Anemia aplásica
Resumen
La anemia aplásica es cuando la médula ósea no puede producir suficientes células sanguíneas. Todos los tipos de células de la sangre son disminuidos (pancitopenia). Puede ser causada por una lesión en las células madre de la sangre debido a la exposición a ciertos remedios, quimioterapia, enfermedades congénitas, tratamientos con remedios para suprimir el sistema inmune, preñez, radiación o toxinas como el benceno o el arsénico. Cuando no se sabe la causa, se llama anemia aplásica idiopática. En más o menos la mitad de todos los casos, no se puede encontrar la causa. La condición puede ser aguda o crónica.[1]
Última actualización: 7/7/2015
Información general
Estos recursos proporcionan más información sobre esta condición o de los síntomas asociados. Los recursos en la sección “Información detallada” contiene lenguaje médico y científico que puede ser difícil de entender. Es posible que desee revisar esta información con un médico.
Comience por aquí
- MedlinePlus ofrece información básica acerca esta enfermedad y enlaces para otras páginas de la red sobre esta enfermedad y para investigaciones o ensayos clínicos, organizaciones de apoyo y otros asuntos relacionados.
- El Instituto Nacional del Corazón, Pulmón, y Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés), parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés), tiene un guía breve sobre anemia que incluye información sobre anemia aplasica.
Información Detallada
- El Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) ofrece información sobre el tratamiento de la anemia aplásica con trasplante de células hematopoyéticas en niñez.
- El El Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea (National Marrow Donor Program, NMDP) ayuda a las personas que necesitan un trasplante de médula ósea o de sangre de cordón poniendo en contacto a pacientes, médicos e investigadores con los recursos que necesitan. Opera un programa de Registro de Donantes de medula ósea llamado "The Match Registry". Proporciona información sobre anemia aplásica incluyendo causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento.
Síntomas
Las características principales son los problemas en el ojo, en el cerebro y en el riñón. Los varones con síndrome de Lowe pueden tener las siguientes señales y síntomas:[2][3]
• Cataratas congénitas en los dos ojos;
• Glaucoma infantil (50% de los varones);
• Tono muscular disminuido desde que se nace;
• Retraso en el desarrollo de las habilidades motoras tales como sentarse, pararse y caminar
• Dificultad para alimentarse en los bebes;
• Incapacidad intelectual leve en 10%-25% de los casos, moderada en 25% de los casos y severa en 50%-65% de los casos;
• Reflejos ausentes;
• Convulsiones;
• Conductas inadaptadas, especialmente terquedad, berrinches, ansiedad ante los extraños, y la estereotipia (comportamientos repetitivos complejos);
• Sangrado prolongado de cirugía, como en la extracción de cataratas;
• Síndrome de Fanconi, que es un defecto en el transporte de los tubos del riñón en que los nutrientes no son absorbidos y son excretados en la orina. Aunque aparece en el primer mes de vida solo hay síntomas entre los 6 meses a 1 año de edad;
• Problemas en el crecimiento y problemas en los huesos: La pérdida de sales y nutrientes puede perjudicar el crecimiento y resultar en huesos arqueados y blandos (raquitismo hipofosfatémico) especialmente en las piernas, osteomalacia y osteopenia con fracturas y desmineralización ósea, laxidad articular, dolor e inflamación de las articulaciones en la adolescencia y en adultos jóvenes y escoliosis (curvatura lateral de la columna);
• Retraso del crecimiento que se nota con 1 a 3 años de edad y resulta en baja estatura;
• Testículo que está afuera del escroto (criptorquidia);
• Quistes en las mucosas;
• Problemas en los dientes;
• Sangrado prolongado en las cirugías, como en la extracción de cataratas;
• Problemas renales progresivos en niños mayores y adultos con síndrome de Lowe que pueden resultar en una insuficiencia renal y falla renal terminal.
En las mujeres portadoras puede haber:[3]
Hallazgos característicos en la lente (cristalino) de cada ojo, en más o menos 95% de las mujeres cuando la lente se evalúa a través de una pupila dilatada con una lámpara de hendidura por un oftalmólogo con experiencia. La mayoría de mujeres portadoras muestra puntos blancos en la lente del ojo.
