesos comunes a todos los pacientes seriamente quemados y a la vez únicos en cada uno.

Se necesita un abordaje realista para armonizar las expectativas de los pacientes (las cuales son muy altas) con los resultados probables de la cirugía reconstructiva, La reconstrucción de la quemadura comienza cuando un paciente es admitido con quemaduras agudas y dura hasta que se han alcanzado las expectativas del paciente o no hay nada más para ofrecer. Sin embargo, aún cuando llega este momento, la relación paciente-cirujano puede continuar y puede durar toda la vida.

Cualquier cirujano que realiza una reconstrucción de quemadura debe tener un buen entendimiento de la curación de la herida y de la maduración de la cicatriz para planear el tiempo de la reconstrucción y un sólido conocimiento de todas las técnicas quirúrgicas y de todo el cuidado posterior requerido (usualmente en conjunto con un equipo de quemaduras). Una relación paciente-cirujano fuerte es necesaria para negociar un plan maestro y concordar en las prioridades.

Tiempo de la reconstrucción

La corrección definitiva de la cicatrización de una quemadura debería ser retrasada generalmente un año o más después que la cicatriz se cure. Las cicatrices inestéticas maduran a lo largo del tiempo y, con la ayuda de la presión y las férulas, muchas de ellas no requieren cirugía una vez que se acaba la fase aguda de la maduración. La paciencia es frecuentemente la mejor herramienta de un cirujano reconstructivo. Sin embargo, ciertos problemas deben manejarse antes de que se complete la maduración. En la reconstrucción de heridas hay procedimientos urgentes, otros esenciales y muchos que son deseables. Es para el último grupo para el que se necesita una buena relación paciente-cirujano para la negociación sobre qué procedimientos tienen prioridad.

Procedimientos urgentes

Esperar para la maduración de la herida es inapropiado cuando es seguro que se necesita una operación para corregir la deformidad o si estructuras vitales están expuestas o si pueden dañarse severamente. Los procedimientos urgentes deberían restringirse a aquellos necesarios para corregir la función por lesiones que no son aptas para otros tratamientos. Los ejemplos incluyen la liberación del párpado para proteger una córnea expuesta, corrección de haces neurovasculares dispersos o atrapados, contracturas graves de cuarto grado y microstomia severa.

Procedimientos esenciales

Aunque no son urgentes ya que no se desafía ninguna estructura importante o la salud global de paciente, los procedimientos esenciales pueden, si se realizan temprano, mejorar la apariencia final del paciente y la rehabilitación. Tales procedimientos incluyen operaciones de todas las contracturas de cicatrices de quemaduras que no responden a la rehabilitación, y la cicatrización hipertrófica y contracturas que evitan que un paciente coma, se bañe, se mueva o realice actividades diarias.

Procedimientos reconstructivos deseables

La mayoría de los problemas que los pacientes pueden presentar caen en esta categoría. Estos suelen ser problemas estéticos y las contracturas de cicatrices que, aunque no son prominentes, producen una gran incomodidad. Para todos los procedimientos deseables, es una buena práctica esperar hasta que todas las cicatrices rojas e inmaduras hayan desaparecido antes de comenzar cualquier tipo de cirugía. Un operación temprana es a veces innecesaria en estas circunstancias.

Relación paciente-cirujano

La relación entre los pacientes quemados y un cirujano reconstructor de quemaduras es normalmente perdurable, frecuentemente suele continuar toda la vida. Los pacientes no sólo requieren la experiencia de un cirujano profesional, sino también tiempo, una buena dosis de optimismo y compasión.

El encuentro inicial es uno de los eventos más importantes. El paciente presenta una serie de problemas y el cirujano reconstructivo debe evaluarlos junto con la motivación del paciente hacia la cirugía y su estado psicológico. Hay que recordar, sin embargo, que el paciente también evaluará la actitud del cirujano y su conducta.

Aunque las deformaciones o las quejas principales serán a menudo aparentes y listas para la cirugía, es preferible tener visitas ulteriores antes de la cirugía para permitir que nuevas preguntas sean contestadas y una preparación sin prisa para la cirugía. El trabajo fotográfico es extremadamente importante para ayudar en la planificación preoperatoria definitiva y para la documentación.

Los pacientes necesitan frecuente reaseguro. Un cirujano reconstructivo necesita conocer los miedos y sentimientos del paciente mientras continúa el plan reconstructivo. Un proyecto de reconstrucción de quemadura comúnmente requiere más de 10 operaciones y muchas visitas clínicas a lo largo de un período largo antes de se haga una evaluación final. En el caso de un niño pequeño, esto puede llevar más de 18 años. Los sentimientos y las impresiones de los pacientes deben ser tratados continuamente y cualquier problema, mínima decepción o depresión debe ser detectada tempranamente y tratada.
Evaluación para la reconstrucción de la quemadura

Uno de los eventos más importantes durante la reconstrucción de la quemadura es el examen del paciente. En ese momento, se realiza una apreciación global completa y precisa de los problemas y las soluciones posibles de la siguiente manera:

· Obtener un registro de la hospitalización aguda tan completo como sea posible.

