¿Cuánto importancia tiene un nombre? Para los recién nacidos, quizá lleve a menos errores médicos

Incorporar los nombres de las madres en las tarjetas de identificación de los recién nacidos llevó a una reducción de las confusiones con los pacientes, según un estudio

Traducido del inglés: martes, 14 de julio, 2015

LUNES, 13 de julio de 2015 (HealthDay News) -- Usar nombres más específicos para los recién nacidos podría reducir las confusiones en los hospitales en casi un tercio, según sugiere un estudio reciente.

Los hospitales normalmente identifican a los recién nacidos con nombres genéricos como "la bebé Jackson" o "el bebé de Brenda Jones", en lugar de los nombres que les ponen los padres. La razón es que tras el parto, se deben crear de inmediato un expediente y unas credenciales para el paciente, y cambiar los expedientes en una sola estancia hospitalaria podría provocar confusiones, dijo el autor principal del estudio, el Dr. Jason Adelman, director de seguridad pública en el Sistema de Salud Montefiore de la ciudad de Nueva York.

Dado que algunos padres todavía no han puesto un nombre al bebé cuando nace, es más eficaz usar un procedimiento estandarizado para todos, dijo Adelman.

En un estudio previo que realizó con 339 unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en el país, Adelman halló que casi el 82 por ciento de ellos usaban nombres no definidos, como "la bebé Jackson" o "el bebé Jones". El otro 18 por ciento de los hospitales incorporaron alguna versión del nombre de la madre, como "la niña de Wendy Jackson" o "el niño de Brenda Jones".

"Pudimos demostrar lo que todo el mundo sabía de algún modo, pero que no podía demostrar, a saber, que usar una convención de nombres genéricos aumenta el riesgo de errores de confundir a los pacientes, como realizar órdenes para el paciente erróneo", dijo Adelman.

Los errores habituales observados con los nombres de pila no específicos pueden incluir la interpretación de las pruebas de imágenes o de especímenes de laboratorio para un paciente erróneo, dar productos sanguíneos a un paciente erróneo o dar la leche materna extraída de la madre a un paciente erróneo, explicó la Dra. Sheryl Ross, obstetra y ginecóloga en el Centro de Salud Providence Saint John's en Santa Mónica, California.

"Mejorar la seguridad del paciente es una importante prioridad en la atención sanitaria, y si se puede alcanzar de un modo rentable, eso es un beneficio añadido", comentó Ross. "El fallo humano es una de las razones principales por el que se producen errores con los pacientes en los hospitales".

El estudio aparece en línea el 13 de julio y será publicado en la edición impresa de agosto de la revista Pediatrics.

Aproximadamente el 11 por ciento de los fallos médicos son el resultado de la identificación errónea de los pacientes, según la investigación previa descrita en este estudio.

"Muchas personas saben que usar solamente 'la bebé' o 'el bebé' era un problema, pero no podían informar realmente sobre ello porque no les gusta reportar errores", dijo Adelman. "Creamos un modo de hacerles un seguimiento".

Su equipo usó una herramienta que examina todas las órdenes de los hospitales que se realizan y se retiran en un plazo de 10 minutos, y que luego el mismo profesional clínico realiza para otro paciente en los próximos 10 minutos. La mayoría de ellas se notan en un minuto y nunca se administran a un paciente erróneo.

Los investigadores dieron seguimiento a estos errores durante un año en las dos UCIN del Centro Médico Montefiore, en el Bronx, Nueva York. Durante este periodo, las UCIN usaron el tipo de nombres genéricos como "la bebé Jones".

Entonces el hospital adoptó la versión más específica de "la niña de Catherine Jones". Para los gemelos y los trillizos, los nuevos procedimientos usaron números al inicio del nombre, como "la niña1 de Sally Franklin" y "la niña2 de Sally Franklin". Los investigadores examinaron los errores durante otro año.

Los errores se redujeron un 36 por ciento tras el cambio. Después de tener en cuenta las múltiples órdenes realizadas a la vez, los investigadores calcularon que los nuevos nombres reducían los errores en un tercio.

"Los errores médicos potenciales que pueden producirse cuando los médicos u otros profesionales de atención sanitaria confunden un paciente con otro pueden ser bastante graves, incluso mortales", dijo el Dr. Clay Jones, pediatra especializado en recién nacidos en el Hospital Newton-Wellesley de Massachusetts. "Imagine que se da un medicamento que iba destinado a otro paciente a un paciente con una alergia potencialmente letal al fármaco".

Sin embargo, Jones dijo que es escéptico con respecto a si esta cuestión es un gran problema para las UCIN, debido a las alertas especiales incorporadas en las etiquetas de identificación de los pacientes. Pero de cualquier forma, a Jones el estudio le pareció intrigante, y que valía la pena explorar el problema.

"Los resultados del estudio son impresionantes si simplemente se mira el porcentaje de la reducción de los errores en los que se retira una orden y se vuelve a realizar una", dijo Jones. "Pero no podemos sacar ninguna conclusión firme".

Indicó que otra posible explicación de la caída de los errores es la que los autores también mencionaron: los profesionales clínicos tenían menos probabilidades de cometer errores porque sabían por qué habían cambiado los procedimientos para poner nombres a los bebés y que los errores se estaban investigando.

"Es completamente posible que el descenso en los errores solo se produjera porque las personas estaban siendo más cuidadosas bajo la mirada de los investigadores del estudio", dijo Jones.

Adelman dijo que otro inconveniente para este estudio es que los investigadores no pueden hacer un seguimiento de los errores que los pacientes realmente sufrieron. "Solamente podemos confiar en los informes, y las evidencias muestran que los médicos solamente reportan el 1 por ciento de los errores que cometen", señaló.

Aun así, confía en que este estudio instará a más hospitales a realizar cambios en sus procedimientos.

"Ahora que hay fuertes evidencias de que esto realmente cambia las cosas, espero que acelere la adopción del uso de estos nombres más definidos", dijo Adelman. "Es la mejor noticia para los padres".

Artículo por HealthDay, traducido por Hola Doctor

FUENTES: Jason Adelman, M.D., M.S., patient safety officer, Montefiore Health System, New York City; Sherry Ross, M.D., ob/gyn and women's health expert, Providence Saint John's Health Center, Santa Monica, Calif.; Clay Jones, M.D., neonatal hospitalist, Newton-Wellesley Hospital, Newton, Mass.; July 13, 2015, Pediatrics, online

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