• Cataratas congénitas en los dos ojos;
• Glaucoma infantil (50% de los varones);
• Tono muscular disminuido desde que se nace;
• Retraso en el desarrollo de las habilidades motoras tales como sentarse, pararse y caminar
• Dificultad para alimentarse en los bebes;
• Incapacidad intelectual leve en 10%-25% de los casos, moderada en 25% de los casos y severa en 50%-65% de los casos;
• Reflejos ausentes;
• Convulsiones;
• Conductas inadaptadas, especialmente terquedad, berrinches, ansiedad ante los extraños, y la estereotipia (comportamientos repetitivos complejos);
• Sangrado prolongado de cirugía, como en la extracción de cataratas;
• Síndrome de Fanconi, que es un defecto en el transporte de los tubos del riñón en que los nutrientes no son absorbidos y son excretados en la orina. Aunque aparece en el primer mes de vida solo hay síntomas entre los 6 meses a 1 año de edad;
• Problemas en el crecimiento y problemas en los huesos: La pérdida de sales y nutrientes puede perjudicar el crecimiento y resultar en huesos arqueados y blandos (raquitismo hipofosfatémico) especialmente en las piernas, osteomalacia y osteopenia con fracturas y desmineralización ósea, laxidad articular, dolor e inflamación de las articulaciones en la adolescencia y en adultos jóvenes y escoliosis (curvatura lateral de la columna);
• Retraso del crecimiento que se nota con 1 a 3 años de edad y resulta en baja estatura;
• Testículo que está afuera del escroto (criptorquidia);
• Quistes en las mucosas;
• Problemas en los dientes;
• Sangrado prolongado en las cirugías, como en la extracción de cataratas;
• Problemas renales progresivos en niños mayores y adultos con síndrome de Lowe que pueden resultar en una insuficiencia renal y falla renal terminal.
En las mujeres portadoras puede haber:[3]
Hallazgos característicos en la lente (cristalino) de cada ojo, en más o menos 95% de las mujeres cuando la lente se evalúa a través de una pupila dilatada con una lámpara de hendidura por un oftalmólogo con experiencia. La mayoría de mujeres portadoras muestra puntos blancos en la lente del ojo.
Última actualización: 7/8/2015
Diagnóstico
El diagnóstico de anemia aplásica (AA) se hace con la aspiración y biopsia de médula ósea. La medula ósea es la parte interna de los huesos donde están las células madre que dan origen a las células de la sangre como glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas:[4]
• La médula tiene menos células de todos los tipos. El espacio óseo está compuesta de células de grasa y estroma de la médula.
• Las células hematopoyéticas que hay tienen forma normal.
• No hay células malignas ni áreas endurecidas (fibrosis).
• No hay células grandes (no es megaloblástica).
• La médula tiene menos células de todos los tipos. El espacio óseo está compuesta de células de grasa y estroma de la médula.
• Las células hematopoyéticas que hay tienen forma normal.
• No hay células malignas ni áreas endurecidas (fibrosis).
• No hay células grandes (no es megaloblástica).
Última actualización: 7/7/2015
Tratamiento
De forma general el tratamiento de la anemia aplásica (AA) debe incluir:[1][4]
• Retirar todos los agentes que puedan ser tóxicos para el paciente
• Cuidados de apoyo (como transfusión de sangre y antibióticos)
• Alguna forma de tratamiento definitivo como el trasplante de células hematopoyéticas (en el que se usan células madre de un donante y que también se conoce como trasplante de células madre sanguíneas o trasplante de médula ósea) y la terapia inmunosupresora, para los pacientes con AA grave o AA muy grave.
No se recomienda hacer transfusiones de sangre y plaquetas, en los pacientes que se van hacer trasplante de células hematopoyéticas para que no haya la sensibilización (ya que si se va hacer un trasplante, haberse hecho muchas transfusiones aumenta los riesgos de tener rechazo del trasplante).
