La experiencia avala la cirugía de páncreas con resección arterial

En ciertos casos este abordaje 'al límite' puede alcanzar supervivencias de más de seis años. El HM Sanchinarro suma una de las mayores series con estas intervenciones del mundo.

Sonia Moreno. Madrid | dmredaccion@diariomedico.com | 20/07/2015 00:00

Los cirujanos Emilio Vicente y Yolanda Quijano, del Hospital Universitario HM Sanchinarro, en Madrid. (mauricio skrycky)

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Ciertos pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado e invasión del tronco celíaco pueden beneficiarse de una cirugía que incluso logra supervivencias mayores de seis años. Es una cifra llamativa para una enfermedad de pronóstico sombrío, cuya posibilidad de resección en el diagnóstico es baja.
En el cáncer de páncreas, tradicionalmente, los cirujanos se han inhibido ante la invasión de estructuras arteriales o venosas. La invasión venosa poco a poco dejó de ser una contraindicación absoluta: ya se asume la resección del tumor con la del eje venoso mesentérico-portal, y posterior reconstrucción de los vasos.

En cambio, la afectación arterial sigue en el territorio de las cirugías "al límite". La mayoría de especialistas encara con escepticismo la evolución del tumor si la lesión afecta a una arteria. Pero para unos pocos, en pacientes bien seleccionados y tras recibir neoadyuvancia, la resección del carcinoma combinada con la resección arterial constituye una opción terapéutica.

Sus beneficios no son sólo aumentar la supervivencia, sino también mejorar la calidad de vida: sin tratamiento, estos enfermos sufren intolerancia digestiva y dolor intratable. Con ese objetivo abordaron en 2007 el primer caso en España los cirujanos Emilio Vicente y Yolanda Quijano, responsables del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario HM Sanchinarro (Madrid), el grupo con la mayor serie de pacientes así intervenidos en el mundo occidental.

Ese primer caso, rememora Vicente, despertó polémica. Entonces sólo se habían hecho una quincena de esas intervenciones, la mayoría en Japón. La paciente del grupo español era una joven con una lesión pequeña (unos 2,5 cm) que infiltraba el tronco celíaco.

El éxito de aquella primera intervención, respaldada con publicaciones, congresos y su inclusión en la biblioteca audiovisual del colegio americano de cirujanos, en 2008, no ha sido flor de un día. Este equipo suma ya 16 pacientes tratados, con buenos resultados. Los casos se incluyen en otra serie más amplia de carcinomas de páncreas, que pronto se publicará, con supervivencias sorprendentes, algunas por encima de los 11 años.

Sobre el abordaje, Vicente explica que "al resecar la arteria hepática, se interrumpe la vascularización del hígado, que es trascendental mantener. Si no, se produciría una insuficiencia hepática de origen isquémico de pésimo pronostico. Existen diferentes formas de restablecer la vascularizacion arterial: efectuar un preacondicionamiento hepático con métodos radiológicos intervencionistas; conseguir una arterializacion "anatómica" a través de circulacion de suplencia, o practicar una reconstruccion quirúrgica".
La selección de los enfermos para esta cirugía es clave y aquí entra en juego la neoadyuvancia: son candidatos aquéllos cuya enfermedad tras el tratamiento no progresa al cabo de unos meses. Supone una ventana terapéutica, sintetiza Quijano.

En este punto, ambos recalcan que para llevar a cabo de forma adecuada el procedimiento es imprescindible un equipo transversal de especialistas y los necesarios recursos técnicos, muchos asociados a la cirugía de trasplantes.

El robot impulsará la técnica

El Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del HM Sanchinarro evalúa cada año a 200 enfermos, de los que unos 70 se consideran candidatos a tratamiento quirúrgico. En 2010 incorporaron la cirugía robótica, que ha supuesto un salto cualitativo revolucionario, destaca Yolanda Quijano, "al digitalizar el movimiento analógico de la mínima invasión".

Este grupo de cirujanos ha empleado el robot en 235 casos, de los que 49 son resecciones pancreáticas, incluidos casos de alta complejidad. Si bien aún no han acometido ninguna resección vascular, en espera de la selección adecuada de pacientes, estos especialistas ven el robot como una oportunidad para impulsar la técnica, incluida la microcirugía vascular.