Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Un problema clínico frecuente
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Una completa revisión del tema a partir de un casi clínico.

Dres. Peter J. Kahrilas. Gastroesophageal Reflux Disease.
N Engl J Med 2008;359:1700-7.

Presentación de un caso

Un hombre de 53 años consulta por acidez gástrica ocasional desde hace 20 años que ha empeorado en los últimos 12 meses, con síntomas diarios que le producen alteración del sueño. No ha tenido disfagia, sangrado gastrointestinal o pérdida de peso, al contrario, recientemente ha aumentado 9 kg. No tiene otros antecedentes médicos de importancia.

¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?

El diagnóstico presuntivo más probable es la enfermedad por reflujo gastroesofágico, dada la elevada prevalencia de la misma en los pacientes ambulatorios.

¿A pesar de lo relatado en la presentación del paciente, ¿qué otros síntomas desea confirmar o descartar con el interrogatorio dirigido?

¿Cuáles son las medidas de apoyo que sugiere al paciente, aparte de las medidas terapéuticas?

Modificaciones de la dieta: alimentos que deben evitarse

Alimentos ácidos o irritantes

Cítricos
Tomates
Cebolla
Bebidas gaseosas
Alimentos condimentados
Alimentos que puedan ocasionar reflujo gástricoAlimentos grasos o fritos

Café, té y bebidas cafeinazas
Chocolate
Menta
Modificaciones del estilo de vida

Cesación de fumar
Adelgazamiento para pacientes de índice de masa corporal entre 25 y 29 u obesos y para aquellos que iniciaron sus síntomas al aumentar de peso dentro de los límites normales (18,5-24,9)
Reducción del consumo de alcohol
Para aliviar los síntomas nocturnos

Evitar comer durante las 3 horas previas al acostarse
Elevar la cabecera de la cama
Para aliviar los síntomas posprandiales

Consumo de comidas de menor volumen y más frecuentes
Evitar acostarse enseguida de comer
Obesidad abdominal
Evitar la ropa ajustada

El problema clínico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el diagnóstico gastrointestinal más común entre los pacientes ambulatorios. La incidencia no está bien establecida ya que la definición de la enfermedad no es clara y el porcentaje de prevalencia está basado en el relato de acidez gástrica crónica que hacen los pacientes. La definición utilizada en la actualidad es que se trata de “una afección que se desarrolla cuando se produce el reflujo del contenido gástrico, el cual provoca síntomas (al menos 2 episodios de acidez por semana) y/o complicaciones.” En la tabla siguiente figuran las diversas manifestaciones esofágicas y extraesofágicas de la ERGE.

Síntomas y afecciones asociadas con la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Síndromes esofágicos

• Lesión (con o sin síntomas esofágicos)
• Esofagitis por reflujo: necrosis del epitelio esofágico que causa erosiones o úlceras en la unión gastroesofágica o vecina a ella.
• Estrechez: estrechamiento luminal persistente del esófago causado por la inflamación inducida por el reflujo.
• Esófago de Barrett: se sospecha por endoscopia y se confirma mediante la histología (metaplasia del esófago distal, usualmente de origen intestinal).
• Adenocarcinoma esofágico.
• Sintomas con o sin lesión esofágica.
• Síntomas comunes: odinofagia (dolor al deglutir), salivación excesiva a raíz del reflujo ácido, dolor subxifoideo, náuseas.

Síndromes extraesofágicos

• Se asocian con la ERGE establecida pero la evidencia de la causa es más valedera cuando se acompaña del un síndrome esofágico.
• Tos crónica.
• Laringitis (ronquera, carraspera): usualmente el reflujo es un cofactor junto con el uso excesivo de la voz, irritantes ambientales y tabaquismo.
• Asma (el reflujo es un cofactor que origina el mal control de la enfermedad).
• Erosión del esmalte dental.
• Se presume su asociación con la ERGE pero no se ha establecido ninguna asociación ni causa.
• Faringitis.
• Sinusitis.
• Otitis media recurrente.
• Fibrosis pulmonar idiopática.



