Tratar precozmente el mieloma quiescente eleva la supervivencia

Los hematólogos proponen comenzar el tratamiento cuando existe un 50 por ciento de posibilidades de que la enfermedad progrese en dos años.

María R. Lagoa. Vigo | dmredaccion@diariomedico.com | 24/10/2016 00:00

Como ocurre en muchas enfermedades hematológicas, el abordaje del mieloma múltiple ha experimentado un cambio profundo. "Cuando hice mi tesis doctoral sobre mieloma múltiple en 1980, vivíamos en el desierto, y ahora hay tantos fármacos que el problema es elegir bien", ha comentado gráficamente Jesús San Miguel, director de Medicina Clínica y Traslacional de la Universidad de Navarra y director médico de la Clínica Universidad de Navarra.

La existencia de una amplia gama de medicamentos ha venido acompañada de un mejor manejo de los pacientes, también de los que están asintomáticos. El Grupo Español de Mieloma (GEM) ha sido pionero y ha demostrado que el tratamiento precoz de los pacientes con mieloma quiescente de alto riesgo se asocia a mayor supervivencia.

San Miguel ha participado junto a María Victoria Mateos, del Hospital Universitario de Salamanca, en el congreso nacional que han celebrado conjuntamente en Santiago de Compostela la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH). Ambos pertenecen al GEM y han destacado un estudio randomizado realizado por el grupo que ha sido determinante para que el Grupo Internacional de Mieloma modificase los criterios relativos al momento en que debe comenzar el tratamiento. La recomendación actual es someter a terapia a los pacientes de ultra alto riesgo, que son aquellos que tienen un 80 por ciento de posibilidades de que la enfermedad progrese y que antes no se trataban.

Sin embargo, el GEM ha propuesto a la comunidad científica dar un paso más y tratar a los pacientes de alto riesgo, es decir, los que tienen un 50 por ciento de posibilidades de progresión. Mateos ha explicado que la propuesta obedece a los resultados del estudio que hizo el grupo con 125 pacientes en esa situación y que evidenció que el tratamiento con lenalidomida-dexametasona "es totalmente beneficioso". Los pacientes tardan más en desarrollar el mieloma y viven más. Así, el 85 por ciento de los incluidos en la rama de tratamiento estaban vivos transcurridos siete años, mientras que ese porcentaje baja al 60 por ciento en la rama de los que no se sometieron a terapia.

El primer estudio del GEM se publicó en 2013 en The New England Journal of Medicine y exponía las conclusiones del grupo tras 40 meses de seguimiento de esas 125 personas.En 2016, The Lancet Ocology ha publicado los resultados de un segundo estudio con los mismos pacientes y con seis años de seguimiento.

Innovación terapéutica
El riesgo de los pacientes se mide utilizando las características basales de la enfermedad,como la infiltración del mieloma en la médula ósea o los componentes monoclonales.

Los inhibidores de proteosomas, los inmunomoduladores de segunda generación o los anticuerpos monoclonales son algunos de los fármacos que han contribuido a mejorar el pronóstico de las personas que sufren mieloma múltiple. Mateos ha dado cuenta del interés que han suscitado determinadas combinaciones que se utilizan en las recaídas y que pueden pasar a la primera línea de tratamiento, como la de KRD y daratumumab. De hecho, ya hay un proyecto en marcha del GEM con esta combinación, según ha confirmado esta hematóloga.

San Miguel ha considerado esencial trazar una buena estrategia ante un paciente con mieloma múltiple, que necesariamente pasa por utilizar la mejor combinación de fármacos para cada caso. El segundo paso es aplicar técnicas de monitorización eficaz del tratamiento que pueden detectar la enfermedad mínima residual. El especialista ha hecho hincapié en la estratificación en función del riesgo (agresividad del tumor) y la intervención temprana.

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La secuenciación masiva de segunda generación puede revolucionar el diagnóstico de los tumores hematológicos, según Ramón García, hematólogo del Hospital Universitario de Salamanca. Permite caracterizar molecularmente las enfermedades e identificar dianas terapéuticas. "Ya están secuenciados casi todos los tumores hematológicos y se conocen las alteraciones genéticas implicadas, por lo que se puede hacer una mejor filiación", comenta. Se pueden incluso plantear kits que, con una sola prueba, sustituyan varias de las técnicas actuales (citogenética convencional, hibridación in situ fluorescente, SNP arrays, PCR y secuenciación Sanger). No obstante, aún son muy pocos los centros con experiencia en esta metodología. Para su generalización, es primordial formar a los hematólogos y sumar a profesionales de otras especialidades.