Expertos apuntan la nueva forma de entender el cuadro depresivo como un concepto longitudinal y altamente prevalente

ESPAÑA
EL MÉDICO INTERACTIVO
Expertos apuntan la nueva forma de entender el cuadro depresivo como un concepto longitudinal y altamente prevalente

L. Rodríguez

Psiquiatras reunidos en un seminario sobre nuevos conceptos de la depresión analizan la necesidad de nuevos estudios a largo plazo, de pruebas neurobiológicas para el diagnóstico y el pronóstico, y la posible toxicidad de las crisis depresivas para el sistema nervioso central


Madrid (16-6-09).- Según estimaciones de la OMS, la depresión será en 2030 la primera causa de incapacidad, morbilidad y gasto en los países desarrollados, entre ellos España. Los estudios de seguimiento de esta enfermedad han revelado que más de la mitad de los afectados por un episodio depresivo tendrá un segundo, y de éstos entre el 70-80 por ciento, un tercero. Las probabilidades de un nuevo proceso se elevan hasta el 90 por ciento en aquellos que han padecido tres manifestaciones anteriormente. Las altas tasas tanto de recaídas (cuando no se ha resuelto del todo el episodio depresivo y en menos de dos meses vuelven a aparecer los síntomas) como de recurrencias (cuando los síntomas reaparecen después de seis meses y, por tanto, se habla de un nuevo proceso depresivo) han llevado a los expertos a cambiar el enfoque del manejo de esta enfermedad que se considera ya como un trastorno crónico y altamente prevalente.

“En estos momentos se está reconceptualizando el cuadro depresivo hacía un concepto longitudinal de la depresión, y planteando una nueva forma de entender la patología”, según lo explicaba el Dr. Miquel Roca, psiquiatra y coordinador de la Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica del Hospital Juan March de Palma de Mallorca, en el seminario “Depresión: Otros tiempos, otras miradas. Una enfermedad de largo recorrido”, celebrado recientemente en Ibiza, y organizado por Lundbeck.

Totalmente de acuerdo con esta afirmación se manifestaba la Dra. Rosa Catalán, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clinic de Barcelona, para quien otro de los problemas en torno a la depresión, a la luz de este nuevo enfoque, es el de la duración del tratamiento; ya que como señalaba durante el seminario, existe un 60 por ciento de posibilidades de que el paciente responda al primer ensayo antidepresivo, es decir que se controlen en torno al 50 por ciento de los síntomas a las 6-8 semanas. Pero lo que verdaderamente destaca esta experta es que entre el 20-30 por ciento de los procesos se van a cronificar y que en torno a otro 30 por ciento se mantendrán síntomas residuales.

Por ello, y como han apuntado, el `quid´ de la cuestión está en la evolución, ya que en la inmensa mayoría, dos de cada tres, se va a convertir en un cuadro de larga evolución, que va necesitar un tratamiento prolongado en el tiempo, y, en muchos casos, crónico. Las guías clínicas manejadas actualmente, tanto de las Sociedades Española y Americana de Psiquiatría, como de la Británica de Psicofarmacología, establecen este tratamiento a largo plazo, manteniéndose varios meses después de que los síntomas hayan desaparecido. Según los protocolos manejados por médicos de familia y psiquiatras, en un primer episodio el tratamiento se mantendrá en torno a los 9 y 12 meses; entre 3 y 5 años para un segundo; e indefinido en el tercero.

El objetivo, como ha señalado el Dr. Roca, es la remisión de los síntomas en la fase aguda, y evitar recaídas en la de continuación. A medio y largo plazo se buscará la ausencia de recurrencias. Sin embargo, y según los datos manejados por la Dra. Catalán en el encuentro, menos del 10 por ciento de pacientes depresivos recibe un tratamiento adecuado en cuanto a dosis y duración. El gran talón de Aquiles del manejo terapéutico, como se ha incidido, es la adherencia. “Sólo el 50 por ciento de los pacientes mantiene su tratamiento pasados cuatro meses, porcentaje que al año no llega al 30”. En este sentido, el Dr. Roca aportaba un nuevo dato: los tratamientos en la enfermedad mental ocupan el segundo lugar en tasa de abandono sólo por detrás de las dietas de adelgazamiento. En su opinión, y tal y como revelan los datos expuestos, “en Psiquiatría padecemos un gravísimo problema de adherencia”.

