Cáncer de mama: hacia una terapia hormonal más personalizada
> Artículo en inglésDespués del tratamiento para el cáncer de mama en estadio inicial, muchas mujeres posmenopáusicas que tienen tumores con receptor de estrógeno positivo deciden tomar fármacos como inhibidores de la aromatasa o tamoxifeno para prevenir o demorar la recidiva de su enfermedad. Es difícil seleccionar la mejor estrategia de tratamiento para cada paciente en particular, en parte porque la evidencia científica es contradictoria.
Las directrices, como las de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, recomiendan que todas las mujeres posmenopáusicas reciban un inhibidor de la aromatasa por sí solo, o antes o después del tamoxifeno, pero no indican cuál es el enfoque óptimo.
Como oncólogos, siempre nos concentramos en prevenir la reaparición del cáncer, pero es importante atender otras causas de morbilidad y mortalidad en nuestras pacientes.
—Dra. Shannon Puhalla
—Dra. Shannon Puhalla
Es posible que con el tiempo surjan recomendaciones claras a partir de los estudios clínicos en curso. Entretanto, un nuevo estudio indica que al elegir el tratamiento, los médicos deben considerar los posibles efectos secundarios de los fármacos y los antecedentes médicos de las pacientes.
El estudio, publicado el 7 de septiembre en la revista Journal of the National Cancer Institute (JNCI), confirmó en gran parte lo que ya se sabe de estos fármacos. En comparación con el tamoxifeno, el uso más prolongado de los inhibidores de la aromatasa fue asociado a índices más elevados de enfermedades cardíacas y fracturas óseas, pero con índices más bajos de coágulos sanguíneos y cáncer del endometrio.
Los inhibidores de la aromatasa y el tamoxifeno, comúnmente denominados terapias hormonales adyuvantes, están diseñados para interferir con la producción de estrógeno del organismo y la promoción del crecimiento de tumores mamarios sensibles al estrógeno, respectivamente. El estrógeno es una hormona secretada naturalmente que puede contribuir a la formación del cáncer de mama.
Los autores manifestaron que los nuevos hallazgos resaltan la necesidad de que los médicos seleccionen tratamientos basados en algo más que la capacidad de prevenir el cáncer de mama recidivante.
"Debido a que los riesgos de estas terapias adyuvantes son relativamente bajos, los médicos no dedican mucho tiempo a la consideración de los efectos secundarios", indicó el doctor Eitan Amir, investigador principal del Hospital Princess Margaret de Toronto. Pero existen graves efectos secundarios claramente asociados a ambos enfoques, agregó, indicando que los médicos deberían ser capaces de identificar a las pacientes con riesgo de algunas de estas toxicidades antes de seleccionar el tratamiento.
"No descarten el cambio"
Basándose en el análisis de siete estudios clínicos que usaron estas terapias antihormonales, los investigadores concluyeron que el cambio de un tipo de terapia a otro podría compensar los posibles efectos secundarios acumulados de cada fármaco y, de esa manera, posibilitar que muchas mujeres obtengan el máximo beneficio con efectos secundarios mínimos.
"Sabemos que los enfoques genéricos no funcionan para todas las mujeres", expresó la doctora Shannon Puhalla del Instituto del Cáncer de la Universidad de Pittsburgh, quien fue coautora de un editorial adjunto titulado Terapia endocrina adyuvante para el cáncer de mama: no descarten el cambio (Adjuvant Endocrine Therapy for Breast Cancer: Don't Ditch the Switch).
"Como oncólogos, siempre nos concentramos en prevenir la reaparición del cáncer, pero es importante atender a otras causas de morbilidad y mortalidad en nuestras pacientes", agregó la doctora Puhalla. En su editorial, ella y sus coautores escribieron que la especialidad necesita un modelo para estimar riesgos que ayude a los médicos a seleccionar el tratamiento más adecuado para cada persona.
Este estudio brinda mayor validación de que ambas opciones son muy buenas para las pacientes.
—Dr. Tito Fojo
—Dr. Tito Fojo
El estudio en curso, agregó, "es el primer paso para tratar de personalizar los tratamientos hormonales".
Los efectos secundarios graves de las terapias hormonales adyuvantes son poco comunes, pero podrían presentarse con mayor frecuencia en pacientes con ciertas afecciones de salud, como un antecedente de problemas cardíacos, dijeron los investigadores.
"El estudio brinda mayor validación de que ambas opciones son muy buenas para las pacientes" manifestó el doctor Tito Fojo del Centro de Investigación Oncológica del NCI, quien no participó en la investigación. "Por lo tanto, le corresponde al médico considerar la toxicidad y decidir cuál fármaco es mejor para cada paciente en particular".
El rompecabezas del inhibidor de la aromatasa
Estudios clínicos han mostrado que, en comparación con el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa son más eficaces en demorar la recidiva de la enfermedad (supervivencia sin enfermedad o supervivencia sin recidiva). Pero ningún estudio ha demostrado mejoras en la supervivencia general por el uso de inhibidores de la aromatasa.
Los investigadores plantearon la hipótesis de que la toxicidad acumulada de los inhibidores de la aromatasa podría causar muertes debido a causas diferentes al cáncer de mama. Pusieron a prueba su hipótesis mediante la evaluación del riesgo de seis fenómenos adversos asociados a los tratamientos recibidos por más de 30 000 mujeres para interferir con las hormonas que promueven la proliferación del cáncer.
El análisis indicó que la toxicidad acumulada de los inhibidores de la aromatasa, cuando se usan como terapia de primera línea, puede explicar la falta de un beneficio en la supervivencia general, a pesar de la mejora en la supervivencia sin enfermedad.
El doctor Amir recalcó que los resultados deben considerarse como preliminares y necesitan validación. También dijo que, entretanto, se les debe comunicar claramente a las pacientes la información sobre el posible riesgo de los efectos secundarios.
"La clave es brindar una evaluación holística a la paciente, no solo para prevenir el cáncer de mama, sino también en lo que se refiere al perfil de los efectos secundarios de los fármacos", agregó el doctor Amir.
—Edward R. Winstead
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