Dolor–para profesionales de salud (PDQ®)
SECCIONES
- Descripción
- Evaluación del dolor
- Control farmacológico
- Intervenciones paliativas
- Intervenciones físicas, integrales, cognitivas conductuales y psicosociales
- Plan para dar de alta al paciente
- Tratamiento de pacientes de edad avanzada
- Modificaciones a este sumario (02/12/2016)
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Descripción
La International Association for the Study of Pain, define el dolorcomo una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño. (La información en este enlace solo está disponible en inglés.) El dolor del cáncer puede controlarse eficazmente a través de medios relativamente sencillos hasta en un 90% de los ocho millones de estadounidenses que tienen cáncer o antecedentes de cáncer. Desafortunadamente, el dolor relacionado con el cáncer suele ser tratado con deficiencia.[1]
La prevalencia más alta de dolor intenso se presenta en los pacientes adultos con cáncer avanzado. El dolor crónico es un problema de los pacientes con cáncer; hasta 33% de estos pacientes continúa presentando dolor después del tratamiento curativo. Los tumores causan la mayoría del dolor en los estados de tratamiento activo del cáncer y de enfermedad avanzada. Sin embargo, los sobrevivientes se ven más afectados por el dolor relacionado con modalidades como cirugía, quimioterapia o radioterapia, que por el dolor relacionado con el cáncer. En un resumen se incluye una excelente revisión de los síntomas molestos de los sobrevivientes de cáncer, como el dolor.[2][Grado de comprobación: IV]
Aunque con frecuencia no es posible eliminar por completo el dolor del cáncer o los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente el dolor en la mayoría de los pacientes. El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente durante todos los estadios de la enfermedad. Los pacientes de cáncer avanzado presentan varios síntomas simultáneos y dolor; por tanto, un manejo óptimo del dolor necesita de una evaluación sistémica de los síntomas y un manejo adecuado para obtener una calidad de vida óptima.[3] A pesar de la amplia gama de tratamientos disponibles para el dolor, los datos resultan insuficientes para guiar su utilización en niños, adolescentes, ancianos y poblaciones especiales.[4]
Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no rembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasivas. Por eso, los médicos deberán cooperar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cáncer o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control eficaz del dolor. (Estas y otras barreras para un control eficaz del dolor se mencionan a continuación.) Cambios en la distribución del cuidado de salud pueden crear una situación adicional carente de incentivos para que los médicos practiquen un manejo eficaz del dolor.
El decreto de la U.S. Food and Drug Administration Amendments de 2007 requiere que los fabricantes provean risk evaluation and mitigation strategies (REMS) (evaluación de riesgos y estrategias de mitigación) para determinados medicamentos a fin de asegurar que los beneficios contrarresten los riesgos. Uno de los componentes principales de REMS requiere que quienes los receten reciban adiestramiento para que estos fármacos se puedan utilizar de forma inocua.
Barreras para el control eficaz del dolor relacionado con el cáncer
- Problemas relacionados con el personal médico profesional:
- Conocimientos inadecuados sobre control del dolor.
- Evaluación deficiente del dolor.[5-7]
- Preocupación por la regulación de sustancias controladas.
- Temor de la adicción del paciente.[6]
- Preocupación por los efectos secundarios de los analgésicos.[5]
- Preocupación de que los pacientes desarrollen tolerancia a los analgésicos.
- Problemas relacionados con los pacientes:
- Renuencia a admitir que tienen dolor.
- Preocupación de distraer a los médicos del tratamiento de la enfermedad subyacente.
- Temor de que el dolor signifique que la enfermedad está peor.
- Falta de conocimiento sobre los principios del manejo básico del dolor.[8][Grado de comprobación: I]
- Preocupación de no ser un "buen" paciente.
- Renuencia a tomar medicamentos para el dolor.
- Temor a la adicción o a ser considerado un adicto. (Este temor puede ser más pronunciado en aquellos pacientes que pertenecen a grupos étnicos minoritarios.)[9]
- Preocupación de efectos secundarios incontrolables (como estreñimiento, náuseas u ofuscación del pensamiento).
- Preocupación de desarrollar tolerancia a los medicamentos para el dolor.
- Deficiencia en seguir las instrucciones del régimen analgésico recetado.[10]
- Barreras financieras.[6]
- Problemas relacionados con el sistema de atención médica:
- Baja prioridad dada al tratamiento del dolor relacionado con el cáncer.[5]
- Rembolsos inadecuados para la evaluación del dolor y tratamiento.
