miércoles, 19 de octubre de 2016

Rabdomiosarcoma infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Rabdomiosarcoma infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute


Instituto Nacional Del Cáncer

Rabdomiosarcoma infantil: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud





SECCIONES



Información general



Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer de la niñez ha estado en aumento de forma lenta desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, cirujanos pediatras, radioncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños).
Las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la American Academy of Pediatrics.[2] En estos centros de oncología infantil, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y la misma oportunidad se les ofrece a la mayoría de los familiares de dichos pacientes. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte de los avances obtenidos en la identificación de tratamientos curativos para el cáncer infantil se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1]Entre 1975 y 2010, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%.[1] Para el rabdomiosarcoma, la tasa de supervivencia a 5 años durante el mismo período aumentó de 53 a 67% para los niños menores de 15 años y de 30 a 51% para los adolescentes de 15 a 19 años.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Incidencia y características epidemiológicas

El rabdomiosarcoma infantil, un tumor maligno de tejido blando de origen mesenquimatoso, representa aproximadamente 3,5% de los casos de cáncer en niños de 0 a 14 años de edad, y 2% entre adolescentes y adultos jóvenes entre 15 a 19 años de edad.[3,4] La incidencia es de 4,5 por 1 millón de niños y 50% de los casos se presentan en la primera década de vida.[5]
La incidencia puede depender del subtipo histológico de rabdomiosarcoma:
  • Embrionario: los pacientes con rabdomiosarcoma embrionario son predominantemente varones (M:F = 1.5) y llegará a su pico en el grupo entre 0 a 4 años de edad, con aproximadamente 4 casos por 1 millón de niños, con una tasa menor entre adolescentes, aproximadamente 1,5 casos por cada millón de adolescentes.[5]
  • Alveolar: la incidencia del rabdomiosarcoma alveolar no varía por el género y es constante entre los 0 a 19 años con aproximadamente 1 caso por millón de niños y adolescentes.[5]
  • Sarcoma indiferenciado: los lactantes menores de un año de edad tienen una incidencia más alta de sarcoma indiferenciado y tumores del tronco y el abdomen y, una menor incidencia de tumores parameníngeos que la que se presenta en los pacientes de más edad.[6]
Los sitios primarios más comunes donde aparece el rabdomiosarcoma son la cabeza, las vías genitourinarias y las extremidades.[7,8] Entre los tumores de las extremidades, los tumores de la mano y el pie se presentan con más frecuencia en pacientes de más edad y tienen una histología alveolar; estos tumores también producen una tasa de diseminación metastásica más alta.[9] Otros sitios primarios menos comunes son el tronco, las paredes torácicas, las regiones anal y perianal, así como el abdomen, incluso el retroperitoneo y las vías biliares.
La mayoría de casos de rabdomiosarcoma se presentan de forma esporádica sin ningún factor de riesgo predisponente.[10] Para los pacientes con tumores embrionarios, presentar un peso alto al nacer y un tamaño grande en relación con la edad gestacional se relacionan con una incidencia mayor de rabdomiosarcoma.[11] Las afecciones genéticas relacionadas con el rabdomiosarcoma incluyen el síndrome de susceptibilidad al cáncer de Li-Fraumeni (con mutaciones en la línea germinal p53),[12-14] el blastoma pleuropulmonar (con mutaciones DICER1),[15,16] la neurofibromatosis tipo I,[17,18] el síndrome de Costello (con mutaciones de línea germinal HRAS),[19-22] el síndrome Beckwith-Wiedemann (con el que se relacionan más comúnmente el tumor de Wilms y el hepatoblastoma),[23,24] así como el síndrome de Noonan.[22,25,26]

