Los fibratos, claves en terapia de la DA

Combinados con estatinas reducen mucho el riesgo cardiovascular. Es una de las alteraciones más comunes pero más infravaloradas. El sedentarismo está en el eje del aumento en las tasas de DA.

Gema L. Albendea. Madrid | dmredaccion@diariomedico.com | 29/02/2016 00:00

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Momento de las sesiones del evento sobre dislipemia celebrado en Madrid, organizado por la SEA y Mylan, y en el que también participó Diario Médico. (Mauricio Skrycky)

El continuo estudio de la dislipemia aterogénica (DA) va dando sus frutos en lo que se refiere a diagnóstico y tratamientos. Esta alteración lipídica, que afecta a más de una tercera parte de la población de los países desarrollados y que cada vez es más frecuente en los estados emergentes, se caracteriza por aumentar el riesgo cardiovascular de quien la padece. No obstante, un tratamiento combinado de estatinas con fibratos (más concretamente, fenofibrato puede reducir este riesgo sustancialmente.

Así se plasmó en el IV Día de la Dislipemia Aterogénica, un evento celebrado en Madrid y organizado por la Sociedad Española de Arterioesclerosis (SEA) y Mylan, en el que también participó Diario Médico. Allí, cerca de un centenar de especialistas en esta patología se reunieron con el objetivo de poner en común opiniones y conocimientos en lo referente a novedades terapéuticas y recomendaciones clínicas para su diagnóstico y tratamiento, entre otras temáticas.

Los protocolos de diagnóstico cambian según la región. Entre Europa y Estados Unidos, por ejemplo, el tratamiento es similar, pero el sistema de validación difiere

El encargado de arrancar la jornada fue Jesús Millán, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, según el cual la DA sigue siendo una gran desconocida, a pesar de su alta prevalencia. "Debemos mejorar su manejo terapéutico y saber detectarla y controlarla a través de los marcadores de triglicéridos y de colesterol HDL y LDL, principalmente. De esta manera podremos reducir el riesgo cardiovascular del paciente", explicó.

Según Millán, se habla de dislipemia aterogénica cuando los triglicéridos son elevados y el c-HDL es bajo. Esta alteración lipídica tiene un mayor impacto en pacientes con el c-LDL controlado y en casos de diabetes tipo 2, síndrome metabólico o de obesidad.

La adherencia al tratamiento suele ser un problema, sobre todo en pacientes diabéticos y de edad avanzada, ya que por regla general están polimedicados

"El retrato robot de un paciente con DA es el de un hombre joven, de hábitos sedentarios, con tendencia a la obesidad y que consume alcohol de forma moderada. Más del 90 por ciento muestra un cuadro de síndrome metabólico". También participó en la jornada Lale Tokgözoglu, presidenta de la Sociedad Europea de Arterioesclerosis, que habló de la epidemia de sobrepeso y diabetes que sufre el continente y, en consecuencia, de la cada vez mayor prevalencia de la DA. "Hemos recabado muchos datos genéticos que nos dicen, por ejemplo, que cuando hay un aumento de LDL también crece el riesgo de infarto de miocardio".

No obstante, Tokgözoglu aseguró que se han encontrado casos de dislipemia aterogénica en pacientes con un estilo de vida más saludable: "Hay personas con mutaciones que son más propensas a aumentar los triglicéridos y, por tanto, de sufrir una enfermedad cardiovascular", aseguró.

En perfiles diabéticos, con síndrome metabólico y obesidad, el LDL no muestra toda la imagen de riesgo cardiovascular; son necesarios otros marcadores

Grupo de Copenhague
Entre los múltiples estudios realizados por la Sociedad Europea de Arterioesclerosis, destacan los resultados obtenidos por el Grupo de Copenhague: "Gracias a un análisis de datos de más de 73.500 sujetos, se encontraron pruebas clínicas robustas de que las lipoproteínas remanentes son un factor de riesgo cardiovascular", apuntó. Estas son capaces de cruzar la barrera endotelial y penetrar la pared de la arteria, conduciendo a la formación de células arterioescleróticas.

A la hora de dar con un tratamiento, todos los ponentes estuvieron de acuerdo en recomendar un cambio en el estilo de vida del paciente: que mejore su dieta, incidiendo en alimentos ricos en omega-3 y omega-6, y eliminando grasas trans, bebidas azucaradas y alcohol.

Y, sobre todo, que aumente su actividad física, que puede reducir el riesgo cardiovascular en un 50 por ciento. "Aunque sabemos que es difícil de conseguir y que casi nunca se cumple", advirtió Tokgözoglu. Es entonces cuando se hace necesario el tratamiento con estatinas combinadas con fenofibrato. "El objetivo es reducir los niveles de LDL, sólo con rebajarlo un milimol estaremos disminuyendo el riesgo cardiovascular un 20 por ciento", concretó.

Teniendo en cuenta este aspecto, se incidió en la necesidad de realizar controles rigurosos cada cierto tiempo para calcular un tratamiento a medida, revisando los marcadores fundamentales: los triglicéridos y el c-LDL, asociados con un aumento de riesgo de eventos cardiovasculares, el c-HDL y, además, el c-no-HDL, que se calcula restando al colesterol total el c-HDL y que según Jesús Millán, es el marcador "estrella" para los pacientes de dislipemia aterogénica. "El riesgo residual de origen lipídico está sustentado en un mal control de cualquiera de ellos", consideró.

Un punto en el que coincidió Tokgözoglu, que añadió que "en la práctica clínica los niveles de c-no-HDL y de triglicéridos sin ayunar pueden ayudar a evaluar mejor el riesgo cardiovascular. Para reducir ese riesgo en los pacientes con DA debemos marcar los objetivos en base a estos dos elementos", recomendó.

Infradiagnóstico
Por otra parte, Millán también advirtió de que es bastante habitual el infradiagnóstico y el infratratamiento en los pacientes de DA, algo especialmente peligroso en afectados por diabetes mellitus. "Recientemente, se ha presentado un estudio en Florencia que demuestra esta situación, y que cuantifica en casi un 40 por ciento la tasa de pacientes con hipertrigliceridemia y c-HDL bajo que están siendo tratados con otros medicamentos".

Con respecto a los marcadores, surgió la duda de si la medición de la apolipoproteína B (ApoB), que en cantidades elevadas aumenta el riesgo de padecer un infarto de miocardio y que son habituales a la hora de elaborar un diagnóstico, eran útiles en el caso de la dislipidemia aterogénica.

En opinión de Lale Tokgözoglu, son eficaces en el campo de la investigación, pero no recomendables para el seguimiento del paciente. "Los factores de riesgo han mostrado que no son marcadores tan buenos como el HDL, sobre todo si el paciente es diabético o resistente a la insulina", concretó.

Conclusiones

TRATAMIENTO
El fenofibrato reduce la trombogénesis, mejorando la estabilidad de la placa y suprimiento la regulación de la expresión del factor tisular de los vasos sanguíneos.

DIAGNÓSTICO
El control inicial lipídico debe ser completo: enzimas musculares y hepáticas, filtrado glomerular, creatinina y hemograma, con TSH si se sospecha de hipotiroidismo.

ADHERENCIA
La combinación fija de pravastatina y fenofibrato simplifica la terapia, mejorando la consecución de objetivos y la adherencia, y reduciendo la inercia clínica.