CÁNCER DE MAMA: PROGRESOS Y RETOS
Estratificación del riesgo y registro, retos en mama
Aunque su incidencia aumenta año tras año, el abordaje de este tumor en nuestro país vive un buen momento, pero aún hay mucho por hacer.
Carla Nieto. Madrid | dmredaccion@diariomedico.com | 24/11/2014 00:00
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Aurelio Carballo, director de la División Clinical Products, de Siemens Healthcare; Luis Pina, jefe de la Unidad de Radiología Mamaria de la Clínica Universidad de Navarra; Antonia Gimón, vocal de la junta directiva de Fecma; Mariano Díaz-Miguel, del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Cuello y Mama del Hospital Fundación Jiménez Díaz Idcsalud, de Madrid, y Augusto García Villanueva, cirujano de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, y representante de la SESPM. (Mauricio Skrycky)
VISTA:
Positivo y esperanzador, pero con muchas asignaturas aún pendientes. Este es el panorama que los participantes en la mesa de debate Cáncer de mama: progresos y retos, organizada por Diario Médico y Siemens Healthcare, han descrito al analizar los aspectos implicados en el abordaje de esta enfermedad.
Los últimos avances en el diagnóstico y el tratamiento, las técnicas quirúrgicas y los principales retos, asistenciales y terapéuticos, fueron algunas de las cuestiones que analizaron Augusto García Villanueva, cirujano de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, y representante de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (Sespm); Luis Pina, jefe de la Unidad de Radiología Mamaria de la Clínica Universidad de Navarra, y Mariano Díaz-Miguel, del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Cuello y Mama del Hospital Fundación Jiménez Díaz Idcsalud, de Madrid; junto a Antonia Gimón, vocal de la junta directiva de la Federación de Mujeres con Cáncer de Mama (Fecma), y Aurelio Carballo, director de la División Clinical Products de Siemens Healthcare.
Los últimos avances en el diagnóstico y el tratamiento, las técnicas quirúrgicas y los principales retos, asistenciales y terapéuticos, fueron algunas de las cuestiones que analizaron Augusto García Villanueva, cirujano de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, y representante de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (Sespm); Luis Pina, jefe de la Unidad de Radiología Mamaria de la Clínica Universidad de Navarra, y Mariano Díaz-Miguel, del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Cuello y Mama del Hospital Fundación Jiménez Díaz Idcsalud, de Madrid; junto a Antonia Gimón, vocal de la junta directiva de la Federación de Mujeres con Cáncer de Mama (Fecma), y Aurelio Carballo, director de la División Clinical Products de Siemens Healthcare.
"La buena noticia es que desde hace diez años la mortalidad está disminuyendo en alrededor de un 20 por ciento y, además, lo está haciendo en todas partes. A medida que se avanza en el conocimiento de la enfermedad, los criterios y paradigmas cambian a una velocidad vertiginosa, pero lo hacen para bien, y ello nos da motivos sólidos para la esperanza y el optimismo, aunque aún queda mucho camino por recorrer", comentó Pina. "Estamos en un momento cumbre en el campo del diagnóstico, debido a las aportaciones de la tecnología. Técnicas como la resonancia o la mamografía de contraste han supuesto un avance espectacular, consiguiendo que el diagnóstico precoz sea una realidad", dijo Díaz-Miguel. De la misma opinión es Antonia Gimón, quien señaló que "nuestra batalla actual no es la detección precoz sino la implantación de mamógrafos digitales en todas las comunidades autónomas, pues aún hay hospitales que carecen de ellos".
Para Aurelio Carballo, el buen momento que se vive respecto a la enfermedad se refleja en las novedades tecnológicas. "Los ultrasonidos, la tomosíntesis, la resonancia y la medicina nuclear son soluciones que aportan valor tanto al tratamiento como a la calidad de vida del paciente. La tecnología está sobre la mesa; ahora son los profesionales quienes a través de su experiencia deben constatar que estamos en el camino correcto".