Trasplante de células madre sanguíneas o hematopoyéticas puede ser la primera opción en pacientes de hasta 40 años de edad o en pacientes de 50 años que estén en buen estado de salud y tienen un pariente donante de medula ósea que sea compatible.[4] Existen muchos factores que determinan cómo el sistema inmunológicodiferencia entre lo propio y lo ajeno, pero el más importante para los trasplantes es el sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés). Los antígenos leucocitarios humanos son proteínas que se encuentran en la superficie de la mayoría de las células. Estos forman el tipo de tejido de una persona, el cual es distinto del tipo de sangre de la misma. Cada persona tiene un número de pares de antígenos HLA. Los pares son heredados y por eso es más fácil que los donantes compatibles de HLA estén en la misma familia del paciente.[5]
La compatibilidad HLA entre el donante y el receptor sirve para saber si el trasplante funcionará. Para que haya buena compatibilidad los seis antígenos HLA deben ser iguales (una compatibilidad 6 de 6). Algunos centros en los que se hacen trasplantes ahora requieren una compatibilidad de alta resolución, en la cual se hace más análisis de los tipos de tejido.[4][5]
Medicamentos: En el pasado se usaban corticoides. En la actualidad las medicinas más usadas son la combinación de la globulina antitimocito (un tipo de gammaglobulina que es derivada del suero del conejo o del caballo) y ciclosporina.[1] Otros medicamentos incluyen factores de crecimiento hematopoieticos(eltrombopag), agentes antineoplásicos o agentes quelantes (que eliminan el exceso de hierro del cuerpo).[5]
Recomendaciones de tratamientos conforme la edad del paciente:[4]
Pacientes menores de 20 años: el tratamiento es hecho con el trasplante de células hematopoyéticas, que se hace en cuanto se encuentre un donante compatible. No se deben hacer transfusión de plaquetas o de glóbulos rojos (especialmente de donantes de sangre de la familia) para que no haya riesgos de sensibilización. Más o menos el 60% a 70% de estos pacientes se puede curar aunque haya problemas tales como la enfermedad de injerto contra huésped (en que las células de donante trasplantadas atacan el cuerpo del receptor del trasplante). El uso de ciclosporina ayuda para prevenir la enfermedad aguda de injerto contra huésped.
El problema mayor para hacer el trasplante de células hematopoyéticas es que muchos pacientes no tienen hermanos donantes compatibles (70% de los casos). Los pacientes que no tienen un donante compatible deben hacer el tratamiento inmunosupresor (remedios que suprimen el sistema inmunitario del paciente) que se hace en pacientes mayores de 45 años de edad.
Pacientes con edad de 20 a 50 años: Si la salud es buena y hay un hermano donante compatible el trasplante de células hematopoyéticas es la primera opción de tratamiento. Se recomienda dar ciclofosfamida y globulina antitimocítica antes del trasplante de células hematopoyéticas para que no haya rechazo y la ciclosporina y elmetotrexato para reducir la incidencia de enfermedad aguda o crónica de injerto contra huésped.
Pacientes con más de 50 años de edad: Se recomienda la terapia inmunosupresora para estos pacientes porque la enfermedad aguda de injerto contra huésped puede ser un problema muy serio en esta edad por lo que no se hace el trasplante de células hematopoyéticas.
Inmunosupresión: Para la inmunosupresión en pacientes con AA moderada, grave o muy grave se hace la globulina anti-timocitos (ATG) junto con ciclosporina y corticoides, sin el factor estimulante de colonias de granulocitos (que promueve la maduración de neutrófilos, un tipo de glóbulo blanco de la sangre, en la medula ósea) en vez del uso de regímenes menos intensos (ATG y ciclosporina).
Los pacientes que tienen una recaída después de un tratamiento exitoso pueden ser tratados de nuevo con este régimen, con buenos resultados y ninguna desventaja de supervivencia.
Pacientes mayores de 60 años: No tienen una buena respuesta a la terapia inmunosupresora. El tratamiento se hace con globulina antimitocitos (la dosis se basea en si hay o no otros problemas, riesgo de infección, y la capacidad de tolerar la globulina antimitocitos).
