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27 ABR 09 | Factores de riesgo
Riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia
La obesidad, el aumento de peso y los distintos factores hormonales y reproductivos durante la vida de la mujer determinan mayor riesgo de cáncer de mama.
Dres. Ahn J, Schatzkin A, Leitzmann MF y colaboradores
SIIC
Archives of Internal Medicine 167(19):2091-2102, Oct 2007

Introducción
La obesidad y el aumento de peso en la edad adulta se han asociado con mayor riesgo de cáncer de mama (CM) en la posmenopausia. Esto se explica por el aumento de la producción de estrógenos endógenos disponibles en el tejido adiposo, que pueden iniciar y promover los procesos de carcinogénesis en la mama. Los distintos cambios hormonales que se suceden en la vida de la mujer tienen efectos biológicos que pueden afectar de manera diferente el tamaño corporal y la relación con el CM. La asociación entre la adiposidad y el aumento de peso en mujeres adultas posmenopáusicas y el CM ha sido más fuerte en las mujeres que no utilizan terapia de reemplazo hormonal (TRH). Sin embargo, poco se sabe acerca de si los distintos factores hormonales y reproductivos que reflejan una exposición temprana a las hormonas femeninas modifican la relación entre la adiposidad y el cambio de peso con el riesgo de CM.

Los autores determinaron el índice de masa corporal (IMC, calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados), en distintas edades (18, 35 y 50 años) y en la edad de las participantes al momento del estudio, y el cambio de peso durante los cuatro períodos mencionados para relacionarlo con el riesgo de CM en la posmenopausia. También estudiaron la asociación de la circunferencia de la cintura, la cadera y la relación cintura/cadera con el riesgo de CM.

El presente estudio centró su análisis en la relación entre el grado de adiposidad y el cambio de peso en mujeres adultas y el riesgo de CM. También se evaluó el posible efecto de los niveles hormonales y de los factores reproductivos sobre esta asociación y si ésta difiere según el estado de los receptores hormonales y el estadio tumoral en el momento del diagnóstico.

Pacientes y métodos
La relación entre la adiposidad y el cambio de peso en sujetos adultos y el riesgo de CM se evaluó de manera prospectiva. Este análisis se realizó mediante el estudio de los National Institutes of Health-AARP Diet and Health, en el que 99 039 mujeres de entre 50 y 71 años fueron controladas mediante un cuestionario que reunió información acerca de los antecedentes médicos y su estilo de vida. La edad de las participantes se calculó a partir de la fecha de la devolución del cuestionario en 1996 y se la comparó con la primera fecha de diagnóstico de CM o de otro tipo de cáncer (con excepción del cáncer de piel no melanómico) y la muerte, hasta el 31 de diciembre de 2000.

Se estableció como mujeres adultas posmenopáusicas a aquellas que informaron estar cursando de manera natural el proceso de la menopausia (60. 4%), que habían sido sometidas a una ooforectomía bilateral (38. 9%) o tenían como mínimo 57 años.

La regresión de los riesgos proporcionales y los intervalos de confianza del 95% (IC) fueron utilizados para estimar los riesgos relativos para el CM, ajustándolos con los siguientes factores de confusión posibles: la edad, la raza o el grupo étnico, los antecedentes familiares de CM, el nivel de educación, la edad de la menarca, de la menopausia y del primer parto, la paridad, el hábito de fumar, la actividad física, la ingesta de grasa, el consumo de alcohol, el antecedente de ooforectomía, la altura y el uso de TRH.

Los datos acerca del peso a distintas edades (18, 35, 50 años y edad al momento del estudio), de la altura actual y de las circunferencias de la cadera y de la cintura fueron reunidos mediante la utilización de un cuestionario detallado de los factores de riesgo. La altura y el peso se emplearon para calcular el IMC, que se dividió en ocho categorías (15.0-18.4, 18.5-22.4, 22.5-24.9, 25.0-27.4, 27.5-29.9, 30.0-34.9, 35.0-39.9 y > 40.0) que incorporaron las definiciones de bajo peso (< 18.5), peso normal (18.5-24.9), sobrepeso (25.0-29.9) y obesidad (> 30.0), propuestas por la Organización Mundial de la Salud. La antropometría se analizó en 1996 mediante informes personales de las pacientes.

Los datos relacionados con el estado de los receptores hormonales se obtuvieron de los registros de cáncer. En un análisis separado se evaluó la heterogeneidad en función de la condición de los receptores de estrógenos y de progesterona (RE/RP) y del estadio tumoral utilizando una regresión logística multinomial con tres variables distintas para cada uno de estos análisis: RE+/RP+, RE-/RP- y CM ausente: metástasis regionales o a distancia, enfermedad in situ o localizada y CM ausente. El umbral para informar la positividad de los receptores hormonales fue de al menos 10 fmol de receptor por miligramo de proteína total.