Terapias dirigidas
Pina destacó que la disminución de la mortalidad se debe fundamentalmente a dos factores: la detección de tumores en estadios cada vez más precoces y las mejoras que han experimentado los tratamientos. "La Oncología resuelve muchos casos que no han sido diagnosticados precozmente. Sin embargo, habría que dar un paso más, realizando una estratificación del riesgo. Desde la década de 1990 se están llevando a cabo programas de cribado masivos con excelentes resultados, pero no deja de sorprender que con la experiencia que tenemos se siga ofreciendo lo mismo (una mamografía cada dos años) a una mujer de 64 años con mama grasa y sin antecedentes de riesgo que a una de 50 con antecedentes familiares y mamas hiperdensas. También sabemos que pacientes BRCA 1 y 2 no se benefician en absoluto de participar en un programa de detección masiva con mamografía, sino que tienen que ir por otra vía (consejo genético, resonancia magnética, mastectomía bilateral). Esta estratificación permitiría sacar aún más partido a la tecnología".
Pina destacó que la disminución de la mortalidad se debe fundamentalmente a dos factores: la detección de tumores en estadios cada vez más precoces y las mejoras que han experimentado los tratamientos. "La Oncología resuelve muchos casos que no han sido diagnosticados precozmente. Sin embargo, habría que dar un paso más, realizando una estratificación del riesgo. Desde la década de 1990 se están llevando a cabo programas de cribado masivos con excelentes resultados, pero no deja de sorprender que con la experiencia que tenemos se siga ofreciendo lo mismo (una mamografía cada dos años) a una mujer de 64 años con mama grasa y sin antecedentes de riesgo que a una de 50 con antecedentes familiares y mamas hiperdensas. También sabemos que pacientes BRCA 1 y 2 no se benefician en absoluto de participar en un programa de detección masiva con mamografía, sino que tienen que ir por otra vía (consejo genético, resonancia magnética, mastectomía bilateral). Esta estratificación permitiría sacar aún más partido a la tecnología".
Díaz-Miguel, por su parte, destacó que, tras el esfuerzo realizado en los últimos años, el objetivo actual es hacer el menor daño posible con el tratamiento. "Para mí, lo más espectacular que ha ocurrido en este campo han sido las nuevas terapias dirigidas, que han permitido darle un vuelco al diagnóstico de la enfermedad". El experto señaló también el importante avance que se ha conseguido en la individualización del tratamiento. "Un claro ejemplo es el del tumor triple negativo, en el que se han conseguido logros importantes; de hecho, ya empieza a ser una denominación genérica dentro de la cual distinguimos grupos y subgrupos. Aunque aún quedan cuatro o cinco pasos que dar en este tema, todo apunta a que en los próximos años el estudio del fenotipo de los tumores va a permitir individualizar el 40 por ciento de lo que es individualizable".
Punto de inflexión
Todos esos avances y, sobre todo, la rapidez a la que se están produciendo, generan sin embargo una cierta sensación de desconcierto en los especialistas, dando lugar a lo que Augusto García Villanueva definió como un momento de crisis, "en el sentido de que estas novedades se yuxtaponen a los paradigmas tradicionales, de tal forma que lo que ayer servía mañana ya no será válido. A esto hay que unir que en muchos casos no tenemos evidencia científica tal y como la hemos entendido hasta ahora: no hay tiempo para saber mediante muestreos, periodos de seguimiento y demás, los resultados a largo plazo de estos hallazgos, de ahí que en ocasiones estemos tomando decisiones en función de lo que nos dicen los ensayos clínicos y guiados por el buen sentido y la experiencia".