- El tratamiento más apropiado puede no implicar rembolsos o puede resultar demasiado costoso para los pacientes y sus familias.[6]
- Restricción rigurosa de las sustancias controladas.
- Problemas de disponibilidad del tratamiento o de acceso a él.
- No hay opioides disponibles en la farmacia utilizada por el paciente.
- Medicamentos muy caros para el paciente.
La flexibilidad es la clave para el control del dolor del cáncer. Así como los pacientes varían en diagnóstico, estadio de la enfermedad, respuestas al dolor e intervenciones y en preferencias personales, así también debe variar el control del dolor. La estrategia clínica recomendada a continuación pone énfasis en la participación del paciente.
- Pregunte regularmente sobre el dolor. Evalúe sistemáticamente el dolor y los síntomas relacionados mediante el uso de instrumentos de evaluación cortos. Esta evaluación debe incluir discusiones sobre síntomas comunes que experimenta el paciente de cáncer y como se tratará cada síntoma.[3,4] El pedirle al paciente que identifique los síntomas que más le molestan tiene también su valor clínico, ya que los síntomas que más molestan no son necesariamente los más graves, según lo mostró una encuesta con 146 pacientes en la fase paliativa del tratamiento del cáncer de pulmón, gastrointestinal o de mama.[11]
- Crea en la información que ofrece el paciente y su familia sobre el dolor y lo que alivia el dolor. (Las excepciones incluyen: pacientes con problemas psicológicos o existenciales significativos y los pacientes con disfunción cognitiva.)[12,13]
- Escoja las opciones de control del dolor que sean apropiadas para el paciente, la familia y la situación.
- Proporcione las intervenciones en forma oportuna, lógica y coordinada.
- Otorgar a los pacientes y a sus familias poder de participación. Permita que los pacientes controlen su propio curso tanto como sea posible.
Puntos principales del tratamiento del paciente
El control eficaz del dolor se logra mejor con una estrategia de equipo que abarque a los pacientes, a sus familias y a los proveedores del cuidado de la salud. El médico deberá:
- Iniciar un proceso profiláctico contra el estreñimiento en todos los pacientes (excepto aquellos con diarrea) ya sea antes o durante la administración de los opioides. (Para mayor información, véase la sección sobre el Estreñimiento, bajo la sección Efectos secundarios de los opioides.)
- Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y sus familias.
- Animar a los pacientes para que participen activamente en su propio cuidado.
- Asegurar a los pacientes que están renuentes a decir que tienen dolores, de que hay muchas maneras seguras y eficaces de aliviar el dolor.
- Tomar en cuenta el costo de las tecnologías y de los fármacos propuestos.
- Compartir con otros médicos que traten al paciente la evaluación y el control del dolor que se hayan documentado.
- Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre sustancias controladas.
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
Ensayos clínicos en curso
Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos auspiciados por el NCI que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés pain. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Bibliografía
- Weiss SC, Emanuel LL, Fairclough DL, et al.: Understanding the experience of pain in terminally ill patients. Lancet 357 (9265): 1311-5, 2001. [PUBMED Abstract]
- Pachman DR, Barton DL, Swetz KM, et al.: Troublesome symptoms in cancer survivors: fatigue, insomnia, neuropathy, and pain. J Clin Oncol 30 (30): 3687-96, 2012. [PUBMED Abstract]
- Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, et al.: Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 93 (3): 247-57, 2001. [PUBMED Abstract]
- Patrick DL, Ferketich SL, Frame PS, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Symptom Management in Cancer: Pain, Depression, and Fatigue, July 15-17, 2002. J Natl Cancer Inst 95 (15): 1110-7, 2003. [PUBMED Abstract]
- Breivik H, Cherny N, Collett B, et al.: Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 20 (8): 1420-33, 2009. [PUBMED Abstract]
- Sun V, Borneman T, Piper B, et al.: Barriers to pain assessment and management in cancer survivorship. J Cancer Surviv 2 (1): 65-71, 2008. [PUBMED Abstract]
- Bruera E, Willey JS, Ewert-Flannagan PA, et al.: Pain intensity assessment by bedside nurses and palliative care consultants: a retrospective study. Support Care Cancer 13 (4): 228-31, 2005. [PUBMED Abstract]
- Rustøen T, Valeberg BT, Kolstad E, et al.: The PRO-SELF(©) Pain Control Program improves patients' knowledge of cancer pain management. J Pain Symptom Manage 44 (3): 321-30, 2012. [PUBMED Abstract]