Visite el siguiente enlace del Programa Nacional de Donación de Medula Ósea para leer más sobre el tratamiento: http://bethematch.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=1208
Pacientes que no responden al tratamiento con globulina antimitocitos y ciclosporina y que no pueden hacerse trasplante de células hematopoyéticas:[4][5]
Las opciones de tratamiento incluyen:
• Alemtuzumab (un anticuerpo que se dirige contra antígenos de linfocitos y otras células inmaduras de la sangre);
• Eltrombopag: Agonistas del receptor de trombopoetina;
• Ciclosfosfamida en altas dosis;
• Alemtuzumab junto con ciclosporina: Se ha tenido buenos resultados aunque pueden haber muchas infecciones por lo que los pacientes deben ser monitoreados y se debe usar preventivos como valganciclovir y cotrimoxazola;
• Trasplantes de células de sangre del cordón umbilical: Todavía es experimental para pacientes que hay fallado 1 o 2 cursos de inmunoterapia y no tienen donantes de trasplantes.
Estos pacientes pueden beneficiarse de participar en ensayos clínicos y estudios de investigación.
• Retirar todos los agentes que puedan ser tóxicos para el paciente
• Cuidados de apoyo (como transfusión de sangre y antibióticos)
• Alguna forma de tratamiento definitivo como el trasplante de células hematopoyéticas (en el que se usan células madre de un donante y que también se conoce como trasplante de células madre sanguíneas o trasplante de médula ósea) y la terapia inmunosupresora, para los pacientes con AA grave o AA muy grave.
No se recomienda hacer transfusiones de sangre y plaquetas, en los pacientes que se van hacer trasplante de células hematopoyéticas para que no haya la sensibilización (ya que si se va hacer un trasplante, haberse hecho muchas transfusiones aumenta los riesgos de tener rechazo del trasplante).
Trasplante de células madre sanguíneas o hematopoyéticas puede ser la primera opción en pacientes de hasta 40 años de edad o en pacientes de 50 años que estén en buen estado de salud y tienen un pariente donante de medula ósea que sea compatible.[4] Existen muchos factores que determinan cómo el sistema inmunológicodiferencia entre lo propio y lo ajeno, pero el más importante para los trasplantes es el sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés). Los antígenos leucocitarios humanos son proteínas que se encuentran en la superficie de la mayoría de las células. Estos forman el tipo de tejido de una persona, el cual es distinto del tipo de sangre de la misma. Cada persona tiene un número de pares de antígenos HLA. Los pares son heredados y por eso es más fácil que los donantes compatibles de HLA estén en la misma familia del paciente.[5]
La compatibilidad HLA entre el donante y el receptor sirve para saber si el trasplante funcionará. Para que haya buena compatibilidad los seis antígenos HLA deben ser iguales (una compatibilidad 6 de 6). Algunos centros en los que se hacen trasplantes ahora requieren una compatibilidad de alta resolución, en la cual se hace más análisis de los tipos de tejido.[4][5]
Medicamentos: En el pasado se usaban corticoides. En la actualidad las medicinas más usadas son la combinación de la globulina antitimocito (un tipo de gammaglobulina que es derivada del suero del conejo o del caballo) y ciclosporina.[1] Otros medicamentos incluyen factores de crecimiento hematopoieticos(eltrombopag), agentes antineoplásicos o agentes quelantes (que eliminan el exceso de hierro del cuerpo).[5]
Recomendaciones de tratamientos conforme la edad del paciente:[4]
Pacientes menores de 20 años: el tratamiento es hecho con el trasplante de células hematopoyéticas, que se hace en cuanto se encuentre un donante compatible. No se deben hacer transfusión de plaquetas o de glóbulos rojos (especialmente de donantes de sangre de la familia) para que no haya riesgos de sensibilización. Más o menos el 60% a 70% de estos pacientes se puede curar aunque haya problemas tales como la enfermedad de injerto contra huésped (en que las células de donante trasplantadas atacan el cuerpo del receptor del trasplante). El uso de ciclosporina ayuda para prevenir la enfermedad aguda de injerto contra huésped.
El problema mayor para hacer el trasplante de células hematopoyéticas es que muchos pacientes no tienen hermanos donantes compatibles (70% de los casos). Los pacientes que no tienen un donante compatible deben hacer el tratamiento inmunosupresor (remedios que suprimen el sistema inmunitario del paciente) que se hace en pacientes mayores de 45 años de edad.
Pacientes con edad de 20 a 50 años: Si la salud es buena y hay un hermano donante compatible el trasplante de células hematopoyéticas es la primera opción de tratamiento. Se recomienda dar ciclofosfamida y globulina antitimocítica antes del trasplante de células hematopoyéticas para que no haya rechazo y la ciclosporina y elmetotrexato para reducir la incidencia de enfermedad aguda o crónica de injerto contra huésped.
