03 OCT 11
Investigación en cáncer colorrectal
¿Es tiempo de disminuir la edad recomendada para los programas de detección en el cáncer colorrectal?
Globalmente, la incidencia de cáncer colorrectal en los Estados Unidos ha disminuido en los últimos 30 años, pero ha aumentado en los pacientes menores de 50 años de edad. El objetivo de este trabajo fue determinar si los programas de detección deberían comenzar a una edad más temprana.
Dres. Davis DM, Marcet JE, Frattini JC, Prather AD, Mateka JJL, Nfonsam VN
J Am Coll Surg 2011; 213(3): 352-361
Introducción
Independientemente del hecho de que la incidencia del cáncer colorrectal ha estado disminuyendo en los últimos 30 años en los Estados Unidos, se estimó que existieron 146.970 nuevos casos y 49.920 muertes en el año 2009, constituyendo la 4º incidencia y la 2º mortalidad más alta por cualquier cáncer [1]. Se ha atribuido mayoritariamente el descenso de la incidencia, en los últimos 30 años, a los programas de detección (screening). En efecto, los países sin programas de detección y educación agresivos, no han mostrado el mismo descenso. En esos países, las tasas – en realidad – han aumentado [2]. El mismo incremento también es cierto en los EEUU, para los pacientes cuya edad está por debajo de la edad base recomendada para la detección [3-5] y múltiples estudios han señalado un aumento alarmante del cáncer colorrectal en el joven.
En pacientes de 20 a 40 años de edad, la incidencia del cáncer colorrectal aumentó un 17% desde comienzos de la década de 1970 hasta 1999, con un porcentaje estimado de aumento del 0,75% por año [6,7]. El aumento fue aún más impresionante para los pacientes con cáncer rectal, que mostraron un incremento del 75% y un porcentaje de aumento anual estimado del 3,15% [6,8].
En general, el cáncer colorrectal en pacientes más jóvenes, es menos probable que esté localizado, con mayor diseminación regional y a distancia, al momento de efectuarse el diagnóstico. Los estudios utilizando la base de datos Surveillance Epidemiology and End Results (SEER), que examinaron los cánceres de colon y recto desde 1991 hasta 1999, encontraron que, aproximadamente el 35% de los pacientes más jóvenes, se presentó con una enfermedad en estadio III, comparado con el 26% de los pacientes mayores de 60 años. Significativamente, el 22,6% de los pacientes más jóvenes con cáncer rectal y el 27,3% con cáncer de colon, tuvieron metástasis a distancia al momento del diagnóstico; sólo el 18,1% y el 19,7%, respectivamente, de los pacientes de más edad tuvieron enfermedad en estadio IV.
Anatomopatológicamente, los pacientes más jóvenes con cáncer rectal tuvieron cánceres pobremente diferenciados el 29% de las veces y los pacientes con cáncer de colon en el 30,9%; eso fue más del 10% más alto que sus contrapartes de más edad [6,8].
Dado el hecho de que el cáncer colorrectal es más común en los pacientes más jóvenes de lo que era hace 30 años atrás y que esos cánceres tienden a ser más avanzados al momento de la presentación, los autores quisieron determinar si esa tendencia en la incidencia fue observada a través de todos los grupos de edad por debajo de la edad de 50 años, recomendada por los programas de detección. También quisieron encontrar si existe un punto en el que la incidencia comienza a aumentar exponencialmente. Adicionalmente, compararon esa incidencia con la del cáncer cervical, un modelo para la detección exitosa del cáncer en pacientes jóvenes, para ayudar a responder la cuestión: “¿Es tiempo de disminuir la edad recomendada para la detección del cáncer colorrectal?”. Para realizar eso, utilizaron el Cancer Query System del programa SEER, lo que les permitió averiguar la edad y los datos de incidencia de los últimos 20 años. El programa SEER del National Cancer Institute (NCI) es una fuente de información sobre la incidencia del cáncer y la sobrevida en los Estados Unidos, que está modelado para brindar una representación estadística de la población. Los registros del SEER actualmente recolectan y publican la incidencia del cáncer y la información de la sobrevida, cubriendo aproximadamente el 28% de la población de los EEUU. Aunque muchos de los estudios previos incluyeron sólo pacientes entre los 20 y 40 años de edad, los autores del presente trabajo incluyeron a todos los pacientes por debajo de los 50 años, para abarcar a aquellos que normalmente no serían elegibles para un programa rutinario de detección, basado en la edad.
