Dres. Wu HY, Huang JW, Chien KL y colaboradores SIIC BMJ Oct 2013 | ||
| Introducción La diabetes (DBT) es una causa importante de enfermedad renal terminal. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA), que forman parte de la clase de fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA), parecen tener efectos renoprotectores similares. Las principales normativas sugieren el empleo de IECA o BRA como tratamiento de primera línea en pacientes hipertensos con DBT. Además, muchos de estos pacientes requieren otros tratamientos antihipertensivos en combinación con los bloqueantes del SRA para lograr un control adecuado de la presión arterial. El metanálisis de redes bayesianas combina pruebas directas e indirectas para múltiples comparaciones de tratamientos con el fin de estimar la interrelación entre éstos. Ello permite un análisis unificado de datos de estudios clínicos aleatorizados sin alterar la aleatorización de los tratamientos en cada estudio. Los autores realizaron una revisión y metanálisis de redes para evaluar los efectos de diferentes clases de bloqueantes del SRA y otros tratamientos antihipertensivos incluyendo monoterapia y terapia combinada sobre la supervivencia y los resultados a nivel renal en pacientes con DBT. Métodos Los autores consultaron 4 bases de datos electrónicas (Medline, PubMed, Scopus y Cochrane Library) entre 1970 y el 15 de diciembre de 2011 respecto de estudios clínicos sobre tratamientos antihipertensivos en pacientes con DBT. Se incluyeron estudios clínicos aleatorizados de grupos paralelos que compararon los efectos de fármacos antihipertensivos separados o combinados con placebo u otras clases de tratamientos activos en pacientes con DBT, mayores de 18 años, con un seguimiento de al menos 12 meses. Los estudios incluidos debían informar, al menos, uno de los siguientes criterios: incidencia de mortalidad por todas las causas, enfermedad renal terminal (requerimiento de diálisis o trasplante renal) o incremento de 2 veces en los niveles de creatinina. Primero, los autores realizaron un metanálisis tradicional con estudios que compararon directamente diferentes grupos de tratamiento. Segundo, llevaron a cabo un metanálisis de redes bayesianas para comparar diferentes tratamientos antihipertensivos (IECA, BRA, beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos, diuréticos, combinaciones de IECA y bloqueantes cálcicos, IECA y diuréticos, BRA y bloqueantes cálcicos, BRA y diuréticos y IECA y BRA, así como placebo en cada caso). Resultados Los investigadores encontraron 2 150 artículos. De ellos, finalmente 63 cumplieron los criterios de inclusión y fueron incorporados. Dichos estudios comprendieron 36 917 pacientes y examinaron 11 tratamientos antihipertensivos diferentes, incluido el placebo. La muerte por cualquier causa fue informada en 2 400 de 36 810 pacientes de 62 estudios; la enfermedad renal terminal, en 766 de 25 813 pacientes de 19 estudios, y el aumento del doble de los niveles de creatinina, en 1 099 pacientes de 13 estudios con 25 055 pacientes. Efectos de los tratamientos antihipertensivos sobre la mortalidad por todas las causas Un total de 5 176 pacientes (14.1%) fue asignado a IECA; 7 162 (19.5%) a BRA; 71 (0.2%) a beta bloqueantes; 1 729 (4.7%) a bloqueantes cálcicos y 319 (0.9%), a diuréticos. En total, 640 pacientes (1.7%) fueron asignados a tratamiento combinado de IECA y bloqueantes cálcicos; 5 762 (15.7%) a IECA y diuréticos; 46 (0.1%) a BRA y bloqueantes cálcicos; 56 (0.2%) a BRA y diuréticos; 26 (0.1%) a IECA y BRA y 15 823 (43%) a placebo. En comparación con placebo, sólo los beta bloqueantes mostraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas. En comparación con los beta bloqueantes, la combinación de IECA + bloqueantes cálcicos mostró el efecto más significativo sobre la reducción de la mortalidad, seguida de IECA + diuréticos, IECA, placebo, bloqueantes cálcicos y BRA. Excepto para los beta bloqueantes, las diferencias entre los tratamientos, como IECA frente a BRA, no fueron significativas. La combinación IECA + bloqueantes cálcicos presentó la mayor probabilidad (73.9%) de ser la mejor opción terapéutica para reducir la mortalidad, seguida por IECA + diuréticos (46%) y IECA (24.5%), mientras que los BRA mostraron la mayor probabilidad de encontrarse en la sexta posición. Los beta bloqueantes presentaron el 69.4% de probabilidad de encontrarse en última posición. Efectos de los tratamientos antihipertensivos sobre la enfermedad renal terminal Un total de 3 165 pacientes (12.3%) fue asignado a IECA; 4 167 (16.1%) a BRA; 40 (0.2%) a beta bloqueantes; 647 (2.5%) a bloqueantes cálcicos y 5 569 (21.6%) a IECA + diurético. Además, 12 225 pacientes (47.4%) fueron asignados a placebo. Todas las comparaciones entre los tratamientos no mostraron significación estadística respecto del resultado de la enfermedad renal terminal. Para la reducción de la incidencia de enfermedad renal terminal, los IECA mostraron tener la mayor probabilidad de resultar la mejor opción, seguidos del BRA. La combinación IECA + diurético presentó la mayor probabilidad de ser la opción menos elegida. Efectos de los tratamientos antihipertensivos sobre el incremento del doble del nivel de creatinina Un total de 2 819 pacientes (11.3%) fue asignado a IECA; 3 951 (15.8%) a BRA; 16 (0.1%) a beta bloqueantes; 585 (2.3%) a bloqueantes cálcicos y 5 569 (22.2%) a IECA + diurético. Además, 12 115 pacientes (48.4%) fueron asignados a placebo. Los IECA mostraron una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de incremento del doble de los niveles de creatinina en comparación con placebo o beta bloqueantes. Las comparaciones de otras estrategias terapéuticas no fueron estadísticamente significativas. Los IECA mostraron la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento seguido de BRA. Los beta bloqueantes tuvieron la mayor probabilidad de encontrarse en última posición. Comparaciones entre metanálisis tradicional y metanálisis de redes bayesianas Los intervalos de confianza del metanálisis tradicional y del metanálisis de redes bayesianas, en general, presentaron superposición. Discusión En el presente metanálisis sobre la eficacia de diferentes fármacos antihipertensivos sobre la supervivencia y los efectos renales en pacientes con DBT, los autores encontraron que el tratamiento con IECA constituye el único significativamente eficaz en la prevención del incremento del doble de los niveles de creatinina en comparación con placebo. También, observaron una inferioridad significativa de los beta bloqueantes sobre la mortalidad por todas las causas. Si bien los efectos beneficiosos de los IECA, en comparación con los BRA, no alcanzaron a ser estadísticamente significativos, los IECA mostraron mayor probabilidad de encontrarse en las posiciones más altas en todos los resultados. La combinación IECA + bloqueantes cálcicos mostró la mayor probabilidad de ser la mejor opción terapéutica en la reducción de la mortalidad. Estas estimaciones fueron considerables y se modificaron escasamente con los análisis de sensibilidad. Si bien las normativas actuales sugieren efectos protectores equivalentes de IECA y BRA para pacientes hipertensos con DBT, algunas de ellas prefieren IECA como tratamiento de primera línea por razones de costos y sugieren que los BRA deben ser empleados, principalmente, en casos de intolerancia a los IECA o de disponibilidad de BRA genéricos de bajo costo. Debido al bloqueo de los receptores AT1, los BRA incrementan la expresión de los receptores AT2. Algunos estudios recientes sugieren que dicho aumento de los receptores AT2 podría ser menos beneficioso que lo que se había propuesto previamente y hasta podría contribuir a la hipertrofia cardíaca, la fibrosis vascular y la disminución de neovascularización en tejidos miocárdicos hipóxicos. Actualmente, persiste la discusión en los estudios clínicos si los BRA aumentan la morbimortalidad cardiovascular. Varios estudios grandes, controlados con placebo, sobre nefropatía diabética, como el Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial, ROADMAP y Olmesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial, han mostrado una mayor tasa de mortalidad cardiovascular en pacientes distribuidos aleatoriamente para recibir BRA. Debido a la preocupación por la seguridad del fármaco, la Food and Drug Administration actualmente está revisando los datos existentes y varios estudios adicionales se encuentran en marcha. Por el contrario, el mayor estudio comparativo de IECA y BRA, el Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial, mostró efectos cardiorrenoprotectores equivalentes de ambos bloqueantes del SRA en pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo y DBT. No obstante, los participantes de dicho estudio no fueron distribuidos aleatoriamente sobre la base de la presencia de DBT o la gravedad de la nefropatía. En el presente estudio, si bien los IECA presentaron una mayor probabilidad que los BRA de encontrarse en posiciones más altas para los tres criterios de valoración estudiados, las diferencias entre IECA y BRA no fueron estadísticamente significativas. Dado que las pruebas actuales no muestran efecto protector superior de los BRA frente a los IECA, los hallazgos del presente estudio apoyan el empleo de IECA como agentes antihipertensivos de primera línea cuando se consideran los costos. Dado que los bloqueantes cálcicos demostraron reducir la presión arteriolar aferente e interferir con el crecimiento de células mesangiales glomerulares, su combinación con IECA puede conducir a una mayor reducción de la presión intraglomerular y de la albuminuria que cada fármaco por separado. En el presente estudio, esta combinación demostró la mayor probabilidad de ser la mejor opción para reducir la mortalidad por todas las causas en pacientes con DBT. Las normativas actuales no recomiendan el empleo de diuréticos como agentes antihipertensivos de primera línea en pacientes con DBT. Además, la combinación de IECA con diuréticos puede causar depleción de volumen e inadecuada perfusión glomerular en pacientes con función renal alterada, con un incremento de los niveles de creatinina. Conclusiones Los resultados del presente estudio demostraron los efectos renoprotectores y la superioridad de los IECA en pacientes con DBT, así como los efectos deletéreos de los beta bloqueantes. Las pruebas disponibles no muestran un efecto protector superior de los BRA en comparación con los IECA. Si se consideran los costos, los hallazgos apoyan el empleo de IECA como tratamiento antihipertensivo de primera línea en pacientes con DBT. En caso de no lograr un adecuado control de la presión arterial sólo con IECA, la opción recomendada parece ser la combinación de IECA + bloqueantes cálcicos. SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica |
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