Varias de las manifestaciones extraesofágicas están bien reconocidas, como la laringitis y la tos. Es preocupante la creciente incidencia del adenocarcinoma esofágico, la cual, desde el punto de vista epidemiológica, está relacionada con la mayor incidencia de la ERGE. La esofagitis ocurre cuando hay un reflujo excesivo de ácido y pepsina causante de necrosis de las capas superficiales de la mucosa esofágica, dando como resultado erosiones y úlceras. Hay varios factores que predisponen al paciente al reflujo patológico, como la hernia hiatal, la hipotensión del esfínter esofágico inferior, la pérdida de la función peristáltica esofágica, la obesidad abdominal, la mayor permeabilidad del canal del hiato, los estados hipersecretorios gástricos, el retardo del vaciamiento gástrico y las ingestas abundantes. A menudo, muchos de estos factores están presentes en forma conjunta.

Una paradoja que se observa en la ERGE es la correspondencia imperfecta entre los síntomas atribuidos a la enfermedad y los cuadros endoscópicos de la misma. En un estudio poblacional europeo basado en signos endoscópicos en el que intervinieron 1000 pacientes elegidos al azar, la prevalencia del esófago de Barrett fue 1,6% y de la esofagitis, 15,5%. Sin embargo, solo el 40% de los sujetos con esófago de Barrett y un tercio de los portadores de esofagitis relataron síntomas de reflujo. Por el contrario, dos tercios de los pacientes que informaron síntomas de reflujo no presentaban esofagitis. Por otra parte, aunque el reflujo gastroesofágico es la causa más común de acidez, existen otros trastornos que también favorecen su aparición, como la acalasia y la esofagitis eosinofílica.

Estrategias y evidencia

Diagnóstico

Cuando los síntomas de la ERGE son típicos y el paciente responde al tratamiento, no es necesario hacer pruebas específicas para verificar el diagnóstico. Por otra parte, el motivo más común para indicar pruebas diagnósticas es descartar el error diagnóstico e identificar cualquier complicación (estrechez, metaplasia de Barrett y adenocarcinoma) y evaluar los fracasos terapéuticos. Los diagnósticos diferenciales importantes son la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad vesicular, el cáncer gástrico o esofágico, la enfermedad ulcerosa péptica, los trastornos de la motilidad esofágica y las esofagitis eosinofílica, infecciosa o medicamentosa.

La endoscopia ayuda a diagnosticar o descartar muchas de esas posibilidades con la precaución de descartar en forma prioritaria el origen cardíaco de los síntomas. Por otra parte, el endoscopista debe tener un bajo umbral para obtener muestras de biopsia esofágica o gástrica, para poder detectar otros diagnósticos, como la esofagitis eosinofílica y la gastritis por Helicobacter pylori. Aunque la endoscopia es la prueba principal en los pacientes que no respondieron al tratamiento empírico, en este grupo la endoscopia es de poca ayuda debido a la escasa correlación entre los síntomas y la ERGE y la esofagitis, a la posibilidad de que una esofagitis preexistente pudo haberse resuelto con un tratamiento previo y a la baja sensibilidad para detectar trastornos de la motilidad. No es necesaria la indicación sistemática de pruebas fisiológicas pero pueden ser útiles para seleccionar a los pacientes en los que se desea detectar un trastorno de la motilidad (manometría esofágica), demostrando la exposición anormal al ácido esofágico en ausencia de esofagitis (monitoreo ambulatorio del pH esofágico) o, más recientemente, la cuantificación de la exposición al ácido esofágico y la identificación de los episodios de reflujo, independiente del contenido ácido, con el fin de evaluar la correlación con los síntomas.

Modificaciones del estilo de vida

Muchas modificaciones del estilo de vida son recomendadas como tratamiento de la ERGE.