Métodos
El programa SEER del NCI rutinariamente recolecta datos demográficos de los pacientes, sitio del tumor primario, morfología tumoral, estadio al momento del diagnóstico, primer curso de tratamiento y seguimiento del estado vital. Los datos del SEER son suministrados al NCI de los registros de cáncer basados en población, que han recolectado datos de varios proveedores de atención médica, incluyendo hospitales, clínicas, laboratorios y registros públicos. Los datos de población usados para calcular las tasas de cáncer se obtienen de las actualizaciones del US Census Bureau. Los 9 registros originales del SEER incluyen datos de cáncer de los estados de Connecticut, Hawaii, Iowa, New Mexico, Utah y las áreas metropolitanas de Atlanta, Detroit, San Francisco-Oakland y Seattle-Puget Sound. Los datos de Los Angeles, San Jose-Monterey, Georgia rural y el Alaska Native Tumor Registry, fueron añadidos en 1992; gran California, Kentucky, Lousiana y New Jersey fueron añadidos en 2000, totalizando 17 registros. Los 9 registros originales incluyen 3.860.811 tumores. Cuando se incluyen todos los 17 registros, el total de casos es de 6.127.828. En su forma actual, esto representa el 26% de los afro-americanos, 41% de los hispanos, 43% de los indios americanos y nativos de Alaska, 54% de los asiáticos y 71% de los hawaianos e isleños del pacífico [1]. La base de datos SEER fue accedida a través del sitio público en Internet (http://www.seer.cancer.gov/ ), que brinda acceso limitado a los datos archivados. Utilizando el Cancer Query System, se indagó en la base de datos la incidencia del cáncer colorrectal, de colon y de recto, para cada año, desde 1987 hasta 2006 (el año más reciente en que se pueden requerir datos). Esa búsqueda se corrió en los 9 registros originales del SEER, porque eran los únicos registros disponibles para el marco completo de tiempo. Se realizó para cada grupo predefinido de 5 años, comenzando con el de 0-4 años de edad y terminando con el de 85+ años. Las edades individuales u otros grupos de 5 años no pueden ser seleccionados dentro del sistema. Esos datos fueron luego exportados a una planilla de Microsoft Excel y se crearon los gráficos lineales apropiados.
Luego, usando la opción disponible de combinar datos de todos los 17 registros (disponible desde el año 2000) durante 2002 a 2006, los autores determinaron la incidencia de esos tumores en diferentes ubicaciones del colon y del recto, en cada uno de esos grupos de edad. Las ubicaciones disponibles incluyeron: ciego, apéndice, colon ascendente, ángulo hepático, colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente, sigmoides, rectosigma y recto. De esas incidencias, se determinó el porcentaje de tumores en cada localización. Esos datos fueron transferidos luego a una planilla para una fácil comparación.
Finalmente, se averiguaron los datos de incidencia en cada grupo de edad, desde 2002 hasta 2006, para el cáncer colorrectal, colon, recto y cáncer cervical. Nuevamente se exportaron los datos a una hoja de cálculo y se superpusieron las incidencias graficadas para su comparación.