Factores pronósticos

El pronóstico para un niño o adolescente con rabdomiosarcoma se relaciona con la edad del paciente, sitio de origen, diámetro mayor del tumor, resecabilidad, presencia de metástasis, número de sitios metastásicos o los tejidos comprometidos, presencia o ausencia de compromiso ganglionar regional, subtipo histopatológico (alveolar frente a embrionario) y la administración de radioterapia en algunos casos específicos,[7,8,27-33]; [34][Grado de comprobación: 3iiiA] al igual que las características biológicas distintivas de las células tumorales del rabdomiosarcoma.[35] No resulta claro si la respuesta a la quimioterapia de inducción, según se juzga a partir de la imagen anatómica, se correlaciona con la probabilidad de supervivencia en pacientes de rabdomiosarcoma porque en los estudios del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG) y el Children's Oncology Group no se encontró una relación.[36]; [37][Grado de comprobación: 3iiDi] Sin embargo, en un estudio italiano, se encontró que la respuesta del paciente se correlacionó con la probabilidad de supervivencia.[38][Grado de comprobación: 3iiA]
El rabdomiosarcoma es generalmente curable en la mayoría de los niños que reciben terapia de modalidad combinada, con una supervivencia de más de 70% cinco años después del diagnóstico.[7,8,39] Las recaídas son poco frecuentes después de cinco años de supervivencia sin enfermedad, con una tasa de efectos tardíos de 9% a los 10 años. Sin embargo, las recaídas son más frecuentes en pacientes que tienen enfermedad residual macrocítica en sitios desfavorables después de una operación quirúrgica inicial y los que tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[40]
Los ejemplos de factores clínicos y biológicos con importancia pronóstica probada o posible incluyen los siguientes:
  • Edad. Los niños de 1 a 9 años tienen el mejor pronóstico, mientras que aquellos más jóvenes o de más edad no prosperan tan bien. En los ensayos recientes del IRSG, la supervivencia sin fracasos (SSF) a 5 años fue 57% para los pacientes menores de 1 año, 81%, para los pacientes de 1 a 9 años y 68% para los pacientes mayores de 10 años. La supervivencia general (SG) a cinco años para estos grupos fue 76, 87 y 76% respectivamente.[6] Los datos tradicionales muestran que los adultos evolucionan peor que los niños tasas de supervivencia general [SG] a 5 años, 27 ± 1,4% y 61 ± 1,4%, respectivamente; P < 0,0001.[41-44]
    • Los lactantes pueden evolucionar precariamente porque sus médulas óseas toleran menos las dosis de quimioterapia que reciben los niños mayores; por tanto, los lactantes son relativamente subdosificados en comparación con los pacientes mayores. Además, los lactantes menores de un año tienen menos probabilidades de recibir radioterapia para el control local, debido a la preocupación por la alta incidencia de complicaciones en este grupo de edad.[28,39,45] Por tanto, cuentan con una tasa relativamente alta de fracaso local.
    • En los niños mayores, la vincristina y la dactinomicina tienen límites de dosificación superiores sobre la base del área de superficie corporal y estos pacientes también pueden necesitar dosis reducidas de vincristina debido a la neurotoxicidad.[28,46]
    • Adolescentes: Un informe de la AIEOP (italiana) Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediátrica indica que los adolescentes podrían presentar con mayor frecuencia características tumorales desfavorables, como histología alveolar, compromiso ganglionar regional y compromiso de enfermedad metastásica lo cual justifica el pronóstico precario. Este estudio también encontró que la SG a 5 años y las tasas de supervivencia sin evolución (SSE) fueron un tanto más bajas entre adolescentes que en niños, pero que las diferencias entre los grupos de edad menores de un año y entre los 10 y 19 años fueron significativamente peor que aquellos en el grupo entre 1 y 9 años de edad en el momento del diagnóstico.[47]
  • Sitio de origen. Los sitios primarios con pronóstico más favorable incluyen los siguientes:[7,8,48,49]
    • La órbita, la cabeza y el cuello no parameníngeos.
    • Zona paratesticular, vulva, vagina, útero (vías biliares genitourinarias que no son de la vejiga ni la próstata).
    • Las vías biliares.
  • Diámetro del tumor. Los pacientes con tumores más pequeños (≤5 cm) tienen una supervivencia mejor comparada con la de los niños con tumores más grandes.[7] Tanto el volumen del tumor como el diámetro máximo del tumor se relacionan con el desenlace.[38][Grado de comprobación: 3iiA]
    En una revisión retrospectiva de los sarcomas de tejido blando en niños y adolescentes, se indica que el valor de corte de 5 cm que se usa para los adultos con sarcoma de tejido blando puede no ser ideal para los niños más pequeños, especialmente los lactantes. En la revisión se identificó una interacción entre el diámetro del tumor y el área de la superficie corporal (ASC).[50] Esto no se confirmó en un estudio del Children's Oncology Group con pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.[51] Esta relación exige ser revisada mediante un estudio prospectivo para determinar las consecuencias terapéuticas de la observación.
  • Metástasis y compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Los niños con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico cuentan con el peor pronóstico. La importancia pronóstica de la enfermedad metastásica se ve modificada por la histología del tumor (el embrionario es más favorable que el alveolar), el sitio de la enfermedad metastásica y el número de sitios metastásicos.[29,52,53] De forma similar, los pacientes con metástasis de tumores primarios genitourinarios (que no sea de la vejiga ni de la próstata) cuentan con un resultado más favorable que el de los pacientes con enfermedad metastásica de los tumores primarios en otros sitios.[54]