Resultados
Al finalizar la recolección y el análisis de los datos, se constataron 2 111 casos de CM, 1 740 casos de cáncer invasivo y 371 casos de neoplasia in situ. El IMC al momento del estudio, a los 50 y a los 35 años y la relación cintura/cadera se asociaron con aumento del riesgo de CM, en especial en mujeres que no utilizaban TRH. El aumento de peso entre los 18 años y la edad al momento del estudio, entre los 18 y los 35 años, entre los 35 y los 50 años y entre los 50 años y la edad cuando se efectuó el presente ensayo se relacionó con el aumento del riesgo de CM en mujeres no tratadas con TRH (riesgo relativo [RR]: 2.15; IC: 1.35-3.42 para aumento de peso > 50 kg entre los 18 años y la edad al momento del estudio versus peso estable) que en las mujeres en tratamiento con TRH.

El riesgo asociado con el cambio de peso fue mayor en las mujeres que tuvieron su menarca en forma tardía en comparación con aquellas con menarca temprana (RR: 4.20; IC: 2.05-8.64 para la menarca a los 15 años o más versus RR: 1.51; IC: 1.11-2.06 para la menarca entre los 11 y los 12 años; p = .007).

La asociación entre el IMC al momento del estudio y el cambio de peso, en pacientes no tratadas con TRH, fue mayor en aquellas que presentaban estadios avanzados de la enfermedad en comparación con las pacientes en estadios iniciales de la neoplasia al momento del diagnóstico (p = .009 [IMC al momento del trabajo] y .21 [aumento de peso] según la heterogeneidad). Esta asociación también resultó mayor en pacientes no tratadas con TRH, con RE+ en comparación con mujeres con receptores tumorales hormonales negativos (p = .001 según heterogeneidad).

Discusión
En el presente estudio, la adiposidad en la adultez y el aumento de peso se asociaron con aumento del riesgo de CM, en particular en mujeres no tratadas con TRH. El riesgo de esta asociación entre los 18 años y la edad al momento del estudio fue mayor en mujeres que tuvieron su menarca en forma tardía en comparación con aquellas que la tuvieron tempranamente.

Las mujeres que aumentaron de peso o que presentaron sobrepeso u obesidad demostraron mayores probabilidades de presentar cáncer en estadios avanzados o tumores con receptores hormonales positivos. Estos resultados no se observaron en las participantes tratadas con TRH. Las investigaciones previas demostraron aumento en el riesgo de CM asociado con valores elevados del IMC, en especial > 28.0. Diversos estudios comprobaron una asociación inversa con el IMC a la edad de 18 años, que podría explicarse por el aumento de la frecuencia de los ciclos anovulatorios y por la disminución en los niveles séricos de estradiol y de progesterona en mujeres jóvenes obesas. A pesar de esto, la relación entre el riesgo de CM y el aumento de peso fue evidente en el transcurso de la edad adulta y no estuvo limitada a períodos específicos de la vida.

El incremento en el peso durante la edad adulta representa el depósito de la masa grasa en reemplazo de la masa corporal magra y los cambios metabólicos relacionados con la edad, que pueden ser importantes en el crecimiento del CM. La relación entre el aumento de peso y la adiposidad se debe a que el tejido adiposo es una fuente muy importante de hormonas femeninas. La asociación observada con tumores con receptores hormonales positivos apoya la presencia de un mecanismo estrogénico. Los autores también determinaron que las mujeres obesas tenían más probabilidades de presentar CM en estadios avanzados al momento del diagnóstico. Este hallazgo estaría relacionado con el efecto de los estrógenos, que promueve la proliferación celular en el tejido mamario lo que, a su vez, determinaría un crecimiento tumoral más rápido. Este estudio mostró el aumento significativo del riesgo de CM en relación con las distintas etapas de la vida adulta, tomando en cuenta las diversas modificaciones en el peso.

Conclusión
Según los autores, el aumento de peso en la edad adulta se asocia con mayor riesgo de CM y las relaciones con este aumento no se limitan a un período concreto en la vida. Las mujeres con sobrepeso u obesidad tienen además más posibilidades de presentar CM en estadios avanzados de la neoplasia al diagnóstico. Estos hallazgos refuerzan las recomendaciones para el mantenimiento de un peso saludable en toda la edad adulta, como medida de prevención del CM.


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