Resultados
Tendencias en la incidencia del cáncer colorrectal
La tasa global de cáncer colorrectal en los Estados Unidos ha continuado descendiendo. En los últimos 20 años el pico de incidencia fue en 1987, con 55,1 por 100.000 habitantes (0); su punto más bajo fue en 2006 (el último año investigado) con 45,4 0 habitantes (descenso del 18%). El cáncer de colon tuvo una incidencia de 39,6 0 en 1987 y continuó declinando hasta 32,8 0 en 2006 (descenso del 17%). La tasa del cáncer rectal descendió desde el 15,5 0 al 12,7 0 (descenso del 18%) durante el mismo intervalo de tiempo.
No se vio la misma tendencia a través de los grupos de edad entre los 20 y 50 años. A diferencia de la tendencia global nacional, las tasas de cáncer colorrectal fueron más altas en 2006 de lo que habían sido en 1987 para esos grupos de menor edad. La incidencia permaneció relativamente baja (< 5 0) hasta el grupo de 35 a 39 años de edad. En ese grupo, la tasa de cáncer colorrectal fue de 6,1 0 en 1987 y disminuyó a 5,4 0 en 1991. Desde entonces, la incidencia fue aumentando hasta 7,8 0 en 2006. Eso representa un aumento del 28% desde 1987 y del 44% desde 1991. Para el cáncer de colon, la tasa de 4,5 0 fue más alta en 2006, que la de 4,1 0 en 1987, con la tasa más baja en 1988 de 3,6 0 y la más alta en 2002, con 5,5 0. Para el cáncer de recto, la incidencia fue de 2,0 0 en 1987, disminuyó a 1,7 0 en 1993 y luego aumentó hasta 3,2 0 en 2006. Eso representa un aumento del 60% desde 1987 y del 71% desde 1993. El aumento global de la incidencia en los cánceres colorrectales, en consecuencia, parece haberse debido – en gran parte – a la mayor incidencia de los cánceres ubicados en el recto (Fig. 1).
• FIGURA 1: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 34-39 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.
La incidencia de los cánceres colorrectal, de colon y de recto, aumentó convincentemente en todos ellos, en un período de 20 años, en el grupo de edad entre 40 y 44 años. El cáncer colorrectal tuvo una tasa del 11,9 0 en 1987, con un descenso a 10,7 0 en 1988 y un aumento a 17,9 0 en 2006. El cáncer de colon tuvo una tasa de 7,6 0 en 1987, con un descenso a 7,0 0 en 1988 y un aumento a 10,9 0 en 2006. El cáncer de recto tuvo una incidencia de 4,3 0 en 1987, alcanzando una baja a 3,6 0 en 1989 y aumentando a 7 0 en 2006. Eso representa aumentos del 67%, 56% y 94%, respectivamente, desde los puntos más bajos a final de la década de 1980 hasta el año 2006 (Fig. 2).
• FIGURA 2: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 40-44 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.
1994 y luego aumentó al 11,1 0 en 2006. Eso representa un incremento del 19% desde 1987 y un 44% desde el punto más bajo en 1994 (Fig. 3).
• FIGURA 3: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 40-45 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.
Los autores comenzaron a ver un descenso en la incidencia del cáncer colorrectal en el grupo de 50 a 54 años de edad, en donde la tasa en 2006 fue más baja que en 1987 (52,5 vs 49,8 0). No obstante, las tasas variaron entre 45,9 0 y 54,1 0, sin una tendencia clara. Los cánceres de colon y recto demostraron tendencias similares, con un descenso desde 32,4 0 a 30,8 0 y de 20,0 0 a 19,0 0, respectivamente, en el mismo período de tiempo (Fig. 4).
• FIGURA 4: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 50-54 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.
• FIGURA 5: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 55-59 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.
• FIGURA 6: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 60-64 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.
Distribución de la edad para el cáncer colorrectal y el cáncer cervical (2002 a 2006)
La incidencia del cáncer colorrectal parece duplicarse aproximadamente con cada grupo de 5 años, desde los 20 años hasta los 54 años. La incidencia permanece en menos de 5 0 hasta la edad de 35 a 39 años, cuando aumenta a 7,9 0. Las tendencias fueron similares cuando el cáncer de colon y el de recto fueron investigados separadamente. En comparación, el cáncer cervical comienza a aumentar exponencialmente entre la edad de 15 y 34 años y llega a picos de 15,3 0 entre los 40 y 44 años, antes de declinar (Fig. 7).
