La ventana temporal para tratar el ictus, abierta 24 horas

El estudio internacional DAWN amplía el límite previo de 6 horas para realizar una trombectomía de forma segura y eficaz. Un ‘software' permite identificar la persistencia de tejido viable en pacientes con horario de inicio desconocido.

María Sánchez-Monge | 21/11/2017 00:00

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Marc Ribó, neurólogo intervencionista del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona. (Jaume Cosialls)

La consigna del tratamiento del ictus isquémico sigue siendo la misma: cada minuto cuenta. Pero el estrecho margen de actuación para aplicar un tratamiento activo ha saltado por los aires.Hasta ahora se creía que, transcurridas seis horas desde el inicio de los síntomas, la intervención basada en la trombectomía no era segura. Era una ventana terapéutica muy pequeña si se tiene en cuenta que, por distintos motivos, muchas personas no pueden llegar al hospital en ese lapso de tiempo. El ejemplo más claro es el del ictus del despertar.

La publicación la semana pasada del estudio DAWN en The New England Journal of Medicineinicia una nueva era en la intervención frente a la isquemia. Según los resultados obtenidos por el equipo internacional dirigido por Raul Nogueira, de la Universidad de Emory, en Atlanta (Estados Unidos), la extracción del trombo puede efectuarse de forma segura y, lo que es más importante, con buenos resultados, durante un periodo que llega hasta las 24 horas desde que el paciente empezó a encontrarse mal.

Un tercio más de la población que sufre un ictus tendrá opciones de recibir alguna terapia de reperfusión, siempre que cumpla unos criterios

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En este ensayo clínico participaron más de 200 pacientes, a los que se dividió en dos grupos: los del primero fueron sometidos a una trombectomía y los del segundo recibieron el mejor tratamiento médico disponible, que básicamente consiste en ingresarles en una unidad de ictus, donde se les realiza una vigilancia neurológica exhaustiva y se aplican medidas generales de soporte.

El porcentaje de personas que presentaban discapacidad al cabo de 90 días fue significativamente inferior entre quienes fueron sometidos a trombectomía. Las tasas de mortalidad y de la complicación más temida, la hemorragia intracraneal, fueron similares en los dos grupos.

Una de las claves del estudio fueron las técnicas de imagen empleadas, que posibilitaron el cambio fundamental en la selección de los pacientes: en lugar del tiempo transcurrido, el criterio decisivo fueron las características de la lesión producida por el ictus, junto con los síntomas que refería el paciente.

El ensayo clínico que se acaba de publicar en el ‘New England’ contó con la participación de más de 200 pacientes de distintos países

Participación española

En este estudio multicéntrico han participado cuatro médicos que ejercen en tres centros barceloneses: Marc Ribó y Marta Rubiera, del Hospital Valle de Hebrón; Pedro Cardona, del Hospital de Bellvitge, y Mónica Millán, del Hospital Germans Trias i Pujol. Ribó ha explicado a Diario Médico que el límite de las seis horas "dejaba fuera a un 40 por ciento de posibles candidatos a trombectomía porque incluye el ictus del despertar". En su opinión, "se puede ampliar la ventana temporal hasta 24 horas", pero con una premisa: "que exista una lesión establecida que no supere los 50 centímetros cúbicos y que sea discordante con la clínica del paciente". Es decir, si las técnicas de neuroimagen muestran que, a pesar de que el paciente está experimentando en ese momento síntomas asociados al ictus, el área cerebral dañada todavía es pequeña. Al fin y al cabo, cada vez existen más evidencias de que "la velocidad de crecimiento del tejido infartado es distinta en cada persona".

Otro de los investigadores españoles, Cardona, resalta la vertiente tecnológica del trabajo: "Se empleó el habitual TC Perfusión, pero con un software, denominado Rapid (iSchemaView, Stanford, California), que es casi inteligencia artificial". Este programa "estandariza los valores de imagen de perfusión independientemente del centro y de la máquina, en tiempo real mediante inteligencia artificial. Nos informa, en volumen de parénquima cerebral (cc), de la cantidad de tejido viable". De este modo, "selecciona sólo a los pacientes que aún presentan tejido viable", que es el que se puede "rescatar en caso de recanalizar con dispositivo de trombectomía (Trevo)". En palabras de este especialista, a partir de ahora "un tercio más de la población que sufre un ictus tendrá opciones de recibir alguna terapia de reperfusión, siempre que la clínica sea moderada-grave y exista oclusión de un gran vaso cerebral".

No bajar la guardia

Cardona hace hincapié en que el estudio DAWN se llevó a cabo en pacientes "muy bien seleccionados en centros con unidad de ictus y que ya tenían experiencia en tratamientos de reperfusión mediante trombectomía".

Los resultados fueron tan positivos que, al cabo de 31 meses, se dio por finalizado el estudio antes de lo previsto. Sin embargo, a pesar de estos buenos augurios para el tratamiento activo del ictus, los especialistas coinciden en señalar que no conviene relajarse. El tiempo sigue siendo fundamental en los accidentes cerebrovasculares.

La coordinadora del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (SEN) lo expresa de la siguiente manera: "Los hallazgos del estudio DAWN van a hacer posible el tratamiento de más pacientes. Pero no podemos ser más lentos en la terapia de cada afectado. Para cada enfermo, cuanto antes se actúe, mejor".