- Anderson KO, Richman SP, Hurley J, et al.: Cancer pain management among underserved minority outpatients: perceived needs and barriers to optimal control. Cancer 94 (8): 2295-304, 2002. [PUBMED Abstract]
- Miaskowski C, Dodd MJ, West C, et al.: Lack of adherence with the analgesic regimen: a significant barrier to effective cancer pain management. J Clin Oncol 19 (23): 4275-9, 2001. [PUBMED Abstract]
- Hoekstra J, Vernooij-Dassen MJ, de Vos R, et al.: The added value of assessing the 'most troublesome' symptom among patients with cancer in the palliative phase. Patient Educ Couns 65 (2): 223-9, 2007. [PUBMED Abstract]
- Allen RS, Haley WE, Small BJ, et al.: Pain reports by older hospice cancer patients and family caregivers: the role of cognitive functioning. Gerontologist 42 (4): 507-14, 2002. [PUBMED Abstract]
- Bruera E, Sweeney C, Willey J, et al.: Perception of discomfort by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients with cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 26 (3): 818-26, 2003. [PUBMED Abstract]
Cancer Pain (PDQ)—Health Professional Version - National Cancer Institute
Cancer Pain–for health professionals (PDQ®)
SECTIONS
- General Information About Cancer Pain
- Pain Classification
- Pain Assessment
- Pharmacologic Therapies for Pain Control
- Modalities for Pain Control: Other Approaches
- General Approaches to Pain Treatment
- Changes to This Summary (02/17/2016)
- About This PDQ Summary
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Changes to This Summary (02/17/2016)
The PDQ cancer information summaries are reviewed regularly and updated as new information becomes available. This section describes the latest changes made to this summary as of the date above.
Revised text to include risk of misuse of or addiction to pain medications as an issue to consider when determining the most appropriate treatment.
Added text to state that corticosteroid use has also been associated with the development of avascular necrosis (cited Mattano et al. as reference 27).
Revised text to state that a full assessment also reviews previously attempted pain therapies and reasons for discontinuation; other associated symptoms such as sleep difficulties, fatigue, depression, and anxiety; functional impairment; and any relevant laboratory data and diagnostic imaging.
Revised Table 3 to include acetaminophen as an agent delivered via intramuscular injection.
Revised Table 5 to include hypoglycemia as a miscellaneous adverse effect of opioid use.
Added text to state that other barriers to opioid prescribing include poor or limited formulary and reimbursement for opioids.
Revised text to include history of childhood sexual abuse as a risk factor for opioid abuse.
Revised text to state that random urine drug testing is used for patients with an inadequate response to opioid therapy and those receiving opioids long term.
Revised text to state that gabapentin and pregabalin are structurally related to the inhibitory neurotransmitter gamma-aminobutyric acid (GABA) but have no effect on GABA binding. Also added text to state that instead, gabapentin and pregabalin bind to the alpha2delta-1 subunit of voltage-gated calcium channels, which may result in decreased neuronal excitability in pain-associated sensory neurons.
Added text to state that if the decision is made to discontinue venlafaxine, a slow tapering course may help to minimize withdrawal symptoms.
Revised text to state that gabapentin can be used as monotherapy in the first-line setting for neuropathic pain.
Revised text to state that certain neuropathic syndromes may be less responsive to gabapentin and pregabalin.
Revised text to include depression and anxiety as psychosocial factors associated with postmastectomy pain (cited Schreiber et al. as reference 19).
Revised text to state that despite inconclusive trials, the authors suggest that a trial of tricyclic antidepressants, gabapentin, and topical baclofen/amitriptyline/ketamine may be reasonable in light of evidence supporting the benefit of these agents in other types of neuropathy and the relative lack of effective alternatives in this setting (cited Barton et al. as reference 39).
This summary is written and maintained by the PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board, which is editorially independent of NCI. The summary reflects an independent review of the literature and does not represent a policy statement of NCI or NIH. More information about summary policies and the role of the PDQ Editorial Boards in maintaining the PDQ summaries can be found on the About This PDQ Summary and PDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Database pages.
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