• FIGURA 7: Edad de distribución para el cáncer colorrectal y el cáncer cervical (2002 a 2006). Línea azul: cáncer colorrectal; línea roja: colon; línea verde: recto y línea púrpura: cervical.
Localización de los cánceres (2002 a 2006)
Antes de los 35 años de edad, la incidencia global de los cánceres colorrectales es tan baja que no se pueden obtener porcentajes significativos de localización de los mismos dentro del colon y del recto. Entre los 35 y 65 años, los porcentajes más altos de cánceres fueron hallados en el recto. En el grupo de 35 a 39 años de edad, el 32% de los tumores ocurrieron en el recto. Ese porcentaje disminuyó gradualmente en los grupos subsiguientes de edad hasta un bajo 15,1% en el grupo de 85+ años. La tendencia opuesta se observó para los cánceres localizados en el ciego. En el grupo de 34-39 años, el 9,3% de los tumores ocurrieron en el ciego. Ese porcentaje aumentó en los grupos subsiguientes hasta un máximo de 23,2% en el grupo de 85+, en donde fue la localización más común.
Discusión
Estudios previos han demostrado que la incidencia de cáncer colorrectal en el joven ha estado aumentando [3-8]. La presente revisión de los datos más recientes del SEER, confirman que en cada grupo de edad desde los 20 a los 49 años, tanto para el cáncer colónico como para el cáncer rectal, las tasas fueron más altas en 2006 de lo que habían sido en 1987. Esto no tuvo una relación lineal, pero la tendencia global fue un aumento en la incidencia. En la población más joven de 20 años no hubo una tendencia obvia.
Para demostrar más claramente esas tendencias, los datos pueden ser agrupados en intervalos de 5 años y usar un promedio de incidencia. Se puede argumentar que un simple promedio no debería ser usado, debido a pequeñas variaciones de año en año en el total de la población, a medida que la población envejece tanto dentro como fuera de los grupos de edad. Sin embargo, cuando se usa una muestra de un tamaño tan grande como la base de datos SEER, esa diferencia debería ser insignificante. Las tendencias, usando ese método, se vuelven más claras.
Los pacientes con edades entre 20 y 45 años tienen una incidencia aumentada en cada intervalo de 5 años para ambos cánceres (colon y recto). Los pacientes con edades entre 45 y 49 años tuvieron una disminución inicial de la incidencia entre 1992 y 1996, pero luego aumentó sustancialmente en los siguientes 10 años. El aumento más impresionante fue en el grupo de 40 a 44 años de edad (Fig. 8).
• FIGURA 8: Tendencias en cáncer colorrectal en los jóvenes. Línea azul: entre 35 y 39 años; línea roja: entre 40 y 44 años y línea verde: entre 45 y 49 años.
Cuando se comparan los intervalos de 5 años en el grupo de 50 a 54 años de edad, no hay una tendencia clara. En efecto, el período 2001 a 2006 tiene un promedio más alto que el período 1987 a 1991, aunque sólo por un 2%. Los datos del presente estudio no sugieren una razón sobre por qué no hay una tendencia definida, pero una explicación posible es que ese grupo es justo en donde se ve el comienzo de los beneficios de los programas de detección basados en la edad. La gente cercana a los 54 años pudo haber tenido pólipos precancerosos removidos durante una colonoscopía de catastro al comienzo de su década de los 50, antes de que ocurriera su transformación maligna; las personas cercanas a los 50 años pudieron no haber tenido los beneficios de una colonoscopía de catastro previa y se los ve con una incidencia aumentada, similar a la de la población más joven. Otra posibilidad es que a medida que la gente se acerca a los 50 años, tanto ellos como sus médicos, pueden buscar más prontamente un estudio adicional por sangrado rectal que los pacientes más jóvenes, debido a una mayor conciencia sobre el cáncer colorrectal y las recomendaciones de detección basadas en la edad. Eso podría resultar también en la remoción de más lesiones precancerosas, compensando posiblemente cualquier aumento que pudiera verse en la incidencia.