Todos esos avances y, sobre todo, la rapidez a la que se están produciendo, generan sin embargo una cierta sensación de desconcierto en los especialistas, dando lugar a lo que Augusto García Villanueva definió como un momento de crisis, "en el sentido de que estas novedades se yuxtaponen a los paradigmas tradicionales, de tal forma que lo que ayer servía mañana ya no será válido. A esto hay que unir que en muchos casos no tenemos evidencia científica tal y como la hemos entendido hasta ahora: no hay tiempo para saber mediante muestreos, periodos de seguimiento y demás, los resultados a largo plazo de estos hallazgos, de ahí que en ocasiones estemos tomando decisiones en función de lo que nos dicen los ensayos clínicos y guiados por el buen sentido y la experiencia".
Para Mariano Díaz-Miguel, en el campo de la cirugía también se impone este momento de reflexión. "Por ejemplo, las últimas propuestas de inhibición quirúrgica en algunos casos deben ser sometidas a debate. Seguramente no hay que abandonar todo lo pasado ni tampoco hay que incorporar inmediatamente a la práctica todo lo que sale publicado hoy".
Respecto a los retos actuales en el abordaje de la enfermedad, Antonia Gimón puso sobre la mesa cuáles son las cuestiones que más preocupan a las pacientes: la atención multidisciplinar; avanzar en los programas de acreditación, con una mayor integración entre Atención Primaria y Oncología; más inversión en I+D y la creación de registros de pacientes, aspectos que, según los expertos, constituyen también los principales problemas a los que se enfrentan en su labor diaria. Respecto a la inexistencia de un registro, Díaz-Miguel comentó que "ninguna crisis económica debería disuadir a los responsables sanitarios de impulsar la creación de algo tan barato y coste efectivo como un registro ordenado y sistemático de pacientes, absolutamente determinante para poder sacar conclusiones. No es una cuestión económica, sino de actitud, y lo mismo ocurre con la creación de unidades de mama multidisciplinares. Muchas de las que funcionan hoy en día se deben al empuje de 3 o 4 profesionales que se han empeñado en ello, pero no existe ni normativa ni modelos o protocolos en este sentido".
En esta línea, García Villanueva señaló que "actualmente es inconcebible abordar el cáncer de mama sin que concurran todas las especialidades implicadas, ya que la aportación de los distintos ámbitos es fundamental. Existen unidades multidisciplinares, pero aún es una realidad asimétrica en el sistema sanitario español. Hoy, más que nunca, tiene sentido aquello de que para ser listos, hay que ser muchos".
Puntos clave
Prevención
El diagnóstico precoz es una realidad por el éxito de las campañas de cribado y la concienciación de las mujeres. Ha determinado la disminución
de la mortalidad.
El diagnóstico precoz es una realidad por el éxito de las campañas de cribado y la concienciación de las mujeres. Ha determinado la disminución
de la mortalidad.
Mamografías
Son efectivas: la prueba diagnóstica estándar, pero hay que informar sobre sus limitaciones, sobre todo en la mama densa y en ciertos tipos de tumores.
Son efectivas: la prueba diagnóstica estándar, pero hay que informar sobre sus limitaciones, sobre todo en la mama densa y en ciertos tipos de tumores.
Tratamiento
Las nuevas terapias dirigidas han dado un vuelco al diagnóstico. El estudio del fenotipo de los tumores va a potenciar la individualización del abordaje de la enfermedad.
Las nuevas terapias dirigidas han dado un vuelco al diagnóstico. El estudio del fenotipo de los tumores va a potenciar la individualización del abordaje de la enfermedad.
Reconstrucción
Hay que ofrecerla siempre, con todos los datos, para que sea la paciente quien decida. Realizarla o no en el acto quirúrgico de la mastectomía depende de cada caso.
Hay que ofrecerla siempre, con todos los datos, para que sea la paciente quien decida. Realizarla o no en el acto quirúrgico de la mastectomía depende de cada caso.
Apoyo psicológico
No todas las pacientes lo demandan ni lo necesitan, pero es imprescindible que el psicólogo esté presente en los equipos, especialmente en las unidades de consejo genético.
No todas las pacientes lo demandan ni lo necesitan, pero es imprescindible que el psicólogo esté presente en los equipos, especialmente en las unidades de consejo genético.
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