Pacientes con más de 50 años de edad: Se recomienda la terapia inmunosupresora para estos pacientes porque la enfermedad aguda de injerto contra huésped puede ser un problema muy serio en esta edad por lo que no se hace el trasplante de células hematopoyéticas.
Inmunosupresión: Para la inmunosupresión en pacientes con AA moderada, grave o muy grave se hace la globulina anti-timocitos (ATG) junto con ciclosporina y corticoides, sin el factor estimulante de colonias de granulocitos (que promueve la maduración de neutrófilos, un tipo de glóbulo blanco de la sangre, en la medula ósea) en vez del uso de regímenes menos intensos (ATG y ciclosporina).
Los pacientes que tienen una recaída después de un tratamiento exitoso pueden ser tratados de nuevo con este régimen, con buenos resultados y ninguna desventaja de supervivencia.
Pacientes mayores de 60 años: No tienen una buena respuesta a la terapia inmunosupresora. El tratamiento se hace con globulina antimitocitos (la dosis se basea en si hay o no otros problemas, riesgo de infección, y la capacidad de tolerar la globulina antimitocitos).
Visite el siguiente enlace del Programa Nacional de Donación de Medula Ósea para leer más sobre el tratamiento: http://bethematch.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=1208
Pacientes que no responden al tratamiento con globulina antimitocitos y ciclosporina y que no pueden hacerse trasplante de células hematopoyéticas:[4][5]
Las opciones de tratamiento incluyen:
• Alemtuzumab (un anticuerpo que se dirige contra antígenos de linfocitos y otras células inmaduras de la sangre);
• Eltrombopag: Agonistas del receptor de trombopoetina;
• Ciclosfosfamida en altas dosis;
• Alemtuzumab junto con ciclosporina: Se ha tenido buenos resultados aunque pueden haber muchas infecciones por lo que los pacientes deben ser monitoreados y se debe usar preventivos como valganciclovir y cotrimoxazola;
• Trasplantes de células de sangre del cordón umbilical: Todavía es experimental para pacientes que hay fallado 1 o 2 cursos de inmunoterapia y no tienen donantes de trasplantes.
Estos pacientes pueden beneficiarse de participar en ensayos clínicos y estudios de investigación.
Última actualización: 7/7/2015
Pronóstico
La evolución clínica en la anemia aplásica (AA) depende de la gravedad de los problemas de sangre (grados de severidad) y de la edad del paciente.
En relación al grado de severidad, la anemia puede ser moderada, grave o muy grave:[4]
Anemia aplásica moderada:
o Número de células de la médula ósea <30% del valor normal.
o Hay más de 50% del número normal de células en la biopsia de la medula ósea.
o Disminución de por lo menos tres tipos de células de la sangre con valores debajo de lo normal.
Anemia aplásica grave:
o Biopsia de la medula ósea muestra menos de 25 % del número de células normal o
o Biopsia de la medula ósea que muestra menos de 50% del número normal de células siendo que <30% de las son células hematopoyéticas y por lo menos dos de los siguientes criterios: recuento absoluto de reticulocitos (glóbulos rojos inmaduros) <40.000 / microlitro; recuento absoluto de neutrófilos (células blancas) <500 / microlitros o recuento de plaquetas (celulas da sangre que previenen el sangrado) <20.000 / microlitro.
Anemia aplásica muy grave:
Se considera muy grave si se cumplen los criterios para la anemia grave y el número de células blancas es <200 / microlitros.
• La edad del paciente: El pronóstico también es influenciado por la edad, siendo mejor en pacientes menores de 50 años. La gravedad de la enfermedad en los pacientes de mayor edad se debe principalmente a infecciones o sangrados. La mayoría de las infecciones comienzan en la piel o en el tracto gastrointestinal.
En relación al grado de severidad, la anemia puede ser moderada, grave o muy grave:[4]
Anemia aplásica moderada:
o Número de células de la médula ósea <30% del valor normal.
o Hay más de 50% del número normal de células en la biopsia de la medula ósea.
o Disminución de por lo menos tres tipos de células de la sangre con valores debajo de lo normal.