Una mayor conciencia pudo también haber llevado a los pacientes sintomáticos a obtener un diagnóstico más temprano de cáncer, antes de los 50 años de edad. Esto pudo haber causado un cambio en el diagnóstico de cáncer en el grupo de 45 a 49 años de edad. El cáncer de colon que permanece clínicamente silente por 5 a 10 años podría ser menos probable en el grupo de 40 a 44 años de edad (el grupo que mostró en mayor aumento en cáncer colorrectal), considerando especialmente la naturaleza agresiva de la enfermedad en esa población. Aunque es posible que un pequeño porcentaje del incremento, visto en esos grupos de edad más joven, pueda atribuirse a diagnósticos más tempranos, ese hecho podría implicar también que la detección del cáncer colorrectal puede necesitar un comienzo a una edad más temprana. En todos los grupos de edad desde los 55 a los 85 años, la incidencia disminuyó en cada intervalo de 5 años para los cánceres de colon y recto (Fig. 9). Esos grupos se han visto beneficiados probablemente por los programas de detección basados en la edad.
• FIGURA 9: Tendencias en cáncer colorrectal en los grupos de más edad. Línea azul: entre 50 y 54 años; línea roja: entre 55 y 59 años y línea verde: entre 60 y 64 años.
La ubicación más común en la población más joven para el origen de esos cánceres es el recto. En efecto, hasta la edad de 55 años, aproximadamente el 30% de las lesiones ocurren allí. Cuando se incluyen el rectosigma y el sigmoides, se alcanza a más del 50% de las lesiones en ese grupo. La implicación es que la mayoría de esos cánceres serían hallados en una sigmoideoscopía. No obstante, es importante puntualizar que el 30% de esas lesiones ocurren proximalmente al ángulo esplénico y podrían ser omitidas sólo con una sigmoideoscopía. Otros estudios han señalado una distribución similar de los adenomas y han hallado que aproximadamente el 25% de los pólipos son omitidos con el uso combinado de la detección de sangre oculta en materia fecal y sigmoideoscopía [9]. Observaciones similares han llevado al American College of Gastroenterology a establecer formalmente que, cuando está disponible, la colonoscopía debería ser la “estrategia preferida de detección” [10,11]. Considerando la naturaleza agresiva y el estadio avanzado al momento de la presentación en la gente más joven, el catastro colonoscópico parecería ser aún más imperativo.
Este estudio demuestra que el cáncer colorrectal está claramente aumentando en los pacientes más jóvenes, pero la cuestión inherente que sigue a ello es ¿Qué se va a hacer con esa información? Para ayudar a responder esa cuestión, este estudio ha realizado comparaciones con el cáncer cervical. El cáncer cervical es considerado un éxito de los programas de detección, porque la incidencia global ha declinado desde el 14,8 0 en 1975 (aproximadamente la misma incidencia que la actual para el cáncer colorrectal en el grupo de 40 a 44 años de edad), antes del amplio catastro, a 8,2 0 en 2006 [1]. Aunque hay factores predisponentes para el cáncer cervical (el más importante, el status HPV), históricamente ambos cánceres son detectados basado estrictamente en la edad, para los pacientes con riesgo moderado [12]. Otra similitud entre ambos cánceres es que la progresión desde lesión preinvasora a carcinoma ocurre en aproximadamente 10 años [13,14]. A pesar de esas semejanzas, la detección del cáncer colorrectal comienza aproximadamente 30 años después que la del cáncer cervical. Debido a esos factores, los autores compararon los datos de incidencia para cada uno de esos cánceres, desde 2002 hasta 2006. Descubrieron que el cáncer colorrectal comienza a aumentar exponencialmente en el grupo de 20 a 24 años de edad, duplicándose aproximadamente con cada grupo de edad hasta la edad de 55 a 59 años, punto en que la incidencia continúa incrementando pero no al mismo ritmo. El cáncer cervical, por otro lado, aumenta exponencialmente desde los 15 a los 34 años y luego llega a un máximo de 15,3 0 en el grupo de 40 a 44 años de edad. La incidencia iguala aproximadamente a la del cáncer colorrectal en ese grupo de edad. En los grupos de más edad que ese, el cáncer colorrectal continúa aumentando, mientras que la incidencia del cáncer cervical declina.
