Antidepresivos y riesgo de viraje hacia una fase maníaca: el debate sigue abierto

El tratamiento inicial del trastorno bipolar condiciona en buena medida el pronóstico. La farmacogenómica aún tiene que avanzar, pero hay otras vías para la individualización.

María Sánchez-Monge | Maria.Sanchez@diariomedico.com | 07/10/2016 14:07

El trastorno bipolar cuenta con un tratamiento eficaz que hace posible que aproximadamente la mitad de los pacientes estén plenamente integrados en la sociedad y mantengan la enfermedad controlada. El restante 50 por ciento no tiene una situación tan favorable por diversos motivos, entre los que destaca que la patología se sigue diagnosticando tarde y mal.
"A pesar de tener unas formas de expresión tan típicas, espectaculares y patentes, la mayor parte de las veces se llega al diagnóstico, y por tanto al tratamiento, con gran retraso -cercano a los diez años de media-, lo que empeora el pronóstico", según Jerónimo Saiz, jefe de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.

Un adecuado manejo del arsenal terapéutico disponible (fundamentalmente, estabilizadores del ánimo, antipsicóticos atípicos y antidepresivos) es fundamental. La farmacogenómica se introduce tímidamente en la práctica habitual y existen criterios clínicos para individualizar el tratamiento. En opinión de Eduard Vieta, jefe del Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital Clínico de Barcelona, "la medicina personalizada, que en salud mental equivale a la psiquiatría de precisión, tiene su mayor exponente en el trastorno bipolar". En estos pacientes es crucial acertar con el tratamiento desde el principio, evitando sobre todo la prescripción inadecuada de fármacos antidepresivos, algo que no siempre se cumple.

Un adecuado manejo del arsenal terapéutico disponible es fundamental

Activación

Vieta y Saiz han coordinado el simposio El trastorno bipolar, la enfermedad de las emociones, en el siglo XXI, organizado por la Fundación Ramón Areces en Madrid, en colaboración con el Ciber de Salud Mental(Cibersam). Uno de los ponentes más destacados ha sido el psiquiatra Heinz Grunze, profesor de la Universidad de New Castle (Reino Unido). Para este experto, "en caso de que el paciente tenga depresión grave y el tratamiento estándar con estabilizadores del ánimo o antipsicóticos atípicos no funcione, se pueden añadir antidepresivos al tratamiento en curso para controlar los síntomas de depresión".

Grunze reconoce que el debate sigue abierto, pero considera que el riesgo de que los antidepresivos precipiten el viraje de depresión hacia hipomanía o manía es real. "En el trastorno unipolar, con depresión recurrente, el riesgo de que el tratamiento con antidepresivos induzca manía, impulsando el viraje hacia la bipolaridad, es muy bajo. Pero si hay un trastorno bipolar no descubierto [un episodio de depresión sin fases previas de hipomanía o manía junto a otros factores de riesgo, como historia familiar de trastorno bipolar] y se expone a esa persona a antidepresivos sin protección antimaníaca, se podría activar la bipolaridad". El psiquiatra aclara que no todos los antidepresivos plantean el mismo riesgo de viraje y, en general, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina son más seguros que los de primera generación.

Progreso terapéutico

Los psiquiatras que han participado en el simposio han coincidido en señalar que, aunque los tratamientos actuales, basados en la combinación de herramientas farmacológicas y psicológicas, son muy eficaces, existe un amplio margen de mejora. Vieta se ha referido al potencial de la ketamina, que ya se está empleando en régimen de uso compasivo en algunos casos. "Lo más interesante no es la ketamina en sí, sino el campo de investigación que ha abierto este anestésico, con unos 20 derivados actualmente en investigación".

El especialista del Clínico de Barcelona ha comentado que existen "muchos más fármacos que ayudan a prevenir la manía" y se plantea la "necesidad de mejorar la acción antidepresiva".

No obstante, los medicamentos frente a la fase de euforia no siempre son plenamente eficaces porque la adherencia terapéutica durante estos episodios no es buena. "En esa fase, buena parte de los pacientes no tienen conciencia de la enfermedad y se oponen a la medicación. Y si están en un intervalo entre manía y depresión, depende de si han tenido una buena educación y saben que los síntomas volverán", resume Grunze.