Hemorragia gastrointestinal oculta

08 JUN 09 | Investigaciones radiológicas
Hemorragia gastrointestinal oculta
Se describen y analizan los estudios radiológicos disponibles para el diagnóstico de la hemorragia gastrointestinal recurrente.

H R Dalton, G F Maskell.
Investigating occult gastrointestinal haemorrhage. BMJ 2008;337:a422

Presentación del paciente

Una mujer de 78 años consulta por astenia y malestar. Se constata un deterioro moderado de la función renal como resultado de enfermedad renovascular. A los 66 años había sufrido un infarto de miocardio inferior complicado con insuficiencia mitral grave, y fue tratada mediante el reemplazo valvular y baypass coronario. Desde ese momento está en tratamiento anticoagulante con warfarina y no recibe aspirina ni antiinflamatorios no esteroides.

En el examen físico se encuentran signos de anemia y se ausculta el primer ruido cardíaco protésico. La hemoglobina (Hb) era de 111 g/L y la ferritina 63 pmol/L (normal 67-618). La paciente fue tratada por el médico generalista con hierro oral durante 6 semanas con lo que mejoró la astenia y se normalizó la concentración de hemoglobina.

Cuatro meses después, la paciente volvió a presentar anemia ferropénica con una Hb de 62 g/L y ferritina de 11 pmol/L. La endoscopia gastrointestinal superior, la biopsia duodenal y la colonoscopia fueron normales. La paciente recibió una transfusión de sangre y luego hierro oral durante 3 meses. Mejoró la astenia y la Hb se normalizó pero 6 meses más tarde su Hb volvió a descender a 71 g/L (ferritina 11 pmol/L).

¿Cuál es el próximo examen que solicita?

La paciente tuvo una hemorragia recurrente en el tracto gastrointestinal. Las causas comunes de esta condición, como la enfermedad ulcerosa péptica o el cáncer gástrico o colorrectal fueron excluidos mediante el uso convencional de la endoscopia. En este punto se hace el diagnóstico de hemorragia gastrointestinal de origen oscuro (HGIO). Es posible que la paciente haya sangrado en el intestino delgado, por lo que el examen siguiente debe estar destinado a estudiar el intestino delgado.

Estudio del intestino delgado con bario

Los estudios con bario del intestino delgado son útiles para investigar la HGIO solo cuando existe una sospecha clínica elevada de enfermedad de Crohn. Los estudios con bario pueden detectar estrechez e inflamación transmural, como sucede en la enfermedad de Crohn, pero no pueden detectar lesiones de la mucosa del intestino delgado, que suelen ser la causa de la hemorragia en ese nivel. La enteroclisis, en la cual se infunde bario diluido a través de una sonda nasoyeyunal, es considerada superior al estudio estándar con bario del intestino delgado para la mayoría de las aplicaciones. Este estudio detecta la causa de la HGIO en el 11% de los pacientes.

Estudios con radionúclidos

Los estudios con radionúclidos son útiles para la investigación de los pacientes con HGIO manifiesta. Estos estudios, en los cuales los glóbulos rojos están marcados, pueden revelar el origen de la sangre, siempre que la velocidad del sangrado sea superior a los 0,3 ml/min. Sin embargo, esta técnica es mucho menos útil fuera del momento de la hemorragia activa. Cuando la hemorragia se origina en una mucosa gástrica ectópica en el interior de un divertículo de Meckel, el escaneo con pertecnetato tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95% en los niños, pero su certeza en los adultos llega solo al 46%.

Tomografía computarizada (TC)

Los aparatos de escaneo modernos, con una resolución espacial más acabada han permitido el desarrollo de nuevas técnicas para el estudio del intestino delgado. Tanto la TC por enteroclisis (mediante una sonda nasoyeyunal se distiende el intestino con líquido para permitir la visualización) como la angiografía por TC han sido utilizadas para buscar las causas de la hemorragia gastrointestinal. Para los pacientes que están sangrando en el momento del estudio, es útil la angiografía por catéter, con resultados relativamente buenos, y una tasa de detección del 60%. Sin embargo, los resultados no son buenos en pacientes con HGIO, ya que las tasas no superan el 15%.

Angiografía por catéter

“La angiografía de tres vasos”¾mediante la cateterización del tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior¾es el estudio que siempre se ha utilizado en el contexto de una HGIO aguda. Esta angiografía permite hacer intervenciones terapéuticas en casos seleccionados. Sin embargo, igual que la angiografía por TC, la sensibilidad es baja en pacientes que no presentan una hemorragia manifiesta. La angiografía con provocación, en la cual se administra un agente trombolítico o anticoagulante en el momento de la angiografía por catéter, aumenta la sensibilidad de la técnica en manos experimentadas, pero su práctica no tiene un uso muy difundido. Tanto la angiografía por catéter como la angiografía por TC implican una dosis de radiación algo superior a la de las otras técnicas y entrañan un riesgo bajo de alergia al agente de contraste intravascular.