Actualmente, en los EEUU, el catastro para el cáncer cervical comienza a los 21 años, para las pacientes con riesgo promedio (las pacientes con el riesgo más alto son aquellas que han tenido su primer coito vaginal antes de los 18 años y se recomienda que sean investigadas 3 años después de ese primer coito vaginal) [12]. El catastro del cáncer colorrectal comienza a los 50 años en los pacientes con riesgo promedio [12]. En la comparación directa de ambos, las incidencias del cáncer colorrectal y del cáncer cervical se intersectan entre los 40 y 44 años. La comparación se hace para sugerir que la detección del cáncer colorrectal debería comenzar en el rango de 40 a 44 años de edad. Sin embargo, esa comparación es ligeramente deficiente. Una comparación más justa sería la incidencia del cáncer cervical al momento del inicio del catastro. La incidencia del cáncer cervical fue de 2,9 0 en el grupo de 20 a 24 años de edad en 1975 [1]. El cáncer colorrectal sobrepasa esa incidencia en el grupo de 30 a 34 años de edad. La comparación se hace para mostrar que debería considerarse disminuir la edad de detección a los 40 años, pero la edad apropiada de catastro, de hecho, eventualmente necesita ser aún más joven.
Este estudio no toma en cuenta el costo de disminuir la edad de catastro, para el cáncer colorrectal, a los 40 años. No obstante, los autores pudieron hacer algunas observaciones limitadas, en comparación con el cáncer cervical. Los extendidos de Pap son relativamente baratos, pero son realizados una vez al año por, al menos, los primeros 10 años del catastro. Por otro lado, las colonoscopías son realizadas una vez cada 10 años. En ambos casos, eso se basa en exámenes “normales” [10-12]. Considerando el número en aumento de exámenes, el catastro del cáncer cervical comienza aproximadamente 30 años antes que el del cáncer colorrectal y, dado el hecho de que cada examen cervical requiere evaluación citológica, la diferencia de costos no es tan drástica como se podría pensar. En efecto, en la institución en donde trabajan los autores de este estudio, el reembolso total del Medicare y Medicaid para una colonoscopía de catastro es de $ 200,45 a $ 363,07 dólares. Esto equivale a un costo anual de $ 6,68 a $ 12,10 dólares en un marco de tiempo de 30 años (o $ 10,02 a $ 18,15 dólares sobre un período de tiempo de 20 años si la edad de detección se reduce a los 40 años). Esto no es de manera alguna un análisis exhaustivo de costos y los mismos podrían variar de institución en institución.