Recomendaciones dietarias y del estilo de vida para el tratamiento de la ERGE

Alimentos que deben evitarse

Alimentos ácidos o irritantes
• Cïtricos
• Tomates
• Cebolla
• Bebidas gaseosas
• Alimentos condimentados

Alimentos que puedan ocasionar reflujo gástrico
• Alimentos grasos o fritos
• Café, té y bebidas cafeinazas
• Chocolate
• Menta

Estilo de vida

• Cesación de fumar
• Adelgazamiento para pacientes de índice de masa corporal entre 25 y 29 u obesos y para aquellos que iniciaron sus síntomas al aumentar de peso dentro de los límites normales (18,5-24,9)
• Reducción del consumo de alcohol

Síntomas nocturnos

• Evitar comer durante las 3 horas previas al acostarse
• Elevar la cabecera de la cama

Síntomas posprandiales

• Consumo de comidas de menor volumen y más frecuentes
• Evitar acostarse enseguida de comer
• Obesidad abdominal
• Evitar la ropa ajustada



Medicación

Se han obtenido muchos datos de estudios aleatorizados que muestran los beneficios de inhibir la secreción gástrica en pacientes con ERGE. La reducción de la acidez gástrica mejora los síntomas del reflujo y permite que se cure la esofagitis.

Inhibidores de la secreción ácida gástrica aprobados por la FDA* (ver documento original)

En un estudio de 35.078 pacientes con esofagitis, la tasa de cicatrización en los pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones (83%) fue superior a la de los pacientes tratados con antagonistas de los receptores de histamina2 (52%) y ambas tasas fueron superiores a las halladas con la administración de placebo (8%). En todos los estudios, los antiácidos fueron utilizados para el alivio de los síntomas. No hubo mayores diferencias en la eficacia mostrada por los inhibidores de la bomba de protones a las dosis estándar. La duplicación de la dosis estándar de estos medicamentos logró solo un modesto pero importante poder cicatrizal: se calcula que de 25 pacientes solo 1 se beneficiaría con dicha dosis. Faltan investigaciones con respecto a la eficacia de la dosis doble de los inhibidores de la bomba de protones en un régimen de 2 veces por día para los síntomas refractarios, como a veces se aplica en la práctica.

La respuesta de la acidez a diversos agentes terapéuticos es menos predecible que en la esofagitis. Aunque, como en el caso de la esofagitis, los estudios indican que los inhibidores de la bomba de protones son superiores a los bloqueantes de los receptores H2 y que ambos son superiores al placebo para el tratamiento de la acidez gástrica. Las tasas de eficacia observadas son inferiores para la acidez gástrica que para la esofagitis y varía mucho entre los estudios. Es posible que esta variación esté dada por la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y el hecho de que la medición de los resultados en la mayoría de los trabajos con inhibidores de la bomba de protones fue la resolución completa de los síntomas más que la mejoría importante de los mismos. Los síntomas del reflujo tienden a ser crónicos en ausencia o presencia de esofagitis. Los estudios con seguimiento de 6 a 12 meses comprobaron que el uso continuado de los inhibidores de la bomba de protones previno la recurrencia de esofagitis y mantuvo el alivio de los síntomas. Un estudio de observación no controlado mostró la continuidad de la eficacia de esos agentes en el mantenimiento de la cicatrización de la esofagitis, al cabo de 11 años.

Por lo tanto, una estrategia de manejo común es el tratamiento indefinido con inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes-H2, de acuerdo a los resultados sobre el alivio de los síntomas. Se ha recomendado el agregado de una dosis de bloqueantes-H2 antes de acostarse y un régimen de 2 veces diarias de inhibidores de la bomba de protones, teniendo en cuenta la farmacodinamia del medicamento (inhibición aditiva de la secreción ácida nocturna). Sin embargo, dicen los autores, esta práctica no ha sido avalada por estudios con puntos finales clínicos; otros datos farmacodinámicos han mostrado un efecto taquifiláctico de los bloqueantes-H2.

Los riesgos potenciales del uso prolongado de los inhibidores de la bomba de protones son la hipergastrinemia, la malabsorción y la hipoclorhidria. Estos riesgos son principalmente teóricos, pero estudios poblacionales epidemiológicos importantes han mostrado que el tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones se asoció con un riesgo mayor de fractura de cadera, por un factor de 1,4 en individuos mayores de 50 años (presumiblemente atribuible a la malabsorción de calcio), un aumento del riesgo de gastroenteritis infecciosa por un factor 1,5 y la duplicación del riesgo de colitis por Clostridium difficile. Los estudios sobre el uso de inhibidores de la bomba de protones en el embarazo no hallaron un aumento apreciable del riesgo de defectos congénitos.

