lunes, 28 de marzo de 2016

Parkinson, 'escenario específico' que todo el hospital debe conocer - DiarioMedico.com

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EN EL HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

Parkinson, 'escenario específico' que todo el hospital debe conocer

Un protocolo pionero contempla la identificación de EP en el perioperatorio y evita fármacos contraindicados.
Raquel Serrano. Madrid | raquelserrano@diariomedico.com   |  28/03/2016 00:00
 
 

Hospital Gregorio Marañón
Marisa Martín, de Farmacia; Olga Mateo, de Neurocirugía; Isabel Jiménez; de Anestesiología; Francisco Grandas, de Neurología; y Beatriz De la Casa, de Neurología, todos del Gregorio Marañón, de Madrid. (Lenda)
Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) precisan un cuidado y una valoración muy rigurosos de la medicación pautada y controlada por su neurólogo. Pero, cuando estos pacientes requieren un tratamiento quirúrgico, programado o de urgencia, es necesario que todos los profesionales hospitalarios implicados los identifiquen y conozcan las estrategias médicas durante el ingreso y, más especialmente, en el periodo perioperatorio hasta que el paciente recupere la plena normalidad en el ritmo de toma de su medicación habitual. Con esta introducción arranca el protocolo multidisciplinar de manejo perioperatorio del paciente con EP que se está llevando a cabo en el Hospital Gregorio Marañón, de Madrid.
Actuación conjunta 
El centro, pionero en esta novedosa estrategia específica para Parkinson, ha desarrollado un protocolo de actuación consensuada para evitar problemas que aparecían en los pacientes con EP cuando iban a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos. "Si la cirugía está relacionada con su enfermedad, como ocurre en el caso del implante de electrodos de estimulación cerebral profunda, la situación está razonablemente protocolizada, pero cuando las intervenciones son independientes de su patología suelen surgir problemas. Así, el objetivo es identificar a los pacientes con EP que van a someterse a cualquier tipo de cirugía, para garantizar que reciben en el preoperatorio y en el postoperatorio el adecuado tratamiento antiparkinsonianoque, de no tenerse en cuenta, puede desembocar en situaciones graves para el enfermo", indica Francisco Grandas, jefe del Servicio de Neurología y coordinador de la Unidad de Movimientos del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, e impulsor de este reto, que por otra parte, ha sido bien acogido por los profesionales.
En líneas generales, el protocolo contempla las medidas en cirugía programada general no digestiva con anestesia general o local, regional o sedación (cuadro de arriba), así como en programada digestiva alta, baja y extraintestinal y cirugía general urgente. Incluye además un listado de fármacos contraindicados o que pueden agravar su situación motora en EP, y sus alternativas. "Otro subgrupo es el paciente que ya tiene estimuladores implantados, que va a ser sometido a cirugía, y que exige precauciones en cuanto a la instrumentación quirúrgica, por lo que se oferta consejo a los equipos quirúrgicos", indica Olga Mateo Sierra, del Servicio de Neurocirugía.
Adaptación mutua 
Para Isabel Jiménez, del Servicio de Anestesiología, lo esencial es un cambio en los conceptos. Anteriormente, el Parkinson estaba completamente relegado y ahora "existe una adaptación mutua entre la enfermedad y los procesos quirúrgicos a los que va a ser sometido este paciente".
Beatriz de la Casa, del Servicio de Neurología, insiste en que el diseño de este protocolo responde a la necesidad de disminuir la tasa de complicaciones que se producían en este contexto. "Se suspendía, por ejemplo, medicación antiparkinsoniana cuando se requería dieta absoluta, con un agravamiento importante de los síntomas. Incluso como medicaciones preoperatorias se pueden aplicar fármacos de uso común, pero que en Parkinson pueden tener efectos secundarios y cuadros clínicos muy graves, con riesgo vital evidente, aunque también hay situaciones intermedias, como "agravamiento de la función motora que limita la autonomía funcional".
El cambio de escenario se ha producido gracias a la tarea de información en todos los ámbitos hospitalarios y, por supuesto, señalan Jiménez y Mateo, "a la buena respuesta y sensibilidad de los servicios quirúrgicos. Estas medidas han mejorado la asistencia global". Los protocolos, con sus respectivas alternativas, están incluidos en la prescripción electrónica y a disposición de todos los profesionales del hospital.

Pautas de cirugía programada general no digestiva en parkinson

Consulta de anestesia
  • Registrar toda la medicación del paciente y las horas exactas de las tomas.
  • Administrar la medicación antiparkinsoniana hasta hora y media antes de la cirugía.
  • Si porta neuroestimulador, avisar al neurólogo.
  • Individualizar ajustes medicación hipotensora (riesgo de hipotensión ortostática en EP)
Premedicación: Domperidona 10mg/8h, 48 horas previa a la cirugía. Día cirugía: 20mg v.o.
  • Si toma benzodiacepina previa o trazodona, mantener.
  • Si no: bromazepam 1,5 mg una cápsula la noche antes de la cirugía (evitar en pacientes con demencia asociada con trastorno neuropsiquiátrico activo).
  • Si usa apomorfina, se le aportará.
  • Si el neurólogo desconoce la cirugía, interconsulta a Neurología-Trastornos del Movimiento.
  • Como antiemético intraoperatorio: ondansetrón i.v (NO si ha utilizado apomorfina en las últimas 24 horas) más dexametasona (salvo diabéticos).
Unidad despertar / reanimación
  • Reintroducir fármacos antiparkinsonianos lo antes posible, en cuanto el paciente empiece a deglutir. 
  • Si el tiempo desde la dosis previa de medicación supera las 6-8 h valorar, según clínica del paciente, administrar antiparkinsonianos por sonda orogástrica.
  • Instauración del protocolo del Dolor Postoperatorio Parkinson (disponible en prescripción
  • electrónica).

Alertas electrónicas de fármacos no indicados

El protocolo contempla que, una vez que se identifica en el hospital a un paciente como afectado de Parkinson, de forma automática se generan alertas sobre la prescripción de fármacos. El programa de Prescripción Electrónica, según Marisa Martín, del Servicio de Farmacia, ha incluido un apartado de fármacos contraindicados en Parkinson que generan alertas y "que quedan reflejados en el historial del paciente. Si se produce un reingreso, cualquier médico conocerá la situación".

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