Además de la detección temprana del cáncer, el descenso de la edad para la detección del cáncer colorrectal podría ayudar en la prevención del cáncer. De acuerdo con las estadísticas de cáncer de la base de datos SEER, desde 2002 hasta 2006, el 12% de todos los cánceres colorrectales ocurrieron en el grupo de edad de 45 a 54 años [1], Dado que los pólipos pueden tomar 10 años hasta progresar a cáncer [11,13], una gran porción de esos cánceres podría preverse con el catastro en esa edad más temprana. Debido a que la incidencia en el joven está en aumento, es necesario – en consecuencia – repensar la edad del catastro. La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y la US Preventive Task Force publicaron en 2008 su justificación por las edades recomendadas para los programas de detección. Se usaron 2 modelos de microsimulación para determinar los “años ganados de vida” con diferentes edades para el catastro. Un modelo demostró “años de vida ganados” significativos, comenzando el catastro a los 40 años, pero ese hallazgo no fue confirmado por el segundo modelo. Por lo tanto, la edad recomendada para el catastro se mantuvo en los 50 años. Sin embargo, se usaron los datos de incidencia desde 1975 a 1979 en esos modelos, porque se creyó que el catastro aún no era común y que no iba a afectar significativamente esos números [15]. Aunque ese abordaje puede ser razonable para pacientes con más años que la edad recomendada para la detección, los datos del presente trabajo indican que ha habido un gran incremento en la incidencia del cáncer colorrectal en el grupo de 40 a 44 años de edad, que necesariamente aumenta los estimados sobre “años ganados de vida”.
El uso de la base de datos SEER tiene ciertas limitaciones inherentes a si misma. Como fuera mencionado previamente, el programa obtiene los datos demográficos de los pacientes, sitio primario del tumor, morfología tumoral, estadio al momento del diagnóstico, primer curso de tratamiento y seguimiento del estado vital. No contiene información sobre la historia médica pasada o la historia familiar. El rol de las condiciones predisponentes, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal o los síndromes cancerosos hereditarios, no puede ser obtenido. No obstante, para que esas variables tengan un efecto sobre las tendencias, se necesitaría un aumento en el porcentaje de enfermedad inflamatoria intestinal o de síndromes familiares de cáncer colorrectal, a través de la población de los EEUU, en el período de 20 años estudiado. Aunque eso no se puede descontar, parece improbable un aumento tan extenso en las variables, como para causar los grandes incrementos en los grupos de edad señalados en este estudio.
Otras limitaciones de este estudio incluyen una posible sobre-representación de ciertos datos demográficos, tales como hispanos, indios americanos, nativos de Alaska, asiáticos, hawaianos e isleños del Pacífico. En la actualidad, el único dato demográfico racial, reconocido por las guías de catastro publicadas por una organización nacional, es el alto riesgo de cáncer colorrectal en los afroamericanos [10,16,17]. Como fuera mencionado, la base de datos SEER representa sólo el 26% aproximadamente de los afroamericanos (en comparación con el 28% de toda la población). El rol exacto de la raza en el incremento del cáncer colorrectal, sin embargo, no puede ser obtenido de estos datos y está fuera del alcance del presente estudio.
Los datos de los autores están limitados a la incidencia y aunque la base de datos representa una gran proporción de toda la población de los EEUU, los autores no tienen los números crudos de la población, o la cantidad exacta de nuevos cánceres diagnosticados, usados en los cálculos de datos del SEER. Debido a ello, como en artículos previos en donde se utilizaron datos de incidencia, se pueden hacer pocos análisis estadísticos. En consecuencia, eso limita el trabajo a un estudio descriptivo, que demuestra tendencias en una población grande. No obstante, ese abordaje tiene precedentes. El American College of Gastroenterology recomienda comenzar el catastro a la edad de 45 años para los afroamericanos, basado en los datos de incidencia de California, que demuestran que el 10,9% de los afroamericanos con cáncer colorrectal es diagnosticado antes de los 50 años de edad [10,16,17]. Otras limitaciones adicionales de este estudio, incluyen las averiguaciones sobre la edad y los años limitados en el Cancer Query System para predefinir grupos, y los datos más recientes disponibles correspondientes al año 2006.