    Los pacientes con enfermedad de alguna manera localizada pero con compromiso evidente de ganglio linfático regional, cuentan con un pronóstico que es más precario que el de los pacientes con compromiso ganglionar regional.[32,33]
  • Resecabilidad. La extensión de la enfermedad después del procedimiento quirúrgico primario (es decir, el grupo quirúrgico patológico, que antes se llamaba grupo clínico) también se correlaciona con el resultado.[7] En el estudio del IRS-III, los pacientes con enfermedad residual macroscópica localizada después de la cirugía inicial (Grupo quirúrgico patológico III) tuvieron tasas de supervivencia a 5 años de aproximadamente 70%, comparado con una tasa de supervivencia a 5 años superior a 90% en pacientes que no tuvieron tumor residual después de la cirugía (Grupo I) y una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 80% para pacientes que presentaron tumor residual microscópico después de la cirugía (Grupo II).[7,27] Independientemente de ello, el desenlace se relaciona primariamente con el uso de tratamiento de modalidad múltiple; todos los pacientes requieren quimioterapia y al menos 85% también se benefician de la radioterapia, con desenlace favorable incluso en los pacientes con enfermedad irresecable. En el IRS-IV, los pacientes del Grupo III con enfermedad irresecable que recibieron quimioterapia y radioterapia tuvieron una SSF a cinco años de cerca de 75%.[55]
  • Subtipo histopatológico. El subtipo alveolar prevalece más entre los pacientes con características clínicas menos favorables (por ejemplo, menos de 1 año o más de 10 años, tumores primarios en las extremidades y enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico) y generalmente está relacionado con el peor de los resultados al igual que en pacientes similares con rabdomiosarcoma embrionario. En los estudios IRS-I e IRS-II el subtipo alveolar se relacionó con un resultado menos favorable aun en los pacientes cuyo tumor primario fue completamente resecado (Grupo I).[48] No se observó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la supervivencia a 5 años por subtipo histopatológico (82% para el rabdomiosarcoma embrionario contra 65% para el rabdomiosarcoma alveolar), lo cual no se notó cuando se analizaron los pacientes con rabdomiosarcoma 1.258 IRS-III y IRS-IV.[56] En el estudio IRS-III, el resultado para pacientes con tumores del Grupo I y subtipo alveolar fue similar al de otros pacientes con tumores del grupo clínico I, pero los pacientes con tumor alveolar recibieron terapia más intensiva.[7]
    Los pacientes de rabdomiosarcoma alveolar con compromiso de los ganglios linfáticos regionales tienen desenlaces significativamente precarios (SSFT a 5 años de 43%) que los pacientes sin compromiso de ganglios linfáticos regionales (SSFT a 5 años de 73%).[57]
    Se observa anaplasia en 13% de los casos de rabdomiosarcoma y su presencia puede afectar adversamente el desenlace clínico en pacientes con riesgo intermedio de rabdomiosarcoma embrionario. Sin embargo, en un análisis multifactorial, la anaplasia no mostró ser un factor pronóstico independiente (P = 0,081).[58]
  • Características biológicas. Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación molecular.
  • Respuesta al tratamiento: Un análisis retrospectivo con 107 pacientes de una institución examinó la tomografía por emisión de positrones (TEP) que se lleva a cabo al inicio como base luego de una quimioterapia a la inducción, y luego de terapia local.[59,60] El valor de la reabsorción estandarizada que se mide al inicio, predijo la SSE y la SG, pero no el control local. Una gammagrafía negativa luego de una quimioterapia a la inducción se correlacionó con una mejor SSE estadísticamente significativa. Una gammagrafía positiva luego de una terapia local predijo una SSE, SG y control local peores.
Los pacientes adultos de rabdomiosarcoma tienen una incidencia alta de histología pleomórfica (19%). La histología pleomórfica es extremadamente poco frecuente en los niños y los adultos jóvenes con rabdomiosarcoma. También los adultos tienen una incidencia más alta de tumores en sitios desfavorables que los niños.[41]
Debido a que el tratamiento y el pronóstico dependen en parte de la histología y la genética molecular del tumor, es necesario que el tejido tumoral sea revisado por patólogos y citogenetistas/genetistas moleculares con experiencia en la evaluación y diagnóstico de tumores infantiles. Además, la diversidad de sitios primarios, las terapias quirúrgicas y de radioterapia especiales disponibles para cada sitio primario, y la subsiguiente rehabilitación específica a cada sitio recalca la importancia de tratar a niños con rabdomiosarcoma en centros médicos con experiencia en todas las modalidades terapéuticas.

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  58. Qualman S, Lynch J, Bridge J, et al.: Prevalence and clinical impact of anaplasia in childhood rhabdomyosarcoma : a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. Cancer 113 (11): 3242-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  59. Dharmarajan KV, Wexler LH, Gavane S, et al.: Positron emission tomography (PET) evaluation after initial chemotherapy and radiation therapy predicts local control in rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (4): 996-1002, 2012. [PUBMED Abstract]
  60. Casey DL, Wexler LH, Fox JJ, et al.: Predicting outcome in patients with rhabdomyosarcoma: role of [(18)f]fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys 90 (5): 1136-42, 2014. [PUBMED Abstract]
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