Ante este nuevo concepto de depresión como una patología de larga evolución, los expertos han alertado de otros dos problemas: la falta de estudios a largo plazo y la ausencia de pruebas neurobiológicas para el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad. El Dr. Roca destacaba el gran número de investigaciones que consideran la depresión como un cuadro agudo, pero la escasez de aquellos que la contemplan como un proceso de larga duración, lo que “a efectos de diagnóstico, tratamiento, manejo, evolución, pronóstico… tiene una importancia radical”. Para el Dr. Roca, estos estudios de psicofarmacología y psicoterapia, para este nuevo concepto longitudinal de la depresión, “no tienen una validez absoluta”. Por lo que ha abogado por llevar a cabo estas investigaciones a largo plazo “a pesar de ser costosísimas y complejísimas”, recordando que este tipo estudios deben iniciarse con muestras muy elevadas de pacientes, ya que éstos se van perdiendo a lo largo de la investigación.

Otro de los grandes retos en este terreno es la falta de predictores que expliquen la evolución de la enfermedad. En Psiquiatría, señalaba el experto mallorquín, “estamos trabajando sin métodos objetivos de diagnóstico clínico, no hay pruebas biológicas, ni de neuroimágen, ni genéticas…”. Del mismo modo, la Dra. Catalán destacaba que cuando se tengan parámetros neurobiológicos que indiquen qué pacientes van a recaer y con qué parámetros biológicos se asocian las recaídas “podremos hablar de duración del tratamiento”.

A lo largo del seminario se abordaron otras líneas de investigación que apuntan hacía el hecho de que cada episodio pueda ser tóxico para el SNC, “por lo tanto evitarlos no sería un tema trivial”, señalaba el Dr. Miquel Roca. En este sentido, destacó el hecho de que se está planteando la consideración a largo plazo de la recurrencia como un factor de agresión, “quizás irreversible”, al SNC; “incluso se está apuntando la posibilidad de que la depresión sea un factor de riesgo para la aparición de demencias en edades tempranas”. Lo que si parece claro, como se concluyó en el encuentro, es que datos obtenidos a través de neuroimagen correlacionan el tiempo sin tratamiento en el síndrome depresivo con atrofia hipocampal. “Esta atrofia del hipocampo en recurrencia –señalaba el Dr. Roca- es una evidencia bastante sólida para poder decir que las recurrencias depresivas no son triviales para el SNC”.

Depresión y Atención Primaria
Para analizar la situación de la depresión en el primer nivel asistencial, el seminario contó con la presencia del Dr. José Ángel Arbesú, médico de familia y responsable del Grupo de Salud Mental de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), quien, entre otros datos, destacó que la carga económica de esta patología asciende a 5.005 millones de euros anuales en España, según la Encuesta Nacional de Salud de 2006, de los cuales sólo el nueve por ciento corresponde a tratamiento farmacológico.

El Dr. Arbesú reveló asimismo que en torno al 16 por ciento de los pacientes atendidos en este nivel asistencial presentan cuadros depresivos; y que, a pesar de la presión asistencial, atienden al 80 por ciento de ellos. Este médico de familia aprovechó su intervención para recordar que hasta la aprobación de la Estrategia Nacional de Salud Mental, hace dos años, no existía una cartera de servicios específica para la Atención Primaria y que su desarrollo no está siendo homogéneo en todas las Comunidades Autónomas. Además indicó que existe una variabilidad clínica sobre esta enfermedad, señalando que su abordaje es “una asignatura pendiente importantísima de la Sanidad española”. Y denunció la falta de coordinación existente con la Atención Especializada en este capítulo.