Cirugía

La cirugía, más comúnmente la fundoplicación de Nissen, en la cual el estómago proximal se envuelve alrededor del esófago distal para crear una barrera antirreflujo, es un manejo alternativo de la ERGE. Luego de la adopción de una técnica laparoscópica en 1991, el número de fundoplicaciones anual en Estados Unidos se triplicó en 1999 (más de 30.000 casos) pero desde entonces ha ido declinando. Como para el tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones, la evidencia que avala la fundoplicación es más importante para el tratamiento de la esofagitis que para el de los síntomas del reflujo. Pero, los autores opinan que deben hacerse más investigaciones para evaluar los beneficios potenciales y los efectos deletéreos, como la disfagia grave (6%), mayor flatulencia, dificultad para eructar, hipermotilidad intestinal (diarrea, flatulencia, dolor abdominal, constipación).

Se ha reportado un 7% de reintervenciones por disrupción o complicaciones quirúrgicas en los 1-3 años posteriores a la operación. La evaluación de los pacientes operados a los 10-12 años de la operación mostró que el 60% continuó utilizando medicamentos para los síntomas del reflujo. El seguimiento de los pacientes que recibieron tratamiento médico, comparado con el quirúrgico, no mostró diferencias importantes en la prevalencia del esófago de Barrett o en la incidencia del adenocarcinoma.

Áreas de incertidumbre

No existe hasta ahora un criterio óptimo para el diagnóstico de la ERGE y para establecer si los síntomas extraesofágicos, como la laringitis o la tos crónicas, pueden atribuirse al reflujo. Por otra parte, no se conoce bien el perfil riesgo-beneficio del tratamiento prolongado con inhibidores y el grado óptimo de inhibición ácida. Es particularmente controvertido el papel de la endoscopia para la pesquisa del esófago de Barrett y la vigilancia de los pacientes con esófago de Barrett ya diagnosticado.

El riesgo de adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Vaharte es de 0,5-0,75% por año y las tasas de supervivencia para el adenocarcinoma esofágico son mucho mayores entre los pacientes cuyo cáncer fue detectado precozmente (58% de los tumores detectados in situ, comparado con el 10% de los tumores con diseminación regional, a los 5 años). Por lo tanto, aclaran los autores, la pesquisa del esófago de Barrett seguida por la vigilancia de los pacientes afectados por la presencia de displasia y adenocarcinoma permitiría el diagnóstico precoz del carcinoma esofágico o aún la prevención del cáncer, secundario a la ablación de las lesiones displásicas.

Hasta el momento, a pesar de la difusión de la endoscopia para la pesquisa del esófago de Barrett, todavía falta evidencia de que esta estrategia reduzca la tasa de muerte por adenocarcinoma. Para que conseguir que esta estrategia reduzca en forma significativa la mortalidad en la población, los pacientes con esófago de Barrett deben constituir una fracción importante de aquellos pacientes en riesgo de cáncer, los síntomas de reflujo deben ser predictivos de la presencia de esófago de Barrett en la endoscopia y la detección del esófago de Barrett debe mejorar la evolución clínica. Sin embargo, los datos poblacionales antes mencionados indican que la presencia del esófago de Barrett se correlacionó muy poco con los síntomas del reflujo. Por otra parte, en un estudio de control de casos, más del 40% de los pacientes con adenocarcinoma esofágico no tenía antecedentes de síntomas de reflujo. Asimismo, en el estudio de cohorte Kaiser Permanente, 454 de 589 pacientes con adenocarcinoma esofágico o del cardias no presentaban metaplasia de Barrett en las muestras de biopsia, y solo 23 de 64 pacientes que habían sido estudiados mediante endoscopia antes de la detección del cáncer tenían el diagnóstico de esófago de Barrett.

Otros 2 estudios de vigilancia prolongada del esófago de Barrett concluyeron que aun teniendo en cuenta que la incidencia de la detección del adenocarcinoma de esófago fue baja, no mejoró la supervivencia atribuible a la vigilancia. Pero, como tratamiento de la displasia de alto grado o del cáncer intramucoso dentro del esófago de Barrett estos estudios utilizaron la esofagectomía. El manejo actual de estas lesiones tiende a utilizar técnicas menos mórbidas, como la ablación de la mucosa y la resección endoscópica de la mucosa, con resultados potencialmente favorables.