Conclusiones
El cáncer colorrectal en el joven continúa aumentando. La incidencia permanece baja en la población de menos de 20 años de edad, de manera que es difícil detectar una tendencia. Sin embargo, por encima de los 20 años de edad, la tendencia en aumento comienza a ser clara. Ese aumento parece acelerarse particularmente en los últimos 10 años, con el incremento más dramático en el grupo de 40 a 44 años de edad (aproximadamente 67%). Las guías publicadas previamente usaron, en parte, datos de incidencia viejos para justificar las actuales recomendaciones para los programas de detección, y no tomaron en cuenta el aumento que demostró este estudio. La edad entre los 40 y 44 años también es el tiempo en que la incidencia del cáncer colorrectal sobrepasa a la incidencia del cáncer cervical (que es investigado a una edad mucho menor), así como cuando el cáncer colorrectal sobrepasa a la incidencia global del cáncer cervical antes de que los extendidos de Pap fuera ampliamente usados. Este estudio tiene muchas limitaciones, pero por las razones mencionadas ut supra, así como por el hecho de que una significativa proporción de esos cánceres ocurren proximalmente al ángulo esplénico, los autores de este trabajo creen que las guías actuales para la detección por catastro del cáncer colorrectal necesitan ser reexaminadas y que se deberían hacer consideraciones para la colonoscopía de catastro basada en la edad para el riesgo promedio de los pacientes, comenzando a los 40 años de edad.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
Bibliografía
1. Horner M.J., Ries L.A.G., Krapcho M., et al: SEER Cancer Statistics Review, 1975–2006, National Cancer Institute. Bethesda, MD, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER Web site, 2009Bethesda, MD, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER Web site, 2009
2. Center M.C., Jemal A., Ward E., et al: International trends in colorectal cancer incidence rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 18. 1688-1694.2009;
3. O'Connell J.B., Maggard M.A., Liu J.H., et al: Rates of colon and rectal cancers are increasing in young adults. Am Surg 69. 866-872.2003;
4. Varma J.R., Sample L.: Colorectal cancer in patients aged less than 40 years. J Am Board Fam Pract 3. 54-59.1990;
5. O'Connel J.B., Maggard M.A., Livingston E.H., et al: Colorectal cancer in the young. Am J Surg 187. 343-348.2004;
6. Lee P.Y., Fletcher W.S., Sullivan E.S., et al: Colorectal cancer in young patients: characteristics and outcomes. Am Surg 60. 607-612.1994;
7. O'Connell J.B., Maggard M.A., Liu J.H., et al: Do young colon cancer patients have worse outcomes?. World J Surg 28. 558-562.2004;
8. O'Connell J.B., Maggard M.A., Liu J.H., et al: Are survival rates different for young and older patients with rectal cancer?. Dis Colon Rectum 47. 2064-2069.2004;
9. Lieberman D.A., Weiss D.G., Bond J.H., et al: Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380N Engl J Med 343. 162-168.2000;
10. Rex D.K., Johnson D.A., Anderson J.C., et al: American College of Gastroenterology Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2009. Am J Gastroenterol 104. 739-750.2009;
11. Mandel J.S.: Screening for colorectal cancer. Gastroenterol Clin North Am 37. 97-115.2008;
12. American Cancer Society: Cancer facts and figures 2009. American Cancer SocietyAtlanta (GA)2009.
13. Volgelstein B., Fearon E.R., Hamilton F.R., et al: The adenoma to carcinoma sequence. Surg Gynecol Obstet 171. 81.1990;
14. Oster A.G.: Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 12. 186-192.1993;
15. Zauber A.G., Lansdorp-Vogelaar I., Knudsen A.B., et al: Evaluating test strategies for colorectal cancer screening: a decision analysis for the U.S. Preventative Task Force. Ann Intern Med 149. 659-669.2008;
16. Theur C.P., Wagner J.L., Taylor T.H., et al: Racial and ethnic colorectal cancer patterns affect the cost-effectiveness of colorectal cancer screening in the United States. Gastroenterology 120. 848-856.2001;
17. Agrawal S., Bhupinderjit A., Bhutani M.S., et al: Colorectal cancer in African Americans. Am J Gastroenterol 100. 515-523.2005
IntraMed - Artículos - ¿Es tiempo de disminuir la edad recomendada para los programas de detección en el cáncer colorrectal?
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