Anemia aplásica grave:
o Biopsia de la medula ósea muestra menos de 25 % del número de células normal o
o Biopsia de la medula ósea que muestra menos de 50% del número normal de células siendo que <30% de las son células hematopoyéticas y por lo menos dos de los siguientes criterios: recuento absoluto de reticulocitos (glóbulos rojos inmaduros) <40.000 / microlitro; recuento absoluto de neutrófilos (células blancas) <500 / microlitros o recuento de plaquetas (celulas da sangre que previenen el sangrado) <20.000 / microlitro.
Anemia aplásica muy grave:
Se considera muy grave si se cumplen los criterios para la anemia grave y el número de células blancas es <200 / microlitros.
• La edad del paciente: El pronóstico también es influenciado por la edad, siendo mejor en pacientes menores de 50 años. La gravedad de la enfermedad en los pacientes de mayor edad se debe principalmente a infecciones o sangrados. La mayoría de las infecciones comienzan en la piel o en el tracto gastrointestinal.
Última actualización: 7/7/2015
Organizaciones
Organizaciones y grupos de apoyo y sin fines de lucro reúnen a los pacientes, familiares, profesionales médicos e investigadores. Estos grupos muchas veces concientizan al público y divulgan la información de una enfermedad, focalizados en el bienestar del paciente. Muchos de ellos son la fuerza motriz de la investigación para hallar mejores tratamientos y posibles curas. Ellos pueden ayudar a encontrar estudios de investigación, recursos y servicios relevantes. Muchos grupos también tienen expertos que trabajan como asesores médicos. Visite sus enlaces en la red o póngase en contacto con ellos para aprender acerca de los servicios que ofrecen. La inclusión en esta lista no es un endoso de GARD.
Organizaciones de Apoyo para esta Enfermedad
- ENERCA (European Network for Rare and Congenital Anemias)
University of Barcelona
Red Cell Pathology Unit
C/Villarroel, 170 · 08036
Barcelona, España
Teléfono: 34 93 451 5950
Fax: 34 93 227 1764
Correo electrónico: enerca@enerca.org
Enlace en la red: http://www.enerca.org/
Organizaciones de Apoyo General
- Alianza Iberoamericana de Enfermedades Poco Frecuentes
Correo electrónico: aliber@aliber.org
Enlace en la red: http://aliber.org/ - Asociación Todos Unidos Enfermedades Raras Uruguay (ATUERU)
Emilio Castelar 440 esquina Pirán Torre CH
Apto 502- Malvín Norte
Montevideo, Uruguay
Teléfono: (598) 2 5227328
Correo electrónico: atueru.eerr@gmail.com
Enlace en la red: http://atueru.org.uy/ - Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes (FADEPOF)
Argentina
Correo electrónico: info@fadepof.org.ar
Enlace en la red: http://fadepof.org.ar - Federación Colombiana de Enfermedades Raras (FECOER)
Av. Cra 15 #124 -17 Edificio Jorge Barón Torre B Oficina 703
Bogotá, Colombia
Teléfono: 320 944 5674
Correo electrónico: info@fecoer.org
Enlace en la red: http://www.fecoer.org - Federación Peruana de Enfermedades Raras
Lima, Perú
Teléfono: 511 795 0304
Correo electrónico: fepepco@peru.com
Enlace en la red: http://fepepco.blogspot.com/ - Fundación Geiser
Grupo de Enlace, Investigación y Soporte para Enfermedades Raras
Nicolás Avellaneda 595
Mendoza, Argentina/ Serrano, 669
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Argentina
Teléfono: 54 261 4291987, 0800 333 3353
Correo electrónico: contacto@fundaciongeiser.org , fundgeiser@yahoo.com.ar
Enlace en la red: http://www.fundaciongeiser.org/ - La Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER)
C/ Pamplona 32 – CP: 28039 Madrid
España
Teléfono: 915334008
Correo electrónico: feder@enfermedades-raras.org
Enlace en la red: http://www.enfermedades-raras.org - La Federación Mexicana de Enfermedades Raras (FEMEXER)
Correo electrónico: info@femexer.org , femexer@gmail.com
Enlace en la red: http://www.femexer.org/
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