· Hacer una historia clínica exhaustiva y un examen físico completo.

· Realizar el registro completo de todos los problemas encontrados. Anotar la calidad y color de la piel en las áreas afectadas - cicatrices anormales, hiperpigmentación, contracturas, atrofia y heridas abiertas.

· Considerar la función. Explorar todas las articulaciones afectadas y notar los rangos de movimiento. Resaltar cualquier contractura cicatrizal que se extienda más allá de las articulaciones.

· Considerar las deformidades esqueléticas. Las contracturas cicatrizales pueden alterar las articulaciones y el cuerpo mantener una posición anormal para superar la deformidad. Esto es verdad, particularmente en los niños; el efecto de la tracción sobre una articulación y un hueso en crecimiento puede crear deformidades a largo plazo.

· Considerar las necesidades de fisioterapia, terapia ocupacional y prendas de presión. Si cualquiera de estos aparatos se necesitaran después de la cirugía el paciente debería ser derivado al departamento de rehabilitación para su consideración

· Hacer un inventario de todos los lugares posibles de tejido dador.

Una vez que el paciente ha expresado todas quejas principales y se ha realizado un exhaustivo examen, se desarrolla un plan maestro. Todas las posibilidades reconstructivas se discuten con el paciente y se resaltan la sincronización y el orden de tales procedimientos.

Procedimientos quirúrgicos
La cirugía reconstructiva de las quemaduras ha avanzado en las décadas recientes, aunque no tan dramáticamente como en otras áreas de la cirugía plástica. Por muchos años, la cirugía reconstructiva de quemadura comprendía las liberaciones incisionales o excisionales de las cicatrices y autoinjertos de piel. Hoy día, sin embargo, el primer abordaje que debería ser considerado es el uso de colgajos locales o regionales. Estos proveen tejido nuevo y vascularizado al área, crecen en los niños y dan los mejores resultados funcionales y cosméticos.

Tales colgajos pueden hacerse con piel normal o con cicatriz de quemadura. Aunque el tejido quemado generalmente tiene una alta tendencia a la congestión, isquemia y necrosis, puede ser usado como un colgajo confiable si se tiene un extremo cuidado mientras se levanta el colgajo y la piel lastimada se deja unida a los tejidos subyacentes.
Al planear una cirugía para un paciente quemado, el cirujano debe considerar cuál es la queja principal del paciente, qué tejidos quedan, qué partes están perdidas y qué clase de sitios dadores están disponibles. Esto ayudará a determinar las técnicas disponibles para la reconstrucción de la quemadura.

La o las quejas principales del paciente necesitan ser evaluadas cuidadosamente. Si están presentes cicatrices inmaduras o una deformidad en aumento, y no se requiere ningún procedimiento urgente o esencial, las prendas de presión y la terapia ocupacional y física están indicadas. Si la deformidad es estable y hay una necesidad de reconstrucción, se debería hacer un inventario de los sitios dadores y fijar prioridades.

Manejando la deficiencia del tejido

En este punto, la quemadura debe ser evaluada por la deficiencia en el tejido. Si no hay deficiencia y los tejidos locales pueden ser movilizados fácilmente, la exéresis y el cierre directo o con Z-plastia pueden ser realizados.

Sin embargo, si hay una deficiencia en el tejido, el problema de cómo reconstruir las estructuras subyacentes deber ser evaluado. Si la deformidad afecta la piel y los tejidos subcutáneos, el autoinjerto de piel, Z-plastias y todas las modificaciones de ellas (tales como colgajos en tridente) son aconsejables. Cuando la reconstrucción de las estructuras subyacentes es necesaria, los colgajos deben ser considerados, incluyendo cutáneos directos, musculocutáneos, extendidos y transferencia microvascular de tejidos (colgajos libres). La elección precisa se hace sobre una base individual.
Además, los injertos compuestos (hueso o cartílago) son a veces necesarios para realizar una reconstrucción completa. El uso de materiales aloplásticos en estas circunstancias no es aconsejable debido a su tendencia a la extrusión.

Resumen

Aunque la liberación incisional o excisional y el autoinjerto dérmico (con o sin el uso de plantillas dérmicas) todavía son las técnicas principales utilizadas en la reconstrucción dérmica, los colgajos deberían ser usados cuando sea posible (recordar que la Z-plastia y sus modificaciones son colgajos de transposición). El plan de reconstrucción de las quemaduras necesita ser ajustado al paciente individual y a su queja principal, ya que ciertas áreas anatómicas están mejor adaptadas a algunas técnicas que a otras.

Bibliografía
- Herndon DN, ed. Total burn care. 2nd ed. London: WB Saunders, 2002

- Engrav LH, Donelan MB. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Face burns: acute care and reconstruction. London: WB Saunders, 1997

- Achauer BM. Burn reconstruction. New York: Thiene, 1991

- Barret JP, Herndon DN. Color atlas of burn care. London: WB Saunders, 2001

- Brou JA, Robson MC, McCauley RL. Inventory of potential reconstructive needs in the patient with burns. J Burn Care Rehabil 1989;10: 555-60

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.

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