Recomendaciones de las Sociedades Médicas

Existen 3 guías publicadas para el tratamiento de la ERGE en adultos, las cuales coinciden muy bien en los casos en los que la evidencia es abundante, sobre todo en el uso de medicamentos antisecretores para el tratamiento de la esofagitis o la acidez gástrica. Del mismo modo, las guías concuerdan en que la disfagia debe evaluarse mediante la endoscopia. La mayor discrepancia entre estas guías se nota en las recomendaciones para el uso de la endoscopia en los casos de síntomas crónicos de ERGE con la finalidad de detectar el esófago de Barrett y por lo tanto reducir el riesgo de adenocarcinoma de esófago. Una de ellas, la Canadian Gastroenterology Association no aconseja la pesquisa endoscópica, ya que “el procedimiento no ha mostrado reducir la mortalidad por adenocarcinoma esofágico”.

El American Gastroenterological Institute concluyó que no existe evidencia suficiente para recomendar la pesquisa endoscópica del esófago de Barrett o para disminuir el riesgo de adenocarcinoma esofágico. Por el contrario, el American College of Gastroenterology recomienda considerar la endoscopia en pacientes con síntomas que “sugieren una complicación de la enfermedad (disfagia, odinofagia, sangrado, pérdida de peso o anemia), o que tienen riesgo de esófago de Barrett o, cuando el paciente y el médico consideran que la endoscopia precoz es apropiada” (condiciones éstas que podrían comprender a toda la población de pacientes con ERGE).

Conclusiones y recomendaciones

El paciente presentado relata una historia de acidez gástrica frecuente que podría corresponder a una ERGE. La experiencia clínica indica que las modificaciones de la dieta (evitando ciertos precipitantes como el café, el chocolate o los alimentos grasos) y del estilo de vida (reducción de la obesidad, el consumo de cigarrillos o el uso excesivo de alcohol) pueden ser beneficiosas. Sin embargo, las modificaciones del estilo de vida, por sí solas, es imposible que eliminen los síntomas.

Los autores recomiendan el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y considerar la necesidad de un tratamiento de mantenimiento, dada la antigüedad de los síntomas que el paciente presenta. En este caso, dicen, luego de 8 a 12 semanas de una dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones se podría indicar la titulación de la dosis para hallar la más baja que brinde un control satisfactorio de la acidez. Un objetivo razonable es conseguir un 80% de alivio de los síntomas ya que los pacientes continúan provocando su aparición por incumplimiento de las recomendaciones.

La presencia ocasional de los síntomas puede ser tratada con antiácidos. Aunque los inhibidores de la bomba de protones son más efectivos en general que los bloqueantes-H2, estos últimos pueden ser suficientes para algunos pacientes, y para otros, sería suficiente el tratamiento con antiácidos a demanda. Otros individuos requerirán la administración de inhibidores de la bomba de protones 2 veces por día, en cuyo caso, el medicamento debe ingerirse 30 a 60 minutos antes del desayuno y de la cena. No existe evidencia de que el riesgo de adenocarcinoma esofágico se reduzca por alguno de los tratamientos médicos o quirúrgicos actuales. Los pacientes cuya acidez no responde en forma adecuada a las 2 dosis diarias de inhibidores de la bomba de protones deben ser derivados al especialista para su evaluación. Si un paciente tiene síntomas refractarios a este tratamiento, especialmente los atribuibles a la regurgitación, o no pueden tolerar la medicación, debe considerarse la cirugía antirreflujo; los pacientes deben comprender que hay riesgos asociados y que la medicación puede seguir siendo necesaria después de la cirugía.

Sobre la base de las guías existentes, la endoscopia se indica para los pacientes con odinofagia, hemorragia gastrointestinal o disfagia. La ansiedad y la preferencia del paciente por el procedimiento también pueden ser una indicación. Los autores no recomiendan sistemáticamente la endoscopia en pacientes que no presentan odinofagia, hemorragia gastrointestinal o disfagia, dado el bajo riesgo absoluto de cáncer esofágico en pacientes con ERGE y la falta de datos que muestran que la pesquisa endoscópica brinda mejores resultados.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de IntraMed.

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