Enteroscopia

La enteroscopia examina el tracto gastrointestinal superior como así el yeyuno medio. Tiene una tasa de detección de aproximadamente el 30% en pacientes con HGIO, siendo mayor en pacientes con hemorragia activa. El instrumento utilizado es similar al endoscopio gastrointestinal superior estándar, pero es más largo (260 cm). Permite hacer la biopsia de lesiones sospechosas y la diatermia con argón de las lesiones vasculares. La enteroscopia con balón doble es una técnica nueva, todavía en evaluación, que permite visualizar un área más extensa de la mucosa del intestino delgado que lo que permite el endoscopio estándar. También permite intervenciones terapéuticas como la termocoagulación de las lesiones angiodisplásicas, con una tasa de detección del 60%. Las complicaciones más importantes de la enteroscopia son infrecuentes e incluyen la perforación, el sangrado y la pancreatitis. Alrededor del 20% de las personas sufre dolor abdominal intenso luego del procedimiento.

Endoscopia con videocápsula

La endoscopia con videocápsula (o cápsula endoscópica) es fundamental para el estudio del intestino delgado, cuando no se sospechan lesiones obstructivas o las mismas ya han sido excluidas. El intestino delgado se prepara con un laxante osmótico ingerido la noche previa al examen, el cual se hace con el paciente en ayunas desde la media noche. A la mañana siguiente se deglute la cápsula con una pequeña cantidad de agua y 10 mg de metoclopramida (para aumentar el tránsito gastrointestinal superior) y simeticona, para reducir la formación de burbujas en el intestino delgado.

La cápsula toma 50.000 imágenes durante 7 horas a razón de 2 imágenes por segundo. Estas imágenes son transmitidas a un dispositivo de grabación que el paciente porta en su cinturón. El paciente no necesita permanecer en el hospital durante ese día pero debe volver al final de la tarde, cuando se le retira el dispositivo y se descargan las imágenes. El registro es analizado por el endoscopista, lo cual le insume unos 60 a 90 minutos. La cápsula es excretada por las heces.

La única complicación de la cápsula endoscópica es la impactación, usualmente ocasionada por una estrechez del intestino delgado no documentada con anterioridad. Esto ocurre en no más del 1% de los exámenes. La prueba es bien tolerada por los pacientes y tiene una tasa de detección del 60%, lo que supera el porcentaje de otros estudios por imágenes. El costo de cada cápsula es de ₤450 (€570; U$S 890), excluyendo la compra del hardware y el tiempo necesario para leer cada registro.

Resultados de los exámenes del paciente presentado

La paciente fue sometida a una endoscopia con videocápsula observándose telangiectasias múltiples en todo el intestino delgado, causantes de la hemorragia. El advenimiento de la cápsula endoscópica ha permitido aumentar la tasa diagnóstica de estas lesiones como causa de anemia ferropénica, en particular en los ancianos y pacientes con valvulopatías cardíacas. En esta paciente, la pérdida crónica de sangre provocó la recurrencia de la anemia. El tratamiento con warfarina pudo haber exacerbado el problema, pero no se aconsejó suspender el fármaco debido a que la paciente es portadora de una prótesis valvular mitral. Las principales opciones terapéuticas disponibles para esta paciente son:

• El tratamiento de los síntomas con hierro oral y transfusiones de sangre si fuera necesario.

• Enteroscopia terapéutica con coagulación con tallo de argón de la telangiectasia en el intestino delgado proximal.

• Tratamiento de reemplazo hormonal.

La paciente no tolera el hierro oral por sus efectos colaterales gastrointestinales. La coagulación con plasma de argón de la telangiectasia ocluyó el sitio sangrante con resultados favorables. Sin embargo, este tratamiento suele aplicarse durante la enteroscopia convencional, la cual solo alcanza el yeyuno medio. Las lesiones vasculares en esta paciente se hallaban en todo el intestino delgado y muchas de las lesiones quedaron fuera del alcance del enteroscopio. Los autores decidieron realizar un curso de terapia de reemplazo hormonal con estrógenos, con la intención de reducir la pérdida de sangre y los requerimientos transfusionales que tienen los pacientes con esta patología. El tratamiento fue exitoso y la anemia de la paciente no volvió a aparecer.

Puntos importantes

⇒La anemia ferropénica recurrente como resultado de HGIO es común en los ancianos.


⇒La mayoría de las causas de HGIO está al alcance de la endoscopia convencional (esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia)


⇒La radiología del intestino delgado con contraste baritado no suele ser útil en pacientes con síntomas no gastrointestinales


⇒La cápsula endoscópica es la primera línea de investigación en pacientes con esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia normales.


⇒La cápsula endoscópica establece un diagnóstico certero en la mayoría de los casos, permitiendo hacer un tratamiento personalizado y evitando investigaciones endoscópicas o radiológicas innecesarias.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Medecina Interna.

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