PSORIASIS 5: IntraMed - Artículos - Manejo actual y futuro de la psoriasis

Terapéutica en psoriasis
Manejo actual y futuro de la psoriasis
Es importante evaluar la extensión de la psoriasis y el compromiso articular al momento de instaurar una terapéutica para ésta enfermedad.

Dres. Alan Menter, Christopher Griffiths
Comentario: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello
Lancet 2007; 370: 272-284

El tratamiento de la psoriasis debe individualizarse en base a la extensión de la enfermedad, localización anatómica, implicancia en la calidad de vida, artritis psoriásica asociada, factores desencadenantes como infecciones, medicaciones, estrés, y la terapia concomitante que utiliza el paciente. Se pueden utilizar tres modalidades terapéuticas: agentes tópicos esteroides o no), radiación ultravioleta y medicaciones sistémicas.

Se define como psoriasis leve a la que involucra menos del 5 % de la superficie corporal, psoriasis moderada afecta 5-10%, y severa cuando afecta a más del 10%. No obstante es muy importante saber el impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente y modificar el tratamiento acorde a esto. Por lo que, una psoriasis leve en palmas y plantas frecuentemente necesita un tratamiento más intenso que si estuviera en otro sitio. Es importante conocer la respuesta a tratamientos previos al considerar un tratamiento.

La educación de los pacientes acerca de la enfermedad es fundamental, ya que deben entender las implicancias genéticas, ambientales en la psoriasis. Los factores desencadentes tales como el estrés, consumo de alcohol excesivo, y el uso de drogas como B bloqueantes, litio, antimaláricos e interferon deben evitarse, y hay que evaluar a los pacientes en busca de infecciones estreptocóccicas, particularmente en individuos jóvenes. Se debe hidratar la piel con emolientes.

TERAPIA TÓPICA:

Es la principal terapia para la mayoría de los pacientes con psoriasis limitada.
Corticoides tópicos: es el tratamiento que más se prescribe en el mundo. Los agentes más potentes proveen rápida eficacia y se puede aumentar el efecto realizando oclusión. Cuando se utilizan en tratamientos extensos pueden provocar atrofia cutánea, telangiectasias, estrías, púrpura y efectos sistémicos como síndrome de Cushing iatrogénico y supresión del eje hipotálamo-pituitario-adrenal. Para minimizar éstos efectos existen tratamientos combinados en los que se utilizan sólo los fines de semana.

Derivados de la vitamina D3: pueden utilizarse como monoterapia o combinados. La respuesta es más lenta que con corticoides, pero su perfil de seguridad a largo plazo los hace útiles en la terapia de mantenimiento. Existen 3 compuestos tópicos con vitamina D3: calcitriol (metabolito activo de la vitamina D), y sus análogos sintéticos tacalcitriol y calcipotriol. Estos derivados disponibles en cremas, ungüentos y soluciones se aplican 1 o 2 veces por día. Pueden producir prurito, quemazón, sequedad, eritema en el 35 % de los pacientes que disminuyen con la continuidad del tratamiento. Aunque es raro que se manifieste hipercalcemia y supresión de la hormona paratiroidea, algunos autores recomiendan monitorear la concentración de calcio sérico en pacientes con alteración de la función renal y deterioro del metabolismo del calcio. Se utilización durante la semana y su combinación con corticoides los fines de semana puede incrementar la duración de las remisiones.

Tazarotene: es el único retinoide tópico (derivado de la vitamina A) disponible para el tratamiento de la psoriasis en placas. Se aplica 1 vez por día. Tiene potencial teratogénico, por lo que no se utiliza durante el embarazo. Cerca del 20 % de los pacientes presentan irritación local.
Inhibidores de la calcineurina: tacrolimus y pimecrolimus. La eficacia de los mismos en psoriasis es limitada al menos que se utilicen bajo oclusión o en áreas donde la piel es más delgada como en cara, zonas intertriginosas o genitales.

Antralina: ha caído en desuso debido al advenimiento de drogas cosméticamente más aceptables.

Coaltar: disponible en ungüentos, shampoo, soluciones.

FOTOTERAPIA

UVB de banda ancha y angosta.
La terapia UVB se utiliza 2 o 3 veces por semana y se reduce la frecuencia con la mejoría del paciente.

PUVA
Es la combinación de un psoraleno 8-metoxipsoraleno o 5-metoxipsoraleno, y exposición a UVA, es un tratamiento extremadamente efectivo para la psoriasis. Los efectos adversos inmediatos son nauseas, y dolor de cabeza, quemazón cutánea y fotosensibilidad. Puede incrementar el riesgo de cánceres no-melanoma y posiblemente melanoma, especialmente en personas con piel blanca que recibieron más de 250 tratamientos.

TRATAMIENTOS SISTEMICOS

Metotrexato: es un antagonista del ácido fólico, que interfiere en la síntesis de purinas, por lo que inhibe la síntesis de ADN y la replicación celular. A pesar del advenimiento de nuevas terapias, el metotrexate es el tratamiento de elección para psoriasis recalcitrante y artritis psoriásica. Se utiliza 1 vez por semana en dosis de 7.5 a 22.5 mg/sem dependiendo de la respuesta clínica. Se administra junto al ácido fólico 1-5 mg/día para prevenir estomatitis y anemia macrocítica, y disminuir los síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos y anorexia; no obstante puede reducir la eficacia del metotrexato. Cuando se logra el aclaramiento se disminuye la dosis 2.5 mg/mes. Está contraindicado en el embarazo, y se debe evitar el embarazo los 3 meses posteriores a la finalización del mismo. Los hombres deben evitar el uso de metotrexato si la pareja busca embarazo.

La supresión de la médula ósea es la causa más común de muerte relacionada con éste tratamiento, por lo que hay que realizar screening cada 1-3 meses. Una complicación rara del metotrexato es la fibrosis pulmonar. Su uso a largo plazo puede causar fibrosis hepática o cirrosis (no detectable con enzimas hepáticas ni imágenes). Las guías recomiendan una biopsia hepática luego de una dosis acumulada de 1.5 g de metotrexato. Recientemente Chalmers y col reportaron que el dosaje de procolágeno tipo III en suero puede utilizarse para detectar fibrosis hepática o cirrosis y así reducir la biopsia hepática. El metotrexato puede usarse en combinación con ciclosporina, y con bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa.

Retinoides: los retinoides orales derivados de la vitamina A son utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Estas hormonas sintéticas se unen a los receptores retinoides nucleares, alterando la transcripción genética, normalizando la proliferación de queratinocitos. El retinoide de tercera generación etetrinato fue reemplazado por su metabolito el acitretin, que demostró mayor eficacia con un mayor perfil de seguridad. La dosis inicial de acitretin es 10-25 mg, y se modifica de acuerdo a la respuesta y efectos adversos. Los retinoides sistémicos son efectivos en el tratamiento de la psoriasis pustulosa y eritrodérmia psoriásica. Pueden asociarse con UVB y PUVA. Están contraindicados en el embarazo por su teratogenicidad y deben evitar el embarazo por 2-3 años luego de suspendidos.
Efectos adversos, queilitis, xerosis, conjuntivitis, caída de cabello, hiperlipemia, hepatitis, pseudotumor cerebral.

Ciclosporina: es poco efectiva en artritis psoriásica. Dosis inicial: 2.5 mg/kg/día, aunque en enfermedad muy activa se puede comenzar con dosis mayores, se va aumentando la dosis cada 2 a 4 semanas, máxima dosis 5 mg/kg/día. Es efectiva en la inducción de rápida remisión. No es teratogénica ni mielosupresora pero requiere monitoreo de la tensión arterial y puede provocar nefrotoxicidad. Puede producir hiperlipidemia, hipomagnesemia, e hiperkalemia, hipertricosis, hiperplasia gingival y alteraciones gastrointestinales y neurológicas. Si la creatinina sérica aumenta más del 30 % de la basal se debe discontinuar el tratamiento. Puede combinarse con otros agentes como metotrexate, acitretin, entre otros.

Agentes biológicos: son moléculas recombinantes que incluyen proteínas de fusión, proteínas recombinantes y anticuerpos monoclonales.

Agentes de células T.

Alefacept: es una proteína de fusión que se une al receptor CD2 en células T efectoras de memoria, interfiriendo la función de las células presentadoras de antígeno y la activación de células T.

Efalizumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la subunidad alfa (CD11a) del antígeno de función leucocitario, inhibe la activación de células T. Se administra semanalmente SC dosis 0.7 mg/kg la primera dosis y luego 1 mg/kg. El efecto adverso más frecuente es el síndrome pseudo gripal que aparece en las primeras 2 semanas de tratamiento.
Puede presentar trombocitopenia. Cerca del 20 % de los pacientes pueden presentar brote de psoriasis intratratamiento en tronco.

Inhibidores del FNT alfa.

Etanercept: proteína que se une al FNT a y B, se administra SC en dosis de 25 mg dos veces por semana o 50 mg dos veces por semana, es efectivo en artritis psoriásica.

Infliximab: es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une y neutraliza la actividad del FNT alfa. Se administra en infusión intravenosa lenta en dosis de 5 mg/kg a la semana 0, 2 y 6 y cada 8 semanas posteriormente. La pérdida de eficacia del infliximab parece relacionarse con bajas concentraciones séricas de la medicación y aparición de anticuerpos contra infliximab. Es efectivo en artritis psoriásica.

Adalimumab: es un anticuerpo monoclonal anti-FNT alfa, se administra SC 40 mg en semanas alternas.

Antes de iniciar tratamiento con antagonistas del FNT alfa es apropiado el screening de tuberculosis

Tratamientos futuros:
Antileuquina 12/23 administrada SC, estudios en fase II y III.

La psoriasis es una enfermedad incurable, en la que el tratamiento es una mezcla de arte y ciencia para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

¿Qué aporta a la práctica dermatológica?

La psoriasis en una enfermedad inflamatoria que afecta piel y puede afectar las articulaciones. Por lo que es importante la evaluación del paciente y determinar el mejor tratamiento para cada paciente individual. Por éste motivo es necesario conocer las terapéuticas actuales y futuras que se relatan en éste artículo.


abrir aquí para acceder al documento IntraMed:
IntraMed - Artículos - Manejo